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공공 데이터

[공공데이터] 한국의료분쟁조정중재원 의료분쟁 감정분석 현황

Kaien$ 2024. 9. 15. 08:05
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[공공데이터] 

한국의료분쟁조정중재원_의료분쟁 감정분석 현황

의료사고 발생과 관련한 감정 분석 현황(진료과목, 제목, 키워드, 사건개요, 치료과정, 분쟁쟁점, 감정결과, 조정결과, 의료사고 예방팁 등)제공,
본 파일데이터 사용을 통해 의료사고에 대한 정량평가, 의료사고 예방 및 대처 방안등을 마련할 수 있기에 의료 서비스의 전반적인 품질향상 또한 기대가능

 

 

■ 관련 데이터

구분 진료과목 제목 키워드 사건개요 치료과정 분쟁쟁점(환자측) 분쟁쟁점(병원측) 감정결과 조정결과 의료사고예방팁
의계 산부인과 응급제왕절개술 후 산모 사망 응급제왕절개술, 산모 사망, 불가향력 의료사고보상   산모가 제왕절개술 후 양수색전증으로 수술 1일 후 사망하였다.    산모(만35세/초산모)는 A산부인과의원에서 임신진단을 받고 산전진찰을 받았다. A산부인과의원에서의 산전 기형아검사(Quad검사)상 다운증후군의 고위험군 소견을 보여 양수검사를 권고 받고 B산부인과의원으로 의뢰되었다. 임신 16주 3일에 B산부인과의원에서 양수검사를 받았으며 검사결과 비정상소견은 보이지 않았다. 임신 38주 2일에 둔위에 의한 제왕절개술을 위해 B산부인과의원에 입원하여 제왕절개술로 2.98kg의 여아를 분만하였다. 제왕절개술 다음날 산모가 갑자기 호흡곤란을 호소하며 쓰러졌다. B산부인과의원 의료진은 양압환기(엠브배깅) 등 심폐소생술을 시행하고 산모를 C병원으로 전원조치 하였다. C병원 도착 당시 산모는 호흡, 맥박, 산소포화도가 체크되지 않아 기관내삽관 등 심폐소생술을 시행 받았으며 자발순환회복이 되었다. 연고지 관계로 산모는 D병원으로 전원조치 되었다. D병원 도착 당시 산모는 호흡, 맥박, 혈압이 체크되지 않아 심폐소생술을 시행 받았으나 사망하였다. 부검감정 상 사인은 양수색전증의 가능성이 고려되었다.  산모: 제왕절개술 후 산모의 호흡곤란 호소에 대해 아무런 조치를 취하지 아니하여 살릴 수 있는 골든 타임을 놓쳤다.  B산부인과의원: 산모가 경미한 어지러움을 호소할 때부터 B산부인과의원 의료진은 적극적인 처치를 하였으며 양수색전증에 의한 산모의 사망은 불가항력적인 결과이다.  가. 과실유무 1) 응급처치의 적절성  산모가 화장실에 다녀오다가 쓰러진 후 B산부인과의원은 즉시 혈압과 맥박을 측정하고 수액을 투여하며 트렌델렌버그(Trendelenburg) 체위를 취하였다. 또한, 산모의 호흡곤란 호소에 대해서는 즉시 산소를 투여하였다. 이어 B산부인과의원은 이상 증상의 발생에 대비하여 추가적인 조치를 계획하며 20여 분간 집중관찰을 하였다. 산소를 투입한 후에도 산소 포화도가 80~85%로 회복되지 않자 상급병원으로의 이송결정을 내렸다. 이러한 B산부인과의원 일련의 응급조치는 적절하였다고 판단된다.  2) 전원조치의 적절성  산모가 호흡곤란을 호소한 지 14분 만에 이송을 결정한 점에 비추어, 상급병원으로의 전원결정에 지연한 점은 없었다고 사료된다. 또한, 구급차를 통한 전원 과정에서도 양압환기(엠브배깅) 및 심폐소생술을 시행하며 C병원으로 이송하였는바, B산부인과의원의 전원시 조치 역시 적절하였다고 판단된다. 나. 인과관계  당시 산모의 호흡곤란 등 이상증상이 원인은 정확히 알 수 없으나, 제왕절개술을 시행하고 26시간이 경과한 후 갑자기 쓰러지고 이어 호흡곤란이 발생되고, 이송된 C병원에서의 혈색소치가 낮게(7.2g/dl) 나타나 이는 산후 출혈 없이 발생하는 양수색전증에 부합하는 임상소견으로 볼 수 있고, 부검감정 상 사인으로 양수색전증의 가능성이 고려되었는바, 이건 산모는 양수색전증에 의해 사망한 것으로 추정된다.  이건 산모는 제왕절개술 이후 지연된 양수색전증 증상이 발생하였고 이로 인하여 사망하였다고 볼 여지가 크므로, 분만과정에서 발생한 산모의 사망으로 볼 수 있는 바, 불가항력 의료사고보상심의위원회에 보상을 청구할 수 있는 사건으로 사료된다.   
의계 신경외과 경막외 신경성형술 후 마미증후군 발생 경막외 신경성형술, 마미증후군   요추5-천추1번에 레이저를 이용한 경막외 신경성형술 후 마미증후군이 발생했다.    환자(63세/여자)는 요통 및 좌측 하지 방사통으로 A병원에 내원하여 보존요법을 받았으나 증상이 지속되어 2013년 3월 1일 요추5-천추1번에 레이저를 이용한 경막외 신경성형술(epidural neuroplasty)을 시행 받았다. 그러나 수술 직후 허리 통증, 좌측 하지 방사통, 항문 주변 감각저하 및 배변·배뇨 장애가 발생하였고, 증상의 호전이 없어 퇴원 후 외래 통원치료를 받았다. 같은 해 5월 20일 시행한 요천추부 MRI상 마미총이 위치한 부위에 있는 신경근과 지주막에 신경근 유착, 반흔 조직의 형성 및 지주막염 소견이 보이고, 같은 해 6월 30일과 8월 17일, 2014년 4월 30일 시행한 근전도검사상 좌측 천추1-천추4번 부위와 우측천 추2-천추 4번 부위의 신경근병증(radiculopathies) 및 마미증후군(clinically caudaequina syndrome) 소견이 있었다. ※ 후유장애진단서상 맥브라이드방식 노동능력 상실률은 36.4%이 예상됨 (2014년 6월, 주부로 직업계수 5등급 적용).1) 변실금: 직장-A-1항과 2항 사이에 해당되어 20.5% 2) 뇨실금: 방광-A-4항 보호장치(기저귀)를 필요로 하는 요실금에 해당되나 이의 50%를 적용하여 20% 3) 진단서 작성일로부터 7년간 한시적으로 적용 신청인: A병원에서 경막외 신경성형술을 받은 후에 좌하지 방사통 및 요통이 지속되고, 항문주위의 감각저하, 배변·배뇨 장애가 발생하여 기저귀 착용이 필요한 상태이며, 이로 인해 대인기피증 및 우울증이 발생했다. A병원: 요추부 경막외 신경성형술 과정 중 문제가 발생하거나 환자로부터 특별한 호소가 없었으나 수술 후 감각저하, 배변·배뇨장애가 발생했다. 이는 환자의 기저질환이 원인이거나 수술과 관련되었더라도 의료진이 예측할 수 없는 불가항력적인 일이었다. 가. 수술상의 과실유무  수술 전 요추부 MRI상 제5요추-제1천추간의 좌측으로 추간판의 탈출과 황색인대의 비후에 따른 함요부(lateral recess)의 협착 소견을 보이고, 환자의 증상이 요통과 좌측 하지 통증을 보이고 있어 A병원에서 2013년 3월 1일 환자에게 시행한 경막외 신경성형술의 치료방법의 선택은 적절했다. 그러나 환자는 수술을 받은 직후부터 항문과 엉치 주변의 감각 저하와 배변 및 배뇨 장애를 호소했고, 같은 해 5월 20일 시행한 요천추부 MRI상 마미총이 위치한 부위에 신경근 유착, 반흔 조직의 형성 및 지주막염 소견을 보이고 있어 수술과정 중에 신경근과 지주막이 레이저의 열에 의한 손상을 받은 결과로 보이므로 신경성형술의 수술 과정이 적절하지 못했다고 사료된다. 나. 인과관계 마미신경총은 제1요추 신경근부터 제5요추 신경근까지와 제1천추 신경근부터 제5천추 신경근까지의 신경근들을 포함하고 있다. 이중 요추신경 5개와 제1천추 신경근은 하지의 운동과 감각기능을 담당하고, 천추신경 4개는 방광과 항문의 괄약근 운동과 감각기능을 담당하고 있다.  마미증후군이란 마미신경총의 요추 신경근들이 손상되면 하지의 운동마비, 감각마비가 발생하고 천추 신경근들이 손상되면 배뇨, 배변 장애 증상이 발생하는 것을 말하며, 만일 요추신경근과 천추 신경근이 다 함께 손상되면 하지 마비와 함께 배뇨·배변 장애가 동반되어 나타난다.  환자는 2013년 3월 1일 레이저를 이용한 경막외 신경성형술을 받은 직후부터 항문과 엉치 주변의 감각 저하와 배변·배뇨 장애를 호소했고, 같은 해 5월 20일 시행한 요천추부 MRI상 마미총이 위치한 부위에 신경근 유착, 반흔 조직의 형성 및 지주막염 소견을 보이고 있는 점, 수술 후 3차례 시행한 근전도검사상 좌측 제1-4 천추/우측 제2-4 천추 부위의 신경근병증 및 마미증후군 소견을 보이는 점 등을 종합하여 볼 때, 신경성형술 중 레이저의 열에 의해서 마미총이 위치한 부위의 신경근과 지주막이 손상을 받은 결과 환자에게 마미 증후군이 발생한 것으로 판단된다. A병원은 환자에 3,600만원을 지급한다. 환자는 A병원에 대한 이 사건 나머지 청구를 모두 포기하고 향후 이 사건과 관련하여 일체의 민ㆍ형사상 이의를 제기하지 않는다. ※ 손해배상금액 계산: 약 3,600만원(A병원의 책임제한 60% 적용) · 기왕치료비: 약 500만원(A병원, 신청 외 병원치료비 포함) · 향후치료비: 재활치료, 약물치료 등 약 1,100만원 · 개호비: 입원기간동안 약 300만원 · 입원 기간 발생한 손해(직업 농업) 약 200만원 · 장애율에 따라 발생한 손해(맥브라이드 기준 36.4% 적용) 약 800만원 · 위자료 약 700만원 꼬리뼈의 안쪽에 있는 천추 신경들은 수분인 뇌척수액이 없는 건조한 지역에 위치하고, 실처럼 매우 섬세하고 가늘어서 레이저 열에 약간만 접촉해도 쉽게 손상될 수 있다. 따라서, 동 사례처럼 끝에 레이저 빔이 나오는 카테터를 꼬리뼈를 통하여 요천추상 이행 부위로 밀어올린 다음, 목표 신경인 제5요추 신경근과 제1천추 신경근에 유착된 조직을 태우면서 박리하는 경막외강 신경성형술을 수행하게 되는 경우 인접해 있는 방광 및 항문 괄약근의 운동과 감각을 지배하는 제2천추 신경근 이하 제5천추 신경근까지가 손상받기 쉽다. 이를 예방하기 위해서는 목표지점인 요천추강 이행 부위에 위치한 제5요추 신경근과 제1천추 신경근을 향하여 카테터를 진입한 후 조영제를 주입하는 경막외강 조영술을 실시간으로 시행하면서 목표 지점 주위에서 신경근과 유착된 조직에 빛을 쪼여서 열을 가하면 제2천추 신경근 이하 마미신경근들의 손상을 예방할 수 있다.
의계 소화기내과 경피적 담낭배액술 중 배액관의 대장 관통 경피적 담낭배액술, 대장 천공   간경변증 환자에게 발생한 급성 담낭염 치료로 경피적 담낭배액술을 시행하는 과정에서 대장을 관통시켜 환자가 다장기부전으로 사망하였다.   환자(만59세/남자)는 간경변증으로 정기적인 진료를 받던 중 오심과 구토, 황달이 심해져서 A병원에 입원했다. A병원에서는 복부 CT 검사 등에서 급성 담낭염이 확인되자 경피적 담낭배액술을 시행하였다. 시술 후 환자는 복부팽만과 복통, 혈변(hematochezia), 혈색소 저하, 간성혼수 상태가 계속되었다. A병원에서는 진통제 투여, 수혈, 간성혼수에 대한 처치로 듀팔락 관장을 하였으나 환자의 상태가 호전되지 않자 간부전의 악화로 간이식이 필요하다고 판단해 환자를 B병원으로 전원시켰다.  B병원에서는 혈변의 원인을 찾기 위해 대장내시경 검사를 하였고, A병원에서 시술된 담낭배액관이 대장(상행결장)을 관통하고 있으면서 관통 부위에서 출혈이 되고 있는 것을 확인하였다. B병원 의료진은 환자의 대장을 관통한 배액관 제거가 필요하나 간부전으로 인한 수술 위험성이 높은 상태로 판단해 간이식 수술을 하면서 동시에 배액관을 제거하기로 결정하였다. 환자는 간 공여자를 기다리며 보존적 치료를 받던 중 출혈성 쇼크와 패혈성 쇼크로 상태가 악화되었다. 심폐소생술 후 중환자실에서 집중치료를 받았으나 사망하였으며, 사망진단서 상의 사인은 패혈증, 출혈성 쇼크에 의한 다장기 부전이었다. 환자: 시술 과정에서 A병원 의료진의 부주의로 대장을 관통시켰고, 시술 후 증상에 대한 진료를 소홀히 하여 대장 관통을 조기에 진단하지 못했으며, 환자의 전신상태가 급격히 악화되어 간이식 수술은 받아보지도 못하고 조기에 사망하였다. A병원: 시술 과정은 적절히 이루어졌고, 환자의 복통 호소에 대해 담낭조영술 검사를 하였으나 이상 소견이 없어 경과를 관찰하다가 간이식을 위해 다른 병원으로 전원시킨 것이며, 환자는 배액관의 대장 관통 때문에 사망하였다기 보다는 기존 질환으로 인한 간부전으로 사망하였다. 가. 과실유무 1) 담낭배액술의 적절성  담낭배액술을 결정하기 전 일반적으로는 임상소견과 복부 CT 검사, 초음파 검사 소견을 근거로 급성 담낭염을 진단한 뒤 담낭배액술을 결정하게 되며, A병원에서는 이러한 진단을 위한 검사를 모두 시행하였다. 환자는 급성 담낭염 치료가 필요한 상태였으므로, 기저질환을 고려할 때 치료방법으로 경피적 담낭배액술을 선택한 것은 적절하였다고 판단된다.  감정과정에서 제출한 영상자료를 재검토하였을 때, 시술 전 시행된 복부 CT 검사에서 담낭과 대장이 붙어 있었으며, 경피적 담낭배액술이 시행되는 경로에 대장이 위치하고 있었다. 초음파 검사에서는 다량의 복수가 관찰되고 담낭이 늘어나 있으며, 담낭 앞에 구조물이 보였는데 이를 복부 CT 검사와 같이 검토해보면 대장으로 추정되었다.  그러나 A병원의 영상 판독소견에는 대장이 간과 담낭 사이에 끼어있는 구조적 위치변화에 대한 언급을 정확히 하지 않았다. 이로 인해 고도의 주의가 필요한 시술 과정에서 배액관으로 대장을 관통시키게 된 것으로 판단된다. 2) 담낭배액술 이후 경과 관찰의 적절성  시술 후 환자의 복부팽만과 복통은 복수천자와 진통제 투여에도 호전되지 않았으며, 혈변과 혈색소 저하, 염증상태가 심해지는 소견을 보였다. 특히, 혈변(hematochezia)의 원인은 하부 위장관 출혈의 가능성이 높으므로 그 원인을 찾기 위한 추적검사(대장내시경 검사 등)가 필요하였으나 이에 대한 적극적인 원인규명을 제대로 하지 못했다.나. 인과관계  중증의 간경변증 환자에게 발생된 급성 담낭염 치료를 위한 경피적 담낭배액술의 배액관 삽입 과정에서 배액관이 대장을 관통시켰다. 환자는 대장 관통으로 대장 출혈과 복막염이 발생되었고, 패혈증이 속발되면서 다기관이 손상되어 사망하게 된 것으로 판단된다. 시술 후 혈변의 원인을 즉시 규명하였다면 보다 나은 치료결과를 얻을 수 있었을 것이다.  다만, 환자의 기저질환을 고려할 때 간 이식을 받지 않는 한 기대여명이 높지는 않으며, 이 사고가 없었더라도 간이식 성공 가능성 및 성공률을 높게 평가하기는 쉽지 않다는 점, 대장이 관통되었어도 4 ~ 8주 후에는 길(track)이 생겨 배액관을 제거하여도 문제가 없는 경우가 보통이지만 환자는 기저질환으로 인해 지혈 및 관통 부위의 조직재생에 문제가 있었으며 중증 간경변증 환자에게 발생한 담낭염 치료로 담낭배액술을 시행하지 않았더라도 이 또한 패혈증으로 사망하게 되었을 수도 있다는 점은 고려되어야 한다. A병원은 환자측에게 1200만원을 지급한다. 환자측은 A병원에 대한 나머지 청구를 포기하고 향후 일체의 이의를 제기하지 않는다. 1. 시술 전 확인 사항 : CT나 초음파 등 환자의 영상검사 소견을 정확히 판독 하여 적절한 천자 경로를 확인한다. 경로에 장관이 위치하거나 간내의 큰 낭종 또는 주요혈관 등이 위치 할 경우에는 이를 피할 수 있는 경로를 찾아야 한다.  2. 시술 당시의 유의할 사항 : 담낭의 천자 경로는 간을 경유하는 경우와 복막강에서 담낭을 바로 천자하는 방법이 있다. 간을 경유하는 경로가 여러 가지로 안전하고 쉽기 때문에 가능하면 이 경로를 이용하도록 해야 한다. 이유는 초음파 유도 등으로 천자가 쉽고 담낭이 있는 담낭와(GB fossa) 부위는 복막강과 분리되어 있어서 담즙유출의 가능성이 적어지기 때문이다. 복막 경로를 이용할 경우 횡행결장이 담낭을 싸고 있는 경우가 많기 때문에 사전에 영상검사를 꼭 확인하거나 초음파로 실시간 유도하는 것이 좋으며 시술이 끝난 후 복부영상사진을 통한 확인이 필요하다.
의계 정형외과 골성 망치 수지 수술 후 관절의 강직 및 변형 발생 골성 망치 수지, 수술 후 관절 강직, 수술 후 관절 변형 우측 제5수지의 골성 망치 수지에 대한 수술 후 관절의 강직 및 변형이 발생하여 재수술 권유 받았다.    환자(만37세/남자)는 탁구대에 부딪히는 사고로 우측 제5수지 수상 후 발생한 우측 제5수지 통증으로 A병원 정형외과에 입원하여 우측 수부 단순 방사선 및 CT검사 상 우측 제5수지 골성 망치 수지(bony mallet finger) 진단 하에 도수정복술 및 K-강선을 이용한 내고정술(이하 1차 수술) 시행 받고 다음날 퇴원하였다. 수술 후 40일째 금속핀 제거하고, 손가락 부목 고정 유지하며 외래로 경과간찰 중 신전지연(extension lag: 15도/45도) 및 손가락 초음파 검사 상 총지신근 이완(elongated extensor digitorum communis) 소견으로 재수술 계획되었다. 1차 수술 후 5개월째 A병원에 재입원하여 골편 절제술, 총지신근의 변연절제술 및 봉합술, K-강선을 이용한 내고정술(이하 2차 수술)을 시행받았으며, 2차 수술 후 2개월째 금속핀을 제거하였다. 이후 환자는 우측 제5수지 통증 및 손가락 관절 운동 제한 증상으로 상급병원 등 여러 병원 진료 결과, 방사선 소견상 우측 제5수지 원위지 관절(손가락 끝마디)의 굴곡 변형(거위목 변형, 원위지 관절 아탈구) 및 관절염 진단 하 향후 교정을 위한 수술적 치료(관절 유합술)를 권유받았다.   환자: 탁구대에 부딪히는 사고로 우측 새끼손가락의 뼈와 인대가 손상되어 A병원에서 2차례 수술을 받았으나, A병원에서의 수술 상 과실로 인해 수술 후 통증 지속 및 관절 변형으로 손가락이 구부러지지 않고, 관절염으로 재수술이 필요하게 되었다.  A병원: 우측 제5수지 수상 후 발생한 원위지골 골절에 대한 도수정복술 및 금속핀을 이용한 내고정술을 시행하였고, 방사선 추적검사 상 원위지골의 골절편 부위는 거의 유합된 소견으로 수술은 성공적으로 시행되었으나, 경과관찰 중 제5수지 신전건 이완으로 손가락 신전 기능 저하 및 부정 유합 소견이 확인되어 재수술을 시행한 것으로 이는 수술 상 과실이 아니라 우측 제5수지의 수상으로 인한 골절의 수술 경과가 좋지 않아 2차 수술까지 받게 된 것이며, 관절 변형 등에 대한 향후 교정 수술은 필요치 않다고 판단된다.  가. 과실유무 1) 1차 수술의 적절성 수상 후 내원 당시 촬영한 우측 수부 단순방사선 및 CT검사 상 우측 제5수지 원위지골 기저부 배측 순(dosal lip)의 골절이 관찰되며, 이학적 검사 및 방사선 영상 소견 등을 참조할 때 골성 망치 수지에 부합되는 소견으로 수술적 치료가 필요한 상태였다. A병원에서는 우측 제5수지 골성 망치 수지에 대하여 도수정복술 및 K-강선을 이용한 내고정술을 시행한 바, 이는 통상적으로 시행하는 일차적 수술방법으로 A병원의 1차 수술방법 선택 및 술기는 적절하였다고 판단된다.  2) 2차 수술의 적절성  1차 수술 후 추적 방사선 사진 상 골절의 정복은 잘 유지되고 있었던 것으로 보이며, 금속핀 제거 후 수상 당한 제5수지의 신전 지연(extension lag)이 발생하여 재수술을 시행한 것으로 판단된다. 2차 수술은 골편 제거 후 건을 복원하고 골편 자체를 원위골에 부착하는 수술을 시행하였으며, 이는 1차 수술보다 더 적극적인 수술적 치료 방법으로 A병원에서의 2차 수술방법은 적절하였다고 판단되며, 수술 후 방사선 사진 상 수술이 적절하게 이루어진 것으로 확인된다.  3) 설명의 적절성  이 건 환자와 같이 손가락 수상 후 골성 망치 수지 변형이 온 경우에는 수술 후 합병증의 빈도가 높고, 수술 후 손가락의 기능 및 변형 등의 결과가 수상전과 동일한 정도로 회복되기 어렵다고 알려져 있는 바, 수술 전에 반드시 일반적인 수술 후 합병증(감염, 출혈 등)과 더불어 관절의 운동제한 및 변형 등의 발생 가능한 합병증에 대하여 강조할 필요가 있었던 것으로 판단된다.   제출된 A병원의 수술동의서 상 관절의 운동제한 등 손상에 특이적인 합병증에 대하여 설명한 내용이 확인되지 않는 바, 관절의 강직 및 변형 등 수술 후 발생할 수 있는 합병증에 대한 구체적인 설명이 미흡했던 것으로 판단된다. 나. 인과관계  우측 제5수지 수상 후 도수정복술 및 내고정술 후 신전 지연 증상 및 부정 유합 소견으로 재수술을 받게 된 원인은 수상부위의 고정 실패, 또는 개인의 생물학적 특성에 의한 골유합 달성의 실패가 원인이었을 것으로 추정되며, 우측 제5수지 관절의 굴곡 변형, 관절의 운동제한 등 환자의 현 상태는 만일 수상 후 수술을 받지 않았을지라도 지금과 같은 결과가 나타났을 가능성이 높은 바, 수술 상 과실보다는 수상으로 인한 골절 및 망치 수지 변형에 따른 불가피한 합병증으로 판단된다.  A병원은 환자측에게 100만원을 지급한다. 환자측은 A병원에 대한 나머지 청구를 포기하고 향후 일체의 이의를 제기하지 않는다.  1. 골성 망치 수지에 대한 수술 전 수술 결과가 수상 전과 동일한 상태로 회복되기 어렵다는 점을 충분히 설명한다. 
의계 호흡기내과 기관지결핵 진단지연으로 기관지협착 등 합병증 발생 기관지결핵, 진단지연, 기관지 협착, 기관지 확장술 만성기침 환자의 기관지결핵을 진단하지 못하고 장기간 천식 치료가 이루어져 약 5개월 후 타병원에서 기관지 결핵을 확진 받았고, 합병증으로 기관지 협착이 발생하여 향후 기관지 확장술이 필요한 상태가 되었다.   환자(만17세/여자)는 3개월간 지속된 기침증상으로 2014. 5. 30. A병원에 내원하였고 폐기능검사상 제한성 환기장애 소견, 흉부방사선 및 부비동 촬영상 특이소견 없어 천식으로 진단받아 기관지 확장제, 스테로이드 분무기, 알레르기용약, 진해거담제, 항생제 및 경구 부신호르몬제 등을 처방받았다. 이후 알레르기 검사상 양성 소견으로 분무식 천식치료제를 추가로 투여 받았으나 이후에도 몇 달간 기침 지속되었고, 8월 내원 시에는 폐 청진상 천명음 소견이 있어 천식약 증량 처방, 9월 외래 내원 시에는 분무식 천식치료제를 변경 처방 받았다. 2014. 9. 25. 약 1주 전부터 악화되는 기침 및 가래 증상으로 B병원 내원하였고, 흉부 방사선 및 흉부 CT상 기관지결핵 소견 그리고 객담도말검사상 항산균 양성 소견으로 격리 입원치료 받았으며, 9. 26.부터 항결핵제 및 기관지 협착에 대해 경구 부신호르몬제 복용 시작하였다. 기관지내시경상 좌측 주된 기관지에 심한 협착이 있어 추후 기관지내시경 시행 및 스텐트시술이 필요하다는 소견이다. 환자: 3개월 전부터 지속되었던 기침 증상으로 내원 치료받았으며 폐결핵을 앓고 있는데도 단지 천식이라고 진단하고 관련 검사를 제대로 하지 않았다. 총 7회에 걸쳐 내원 치료받았으나 병세가 호전되지 않았고 5개월 동안의 오진으로 폐결핵이 심각하게 진행되어 현재 한쪽 폐와 기관지 기능이 현저히 약화되어 치료 중이며, 폐결핵 완치 후에는 기관지 확장수술이 필요한 상태이다. A병원: 진료당시 만성 기침의 원인 파악을 위해 폐기능검사, 흉부방사선 검사(chest series), 부비동 촬영(PNS waters), 혈액검사 및 알레르기 검사 등이 이루어졌고 검사 결과에 따라 치료 및 약제 투여를 하였다. 당시 결핵이라고 판단할 만한 발열, 식은 땀, 체중 저하 및 객혈 등의 증상이나 진찰 소견이 전혀 없었다. 환자의 폐결핵은 수험생이라는 조건에 따른 피로도와 스트레스로 인한 면역력 저하 등의 원인으로 이후 발병했을 가능성이 높다. 가. 과실유무 1) 만성 기침의 원인 감별을 위한 진단 과정 및 진단의 적절성  3개월간의 기침을 주소로 내원하였고 이에 대한 진단을 위해 흉부방사선 및 부비동촬영, 폐기능 및 알레르기 검사를 시행한 것은 일차 진단과정으로 적절하였다. 그러나 폐기능검사 결과가 FEV1/FVC 88.5%로서 천식 소견에 부합되지 않았고 또한 흉부방사선 촬영상 다른 특이 소견이 없어 천식의 가능성을 고려하였다고 하여도 천식은 약물치료에 잘 반응하는 질환이므로 1~2개월 치료로 현저한 호전이 없으면 다른 질환의 가능성을 고려하여 객담 검사 등 좀 더 정밀검사가 필요하였으나 시행되지 않아 진단 과정은 적절하지 않았다고 판단된다. 2) 경과관찰의 적절성  천식 의심하에 시행된 치료과정을 살펴보면 그에 부합하는 약제의 투여가 이루어졌으나 이후 지속적인 외래 내원에 따른 경과관찰에도 불구하고 증상의 호전이 없었고, 치료에 따른 반응(호전 여부)을 객관적으로 판단할 폐기능 검사 등 추적관찰이 시행되지 않아 적절하지 않았다. 나. 인과관계 폐결핵에서 기도가 좁아지는 기관지결핵 합병증은 질병의 과정상 나타날 수 있지만 조기에 치료하면 그 정도가 경미하나 진단지연으로 치료가 늦으면 기도협착이 증가하므로 이건에서 기관지 협착증은 폐결핵의 진단지연으로 진행되었다고 판단된다. A병원은 환자 측에게 900만원을 지급한다. 환자 측은 A병원에 대한 나머지 청구를 포기하고 향후 일체의 민ㆍ형사상 이의를 제기하지 않는다. 1. 기침을 주소로 내원한 환자에서 처음부터 폐결핵을 의심할 수는 없으나, 부신피질호르몬을 포함한 천식 치료를 시행하였으나 수개월간 호전이 없었고, 3개월 후부터는 천식에서 흔하지 않은 객담도 배출되어 다른 질환의 가능성을 의심하여야 하였다. A병원 의무기록지에 천명음이 있다는 기록이 있으나 B병원 의료진은 초진에서 환자의 천명음이 좌측에서만 청진되는 소견으로 단번에 좌측 기관지 협착과 결핵을 의심한 경우였으므로 환자 진찰시 좌ㆍ우폐의 청진을 주의 깊게 시행하여야 한다.  2. 일반적으로 처음 진단한 질병이 치료에도 불구하고 의도와 달리 호전이 없으면 다른 질환의 가능성을 고려하여야 하며, 증상의 변화뿐 아니라 청진 등 진찰소견이 진단에 중요한 역할을 한다는 것을 보여주는 증례이다.
의계 산부인과 분만 후 신생아 사망-과실인정 사례 자연분만, 주산기 가사, 태변흡인증후군 자연분만 후 신생아가 주산기 가사에 의한 태변흡인증후군으로 사망하였다.    산모(만41세/초산모)는 임신 28주 3일에 A병원에서 산전 진찰을 받기 시작하였다. 산전 진찰 시 초음파검사 상 양수과소증이 의심되었으나 그 외 산전 검사에서 이상 소견은 없었다. 임신 41주 2일에 진통을 주호소로 A병원 산부인과에 입원하였다. 입원 당시 고열(38.8도)이 있었으며 백혈구수치의 상승(1.6*10³ ㎣) 소견을 보였다. 입원 후 분만감시 상 태아심박동의 반복되는 감소가 있었고, 양수에 심한 태변착색이 보였다. A병원 의료진은 태아가사 소견에 대해 산모의 체위 변경, 산소투여 및 심호흡을 시도하다 태아 심박동수가 관찰되지 않자 분만실로 이동하여 질식분만을 시도하였다.   출생 직후 신생아는 심한 태변 착색을 보였으며 아프가점수가 1분에 0점, 5분에 0점이었다. 신생아의 태변 흡인에 대해 기관내삽관을 통한 기도 내 태변 제거를 시행하였다. 기관내 삽관시 1회의 재삽관 실패가 있었다. 이후 심폐소생술 후 신생아중환자실에서 집중치료를 받았으나 사망하였다. 사망진단서 상 사인은 주산기 가사에 의한 태변흡인증후군으로 판단되었다.  산모: 분만 1기에 태변착색이 확인되었음에도 응급제왕절개술을 시행되지 않아 태아곤란증을 지속시켰으며, 분만 직후 의사의 기술상의 부족으로 기관내 삽관이 실패하여 신생아가 사망하였다.  A병원 : 분만 2기에 발생한 태변착색은 태아의 성숙과 관련된 정상적인 과정이며 적절한 조치에도 불구하고 신생아가 사망하였다.  가. 과실유무 1) 분만감시의 적절성  산모는 만41세의 고령이고 양수과소증, 임신 41주 이상, 분만 예정일 초과에 과숙임신, 융모양막염이 의심되었고 태변 착색이 있는 고위험군 산모로 주의 깊에 분만 과정을 관찰하여야 하는 산모로 판단된다.  제출된 진료기록지상 진통 과정 중 측정된 태아심박동 및 자궁수축감시 그래프(=전자태아감시)에서 태아 심장박동의 무변이도 혹은 최소변이도(absent or minimal variability)가 관찰된다. 그리고 늦은 태아심장박동수 감소(late deceleration), 다양성 태아심장박동수 감소(variable deceleration) 및 지속성 태아심장박동수 감소(persistent fetal bradycardia)가 자주 나타나며, 회복속도가 점차 느려지는 소견을 보였다. 또한, 분만감시 중 심한 태변 착색까지 확인되었다  2) 출생 직후 응급처치의 적절성  신생아가 출생하기 전 소아청소년과에 협진을 의뢰하여 소아청소년과 전문의가 대기하도록 하였으며, 출생 직후 심박동수가 측정되지 않아 기관내 삽관 등 심폐소생술을 시행한 일련의 응급처치는 적절하였다고 사료된다.   당시 응급처치 중 1회의 기관내 삽관 실패가 있었으나 엠브 백으로 양압환기를 지속하고 재삽관 시도로 기관내 삽관에 성공하였는바, 1회의 기관내삽관 실패라는 사실만으로 응급처치가 부적절하였다고 보기는 어렵다.  태아가 사망하였거나 거의 사망한 상태로 출산한 이건 신생아에 대한 심폐소생술은 예후에 큰 영향을 주지 않았을 것으로 판단된다. 나. 인과관계  본건 태아 가사의 원인은 정확하게 판단하기는 어렵다. 다만, 제출된 진료기록지에 의하면 분만 과정 중 태아의 상태는 저산소증 혹은 산혈증이 유지되는 상태였으며 저산소증이 유지됨에 따라 태변이 나오고, 이를 태아가 흡인하여 기도가 막혀 태아 가사가 발생되었다.   출생 이후에도 태변 흡인으로 산후 호흡곤란증이 유지되어 신생아 가사가 발생되었다고 추정된다.   신생아에 대해 부검이 이루어지지 않아 사망원인을 정확하게 판단하기는 어려우나, 태변 흡인으로 인해 태아 가사 및 신생아 가사가 발생되어, 출생 직후 심폐소생술에도 불구하고 사망하였다고 사료된다.  A병원은 산모측에게 5600만원을 지급한다. 산모측은 A병원에 대한 나머지 청구를 포기하고 향후 일체의 이의를 제기하지 않는다.  1. 산모는 만 41세의 고령(만 35세 이상) 초산모이며, 과숙 임신, 양수과소증이 의심되는 고위험 산모로서, 입원할 당시 고열, 백혈구 수치 상승이 있어 급성 융모양막염이 의심되었다. 교과서적으로 과숙임신, 태변 착색, 양수과소증, 융모양막염 등은 태아의 조산 또는 사산, 신생아 패혈증 및 폐질환 등을 야기할 수 있는 질환군으로 이와 같은 병력의 산모에 대해서는 항생제 투여와 함께 응급 제왕절개술을 통한 분만을 적극적으로 고려하여야 한다. 더구나, 진통 과정 중 전자태아감시장치에서 태아 심장박동의 무변이도 혹은 최소변이도(absent or minimal variability), 늦은 태아심장박동수 감소(late deceleration), 다양성 태아심장박동수 감소(variable deceleration) 및 지속성 태아심장박동수 감소(persistent fetal bradycardia)가 자주 나타나며, 회복속도가 점차 느려지는 소견을 보이고 심한 태변 착색이 확인되었다면 태아의 저산소증 또는 산혈증을 의심하고 응급 제왕절개술을 조기에 시도하여야 한다.   2. 요컨데, 응급제왕절개술 분만으로 신생아의 예후가 완전히 달라지고 사망하지 않았으리라는 보장은 없으나, 당시 상황에서의 산모 및 태아를 살릴 수 있는 최선의 진료가 무엇인지를 인지하고, 산모 및 보호자에게 충분하고 자세하게 설명한 뒤 사전 동의하에 진료가 이루어지도록 하는 것이 분쟁의 소지를 최소한으로 줄이는 방법 중에 하나라고 생각되어진다. 
의계 신경외과 후종인대골화증으로 수술 후 전신마비 후종인대골화증, 척추체제거술, 전방골유합술, 사지마비, 자발적 호흡장애 경추 3-4-5번의 후종인대골화증(OPLL,ossified posterior longitudinal ligament)으로 척추체제거술 및 전방골유합술 후 사지마비와 자발적 호흡장애가 발생하였다.※ 후종인대골화증이란경추부에 흔히 발생하며, 경추체의 후방 인대가 골화되면서 두꺼워져 경수를 뒤쪽 방향으로 압박하여 경수에 척수신경병증(myelopathy)이 나타나는 질환이다.   환자(63세/남자)는 3년 전부터 좌측 상지 방사통, 저린감, 경부 통증이 있었으나 한 달 전부터 증상이 악화되어 2013월 3월 6일 A병원에 내원하여 경추CT 및 MRI를 시행한 결과 경추 3-4, 4-5번간 척수병증을 동반한 후종인대골화증을 진단받았다. 같은 해 3월 11일 A병원에서 경추 3-4번 후종인대골화 제거, 경추체 제거술, 전방골유합술(1차 수술)을 받은 직후 근력 저하(상지: 2~3등급, 하지: 3등급) 관찰되어 척수부종 진단 하에 프레디솔주(스테로이드제제)를 투여 받았다. 그러나 사지부전마비는 악화되고 3월 12일 시행한 경추 MRI상 경추 3번과 5번에 부분적으로 골화 잔존, 척수 압박, 경추 3-4번의 척수부종이 관찰되어 3월 12일 잔여 후종인대골화제거술(2차 수술)을 시행 받았으나 수술 후 의식과 호흡이 회복되지 않아 B병원(상급기관)으로 이송조치되었다.  B병원에서 자발호흡이 없고 의식은 혼수상태로 집중치료실에서 인공호흡기, 기관절개술 등 집중치료를 받은 후 의식은 호전되었으나, 사지마비(근력: 상지 1등급, 하지 0등급) 상태로 같은 해 5월 11일 퇴원하였다. 이후 다른 기관에서 척수손상에 의한 만성 호흡장애, 사지마비로 수면중에만 호흡기를 적용하면서 호흡재활 및 포괄적 재활치료 중이다.  ※ 후유장애진단서(AMA방식) 상 1) 양측 상지마비로 인한 장애 79%, 2) 하지마비로 인한 보행장애 60%, 3) 호흡의 신경학적 장애 49%, 4) 신경인성 방광으로 인한 장애 60%로 복합장애에 해당되어 AMA(미국의학협회 장애평가기준) 병합장애율표에 의하여 장해율은 98%로 판단됨(2015년 1월). 신청인: 경추 3-4-5번간 후종인대골화증 진단으로 감압술과 전방 골유합술을 받았으나 수술 후 심한 마비 증세를 보여 추가수술을 받았지만 자발적 호흡 장애, 불완전 전신마비 상태로 장애 1급 판정을 받았다. A병원: 후종인대골화 제거 수술 후 발생된 마비는 수술시 직접적인 신경손상 보다는 수술 후 척수부종으로 인한 척수병증의 악화로 발생하였다. 가. 수술상의 과실 유무  후종인대골화증에 대한 수술을 하는 경우 골화 병소를 제거하는 과정에서 펀치(punch)등의 수술 기구에 의하여 척수에 기계적 압박 손상이 발생할 수 있고, 골화된 골편을 들어 올리다가 경막이나 척수를 손상시킬 수 있으며, 공기 드릴(air drill)에 의한 열 손상도 발생 가능하다.  환자는 1차 및 2차 수술 직후부터 상·하지 운동마비가 발생하였고, 2차 수술 후에는 자발 호흡이 어려웠으며, 상부 경부 이하에 감각마비가 발생한 제반 신경학적 이상 소견으로 미루어 볼 때, 2차례의 수술과정에서 상부 경수에 직·간접적인 손상을 받아 전신에 운동마비, 감각 마비가 발생하였으며, 동시에 횡격막 신경중추와 자율신경 마비로 인하여 호흡장애가 발생한 것으로 판단되어 2회의 수술과정이 적절하였다고 보기는 어렵다.나. 인과관계  상부의 경추 골화증에 대하여 전방 경유 감압술과 유합술 등 두 차례에 걸쳐 수술을 시행하는 과정에서 수술 기구에 의한 척수에 기계적 손상, 과도한 조작 또는 견인에 의해 척수가 손상된 결과 사지에 운동 마비와 감각마비가 발생하였으며, 또한 횡격막 신경중추와 자율신경계의 손상으로 자발적 호흡 장애와 배뇨, 배변 장애가 발생하였다 A병원은 환자에게 2억원을 지급한다. A병원은 환자의 미납 진료비에 대한 청구를 포기하며, 환자는 A병원에 대한 이 사건 나머지 청구를 모두 포기하고 향후 이 사건과 관련하여 일체의 민·형사상 이의를 제기하지 않는다.※ 손해배상금액 계산: 약 2억원(A병원의 책임제한50%) ·향후치료비: 재활치료, 산소호흡기 대여 등 약 6천 7백만원 ·기왕치료비: 약 2백만원 ·개호비(간병비): 여명기간을 5.7년으로 보고 1인의 개호가 필요하여 약 7천 6백만원 ·일실소득: 사고시부터 현재까지 14개월 간의 소득을 현재가치로 인정하여 약 1천 5백만원 ·위자료: 4천만원 경추 후종인대골화증에 대하여 전방으로 경유하여 감압술을 수행할 때에는 골화된 후종인대가 바로 뒤에 위치하고 있는 얇은 경막과 심하게 유착되어 분리하기 어려운 경우가 흔하므로 수술과정 중 척수에 기계적 압박 손상을 방지하기 위해서는 펀치로 골화된 인대를 제거할 때 경막을 압박하지 않도록 주의해야 하며, 공기 드릴로 골화된 후종인대를 균등하게 갈아내면서 골화된 인대가 얇아지면 미세한 펀치로 조금씩 잘라내든가, 여의치 않으면 그대로 경막에 붙여 놓아 띄우면(floating) 더 이상 조작을 하지 않아도 충분히 감압될 수 있어 열 손상을 예방할 수 있다. 즉 후종인대골화증 수술시 골화된 후종인대를 전부 제거할 필요는 없으며, 골화된 인대로 인한 척수 압박 상태가 충분하게 해소되었다고 판단되면 나머지의 얇아진 골편이나 골화된 인대는 경막에 그대로 붙여 놓은 채로 감압술을 완료하고 마지막 단계인 골 유합술을 수행하는 것이 안전한 과정이다.
의계 내과 근육주사 후 발생한 Nicolau 증후군 진통제, 근육주사, Nicolau 증후군 진통제 근육주사를 투여받은 후 Nicolau 증후군이 발생해 염증 치료와 흉터 치료를 받았다.   환자(만63/여자)는 좌측 비골원위부 골절, 좌측 족관절 외측인대 파열로 대학병원에서 수술을 받은 후 통증과 보행장애가 있어 A병원에 입원했다. A병원에서는 물리치료와 통증 조절을 위한 진통제(디클로페낙나트륨)를 27일간 매일 환자의 둔부 근육에 투여했다. 환자는 우측 둔부에 근육주사를 맞은 후 주사부위에 멍이 들었고 이 부위에 온찜질을 받은 후 물집과 피부가 벗겨지기 시작했다. 피부과 진료 시 둔부 부위 홍반, 물집 형성이 되어 있었고 알레르기성 접촉피부염, 국소 감염, 연조직염, 2도 화상으로 진단되어 치료를 받았다. 환자는 여러 병원에서 수개월간 둔부 염증 치료와 흉터치료를 받았다. 환자: 발목 수술 후 통증으로 둔부에 근육주사를 맞은 후 둔부에 심한 통증과 멍이 발생했고, 이 부위에 핫 팩 찜질을 받는 과정에서 화상이 발생해 장기간의 치료가 필요하게 됐다. A병원: 주사 맞은 부위에 불가항력적으로 농양과 피부괴사가 발생했고, 이로 인해 치료가 장기화되고 상처가 남게 됐다. 가. 과실유무 1) 주사처치의 적절성  환자가 투여받은 주사제인 디클로페낙나트륨은 근육주사로 투여할 수 있는 소염진통제로서, 24 게이지 바늘로 근육주사를 실시하는 과정 자체에는 과실을 찾기 어렵다. 그러나 진료기록부를 검토하면 환자는 A병원에 입원한 후 27일간 매일 디클로페낙나트륨을 근육주사로 투여 받았는데, 정상적으로 식사가 가능하고 소화기능에 특별한 문제가 없는 것으로 추정되는 환자에게 경구로 투약이 가능함에도 불구하고 27일간 매일 디클로페낙나트륨을 근육주사로 투여한 것은 적절치 않다고 판단된다. 2) 피부 병변에 대한 처치의 적절성  디클로페낙나트륨 주사 직후 심한 통증과 함께 멍이 발생한 것으로 보아 Nicolau 증후군이 발생했을 가능성이 큰 것으로 판단된다. 이는 근육주사 후 급성으로 피부괴사가 유발될 수 있는 드문 질환으로 근육 주사시 혹은 주사 후 즉시 극심한 통증이 발생하면서 주사부위가 창백해졌다가 수 시간 혹은 수일 후 홍반성반이 나타나고, 점차 적자색의 망상형 반으로 확장되면서 수포, 미란, 궤양, 괴사 등을 동반하게 된다. 병인은 다양한 가설이 제기되고 있으나 명확하게 밝혀지지 않았고, 다양한 치료가 시도되고 있으나 확립된 치료방법도 현재까지는없는상태이다.  진단서상 핫팩 찜찔 후 주사부위에 2도 화상으로 피부가 벗겨진 것으로 기술되어 있으나, 한 달 후까지 상처가 남아있는 점과 핫팩 찜질 후 즉시 피부에 물집이 생겼다는 기술이 없었으므로 피부 병소는 Nicolau 증후군의 결과라고 생각된다.나. 인과관계  통증치료를 위해 사용된 디클로페탁나트륨 소염진통제의 둔부근육주사로 인하여 Nicolau 증후군이 발생하였을 가능성이 크며, 이는 특정약물의 주사처치로 발생된 불가항력적인 합병증으로 사료되어 A병원의 과실과 인과관계를 인정하기는 어렵다고 판단된다. A병원은 환자측에게 120만원을 지급한다. 환자측은 A병원에 대한 나머지 청구를 포기하고 향후 일체의 이의를 제기하지 않는다. 1. Nicolau 증후군은 근육 주사시 발생할 수 있는 매우 드문 합병증으로, 비스테로이드 소염진통제 NSAIDs(피록시캄, 디클로페낙, 케토프로펜), 항생제(벤자친 페니실린 등), 신경 안정제(클로르프로마진 등), 국소 마취제, 항히스타민제, 스테로이드제, 비타민 B 복합제, 재조합 인터페론 감마, DPT 백신 등 다양한 약물의 투여 후 발생된 사례가 보고되고 있다.2. Nicolau 증후군의 발생은 예측할 수가 없으나, 근육 주사시 혹은 주사 후 극심한 통증이 발생하면서 주사 부위가 창백해졌다가 수 시간 혹은 수일 후 홍반성 반이 나타나고 점차 망상의 적자색 반으로 변한 뒤 출혈성, 괴사성 병변으로 진행하는 경과를 취하며, 미란, 궤양, 수포가 발생할 수 있다.3. 따라서 근육 주사시 혹은 주사 후 극심한 통증이 생기면서 주사 부위가 창백해졌다가 수 시간 혹은 수일 후 주사부위에 홍반성 반이 나타나면 초음파 추적검사로 근육괴사 발생유무를 확인할 필요가 있고, 특히, 특정 약물을 근육 주사시 또는 주사 후 주사 부위가 창백해지는지 등을 자세히 관찰하는 것은 매우 중요하며, 피부과와의 협진이 도움이 된다.
의계 정형외과 요골 골절 수술 후 부정유합으로 재수술 시행 요골 골절, 골절 수술, 부정유합 요골 골절에 대한 수술 후 요골 간부의 부정유합으로 재수술을 받았다. 환자(만7세/남아)는 의자 위에서 뛰어내리다가 넘어져 좌측 전완부의 통증으로 A병원에 내원하였다. A병원에서는 요골 간부 골절 및 척골 골절 진단 하에 요골 골절에 대한 관혈적 정복술 및 K-강선 내고정술(이하 1차 수술)을 시행하였고, 퇴원 시 환자는 척골 골절 부위는 선상골절 상태로 만곡 변형이 되어 있기 때문에 추후 만곡 변형 상태로 고정될 수 있어 추시관찰이 필요하다는 소견을 받았다. 이후 팔 휘어짐 증상이 지속되어 수술 후 6주째 B병원에 내원하였으며, B병원에서는 좌측 전완부 외관상 변형이 심하여 요골 및 척골 모두 절골술 및 금속판 내고정술이 필요함을 설명 하였고, 이학적 검사 상 좌측 전완부 변형이 심하여 회외전(supination)이 안되고 각형성(angulation)이 있는 상태(회외전 20도, 각형성30도)로 좌측 요골 부정유합부의 절골술, 관혈적 정복술 및 금속판(miniplate)을 이용한 내고정술(이하 2차 수술)을 시행하였다. 이후에도 팔의 휘어짐 증상의 변화가 없어 C병원에 내원하여 이학적 검사 상 각형성이 있고, 회외전 40도로 C병원에서는 좌측 요골간부의 부정유합 진단 하에 좌측 원위부 요골의 금속판 제거술 및 변형 교정을 위한 절골술(이하 3차 수술)을 시행하였다(2차수술 후 6개월째). 환자: A병원에서 수술 후 팔이 휘어져 B병원에 내원하여 상담결과 방사선 소견보다 실제 외관상 변형이 더 심해 요골 및 척골부위 모두 교정을 하는 재수술이 필요하다고 하여 수술 받기로 결정하였으나, 요골부위만 수술을 하였고 척골을 수술하지 않은 것에 대한 설명이 없었다. 재수술 후에도 팔의 휘어짐의 변화 없어 C병원에서 요골부위 부정유합으로 교정수술을 받게 되었다. B병원: A병원에서 1차 수술 후 내원 당시 완전히 100% 회복할 수 없음을 설명하였고, 요골 및 척골을 모두 절골하여 고정하는 수술을 계획하였으나, 수술 중 요골을 절골하고 c-arm 영상 및 외관상으로 확인하니 틀어진 형태도 많이 좋아지고 회외전도 정상으로 되는 것이 확인되어 더 이상 척골교정 수술은지 않고 수술을마치게 되었다. 가. 과실유무 1) 내원 당시 진단 및 그에 따른 재수술 판단의 적절성  B병원 내원 당시 방사선 소견 상 요골의 배측 각형성이 30도이고 이학적 검사 상 회외전이 20도(정상: 80-90도)로 제한되어 있는 바, B병원에서 요골의 부정유합으로 진단한 것은 적절하였으며, 이는 수술의 적응증에 해당한다고 할 수 있으므로 재수술이 필요하다고 결정한 것도 적절했다고 판단된다.   척골 자체는 수술할 정도는 아니라고 보여지나, 요골의 절골술 시 유합된 척골 때문에 요골 교정이 안 될 가능성이 있으므로 수술 전에 척골의 절골술도 같이 준비해야 하므로 수술 전 요골 및 척골 부위 모두 절골술이 필요하다고 설명 했어야 한다고 판단된다. 2) 수술방법의 적절성  B병원이 좌측 전완부의 변형이 심하여 요골 부정 유합부의 절골술 및 금속판을 이용한 내고정술을 선택한 것은 통상적인 수술방법으로 적절하였으나, 내고정물을 미니 플레이트(miniplate)로 선택하였는데 이는 고정력이 약하여 부적절하였다고 판단되며, 일반적으로 더 튼튼한 금속판 내고정물을 선택하는 것이 바람직했었다고 판단된다.  수술과정 상 척골의 절골술을 하기 전에 요골의 변형을 먼저 시도해서 원하는 교정을 얻을 수 있으므로 척골의 절골술은 필요하지 않을 수도 있다고 판단된다. 수술시 원하는 목적을 달성하면 수술을 최소화 하는 것이 일반적인 원칙이라고 할 수 있으므로, 척골수술을 하지 않은 것을 과실이라고 할 수는 없으며, C병원에서의 3차 수술 시에도 척골수술은 하지 않았다. 3) 수술 후 경과관찰의 적절성  내고정력이 약한 상태에서 수술 후 바로 장상지 석고붕대를 적용하여 고정을 유지하면서 경과관찰을 한 것은 적절한 처치였다고 판단된다. 4) 설명의 적절성  수술 후 합병증으로 불유합, 부정유합, 신경 손상, 감염 등이 발현될 수 있으므로 이에 대한 설명이 필요하고, 제출된 수술동의서 상 발생 가능한 구체적인 내용의 합병증(수술 후 부정유합, 요골 및 척골의 수술 문제 등)에 대한 설명이 시행되었는지가 확인되지 않으므로 설명이 적절하였다고 보기는 어렵다고 판단된다.나. 인과관계  A병원에서 요골 골절에 대한 1차 수술 후 부정유합으로 B병원에서 요골 골절에 대한 2차 수술을 받았음에도 다시 요골 수술부위 부정유합이 발생하여 C병원에서 3차 수술을 받게 된 원인은 2차 수술 당시 고정력이 부족한 미니플레이트(miniplate) 금속판을 사용한 것이 부정 유합 재발의 원인이었을 것으로 추정된다. B병원은 환자 측에게 500만원을 지급한다. 환자 측은 B병원에 대한 나머지 청구를 포기하고 향후 일체의 이의를 제기하지 않는다.(조정 사유: 내고정물 선택 미흡 및 설명 부족) 1. 소아 골절에서도 내고정술을 시행하는 경우 견고한 고정이 필요하다. 2. 소아 골절에 대한 수술 시 성인과 다른 소아에 발생 가능한 합병증에 대하여 자세히 설명한다. 
의계 호흡기내과 전이성 폐암 진단지연으로 병적골절 합병증 발생 전이성 폐암, 진단지연, 기관지염 지속적인 기침, 가래 및 전신 통증의 환자를 기관지염으로 진단한 후 경구 약제를 처방하였고 환자의 요구에 따라 흉부방사선촬영 시행한 결과 정상 판정을 내렸으나, 타병원 추적관찰 결과 병적골절을 동반한 전이성 폐암으로 진단되었다.   환자(만73세/여자)는 2013. 12. 17. 두통, 기침 및 가래 등의 증상을 호소하며 A병원 외래에 내원하였고 기관지염 진단하에 진해거담제, 기관지확장제 및 소염제 등 경구 약제 3일 분을 처방 받았다. 약 한 달 후인 2014. 1. 14. 내원 시에도 기침, 가래가 지속됨을 호소하였고 진해거담제 등을 투여받았다. 1. 28. 외래 내원 시는 등쪽까지 화끈거림 등의 증상을 호소하였다. 이후 약 보름 간격으로 3회 내원하였고 3. 20. 내원 시는 식욕 저하, 옆구리의 지속적 결림, 가슴 답답함, 기침 지속 및 두통 등 증상 있어 흉부방사선촬영을 요구하였고 흉부방사선촬영 결과 염증소견으로 진단받았다. 3. 25. 내원하여 검사결과의 이상 여부에 대하여 재차 확인하였으나 의사는 이상소견 없다고 하였다. 그러나 전신의 지속적인 통증으로 B병원 내원하여 허리 MRI 촬영한 결과 폐암이 뼈로 전이되어 골절이 동반되었다는 진단을 받았다.  이후 C병원에 내원하여 흉부 CT, 머리 MRI, 허리 MRI 촬영하였고 폐 우상엽 부위에 3 cm 크기의 비소세포암 그리고 척추 및 머리뼈로의 암전이 진단받아 병적골절에 대하여 척추 후방고정술을 받았다. 환자: 기침, 가래, 두통, 양쪽 옆구리 결림 및 가슴 답답함 등의 증상이 지속되었고 흉부방사선촬영 등 진단검사를 요구하였으나 의사는 염증만 있다 하며 경구 약제만 처방하였다. 결국 폐암의 조기발견 및 전원조치를 시행하지 못하여 암이 뼈까지 전이되었고 암으로 인한 골절로 척추 후방고정술을 시행받게 되었다. A병원: 감기증상으로 내원하여 환자가 고 혈압, 위장장애 및 감기증상에 국한하여 진료받기를 원하였고 특이한 소견 없어 흉부방사선촬영을 시행할 만한 근거가 없었다. 아울러 대상 환자는 명확한 진찰결과를 제시하지 않으면 검사를 잘 받지 않는 성향을 보였으며, 반복되는 감기증상으로는 악성종양을 진단해 내기에 무리가있었다. 가. 과실유무(원인 질환의 감별을 위한 진단과정 및 진단의 적절성)  환자가 기침 및 가래 증상을 호소시 일차 의료기관의 진단으로 기관지염의 진단은 적절하였으나 기관지염은 보통 2주 이내에 호전되는 경향이 있다. 흡연자이면 만성기관지염으로 기침 및 가래가 오래 계속될 수 있으나 본 환자는 흡연자도 아니기 때문에 2주 이상 계속되는 기침 및 가래를 호소할 때 혹은 반복하여 재발할 때 다른 질환을 의심하여 흉부방사선촬영이 필요하였다. 그러나 본건에서는 환자의 요구에 의해 흉부방사선촬영을 실시하였고 사진상 우측 상부에 종괴가 존재함에도 기관지염으로 판독되는 등 판독상의 오류가 있었고 반복적인 증상 및 전신 통증 호소에 대한 감별진단을 위한 과정이 없어 암을 조기 진단할 수 있는 기회를 갖지 못하였다.나. 인과관계  폐암의 증상인 객혈 및 흉통 등이 없어 폐암을 의심하기 어려웠으나 지속되는 기관지염에 대하여 타 질환의 가능성을 염두에 두지 않았던 점, 그리고 흉부방사선촬영 등 추적관찰이 없었던 점 등 피신청인의 진료 미흡으로 폐암의 조기진단 기회를 놓쳤다.  폐암의 수개월 진단 지연으로 병기가 진행되었으며 조기 진단으로 치료를 시행하였다면 골절도 예방할 수 있었을 가능성이 있으나, 초기에 병기에 대한 검사가 이루어지지 않아 정확한 판단은 어려운 상황이다. 허리 통증으로 B병원 진료시 통증이 2개월 전부터 있었다는 진술을 보아 2014년 2월 초에 이미 척추에 골절이 있었고 그 이전에 폐암의 전이가 되었을 가능성이 있었다.  2013. 12. 17. 피신청인병원 처음 내원시 폐암이 진단되었다 하여도 73세 고령의 환자에서 전이암인 경우 수술의 적응증이 되지 않고 항암치료로 수명의 연장은 어느 정도 가능하였겠으나 폐암은 완치하기 어려운 질환이므로 근본적인 예후에는 큰 차이가 있을 것을 기대하기는 어렵다. A병원은 환자 측에게 900만원을 지급한다. 환자측은 A병원에 대한 나머지 청구를 포기하고 향후 일체의 민ㆍ형사상 이의를 제기하지 않는다. 흡연을 하지 않는 여자 환자에서 기침 및 객담이 2주 이상 수개월간 반복되는 경우에는 기관지염 이외의 폐질환인 폐결핵 및 폐암 등이 아닌지 의심하여 식욕 감퇴, 전신쇠약증 및 체중 감소 등의 증상이 있는지 자세히 병력을 청취하고, 흉부방사선촬영을 시행하여 이러한 기질적 질환 여부를 확인하는 것이 필요하다. 그리고 방사선촬영 결과의 판독은 영상의학과 전문의의 자문을 받는 것이 바람직하다.
의계 산부인과 제왕절개술로 출생한 신생아의 지속성 폐동맥고혈압증 사망 제왕절개술, 불가항력 의고사고보상, 신생아 사망, 지속성 폐동맥고혈압증 신생아가 제왕절개술로 출생한지 1일 후 신생아 지속성 폐동맥 고혈압증으로 사망하였다.    산모(만36세/초산모)는 A산부인과의원에서 임신 진단을 받고 산전 진찰을 받았다. 임신 38주에 A산부인과의원에서는 태아의 과체중으로 인한 아두골반불균형이 예상되어 제왕절개술을 통한 분만을 결정하였다. 산모는 임신 38주 2일에 A산부인과의원에 입원하여 제왕절개술로 3.74kg의 남아를 분만하였다. 출생당시 신생아의 첫울음은 양호하였으나 출생한지 5분이 경과한 시점에 신생아에게 갑자기 전신 청색증 소견이 보이고 자발호흡이 없었다. A산부인과의원의 마취과의사는 신생아에게 기관내삽관을 시행하고 양압환기(엠부베깅)를 통해 산소를 공급하였다. 곧이어 신생아를 B병원으로 전원 조치하였다. B병원 도착 당시 신생아는 전신 청색증, 흉부함몰, 산소포화도 저하 등의 소견을 보였고 신생아 호흡곤란증후군, 신생아 지속성 폐동맥고혈압증 진단 하에 기계호흡 및 약물치료를 받았으나 다음날 사망하였다.  산모: 건강한 상태였던 태아가 제왕절개술로 출생한지 하루 만에 사망하였다. 신생아의 사망이 병원 측의 과실에 의한 결과인지 불가항력 의료사고인지 명백히 알고 싶다.  A산부인과의원: 신생아 호흡곤란 증후군은 산전에 진단이 불가능하고 출생 후 신생아에 대한 A산부인과의원의 조치는 신속하고 적절하게 이루어졌다.  가. 과실 유무 1) 산전 진찰의 적절성  산모에 대해 A산부인과의원은 임신 진단 후 초음파검사, 비수축검사, 내진 등의 방법으로 산전 진찰을 시행하였다. 특히, 산전 초음파검사를 통해 예상 기대체중, 태반 위치, 양수지수, 태위 등을 확인하였다. 이와 같은 일련의 산전 진찰의 방법 및 과정은 적절하였으며 산전 검사상 신생아의 이상 징후를 예견할 만한 소견은 없었다.  2) 제왕절개술의 선택 및 술기의 적절성  산모는 A산부인과의원에서 임신 진단을 받고 산전 진찰을 받던 중 임신 38주에 시행한 산전 초음파검사상 태반 위치, 양수 지수, 태위 등이 정상이었으나 예상 기대체중이 3,749g(초음파 주수: 40주1일)으로 측정되고 만36세 고령의 초산모로 A산부인과의원에서는 임신 38주 2일에 제왕절개술을 통한 분만을 결정하였다.   이와 같이 과체중이 예측되는 경우에는 아두골반불균형으로 인한 난산 및 태아곤란증의 발생 가능성이 예상되므로 A산부인과의원에서 임신 38주 2일에 제왕절개술을 결정한 것은 적절한 판단으로 사료된다. 그리고 A산부인과의원 수술기록지 상, 이 건 제왕절개술은 통상적인 방법 및 술기로 진행되었으며 적절하였다고 판단된다.  3) 출생 후 응급조치 및 전원의 적절성  신생아가 출생한 후 첫 울음은 있었으나, 청색증과 서맥(bradycardia)이 관찰되어 산소를 투여하고 신생아실로 이송하였다. 산소투여에도 불구하고 청색증이 지속되고 자발호흡이 없자 마취과 의사에 의해 기도삽관이 이루어졌으며 양압환기(앰부배깅)가 시행되었다. 이후, 산소포화도가 94~95%로 유지되었고 소아청소년과 의사의 지시에 의해 B병원으로 전원 조치되었다. 이와 같이 출산 후 신생아의 호흡곤란에 대한 A산부인과의원의 일련의 응급조치는 적절하였으며 전원 역시 신속하게 진행되었다고 사료된다. 나. 인과관계  본 건 신생아는 재태기간 38주 2일에 3.74kg으로 A산부인과의원에서 제왕절개술로 출생 후 호흡곤란이 있어 B병원으로 전원되어 심한 호흡곤란증후군, 신생아 지속성폐동맥고혈압증 진단하에 설팩텐트(계면활성제), 실테나필(비아그라), 일산화질소, 기계호흡치료에도 불구하고 혈압저하가 지속되어 사망하였다. 신생아 지속성 폐동맥고혈압증은 출생 후 정상적으로 이루어져야 할 폐혈관 저항의 감소가 이루어지지 않아 태아기와 같이 난원공 또는 동맥관을 통하여 우좌 단락이 일어나는 경우로 다양한 심폐질환, 호흡곤란 증후군에 의해 발생할 수 있는 증후군이며 우심실 부전, 삼천판 역류, 심부전, 쇼크에 이르게 되어 치료에도 불구하고 사망에 이를 수 있는 심각한 저산소증을 초래할 수 있다.   따라서 신생아 지속성 폐동맥고혈압증이라는 질환적 특성에 의한 이 건 신생아 사망과 A산부인과의원의 의료행위와 연관이 있다고 보기 어렵다.  이 사건은 A산부인과의원에게 손해배상책임을 묻기는 어려워 불가항력 의료사고 보상심의위원회에 보상을 청구할 수 있는 사건으로 사료된다.   
의계 신경외과 경피적 척추체성형술 후 시멘트 누출로 하지마비 발생 흉추 병적 골절, 전이성 종양, 경피적 척추체성형술, 시멘트 누출, 하지마비 흉추 3번의 전이성 종양에 의한 병적 골절을 단순 압박골절로 진단하고 경피적 척추체 성형술을 시행하였으나 수술 중 시멘트 누출이 발생되었고, 약 50일이 경과한 후 하지마비가 초래되었다.    환자(76세/여자)는 고혈압, 심근경새증으로 스텐트 삽입(2013년 1월), 3년 전 척추관 협착증(요추3/4)으로 수술받은 과거력이 있는 자로 2013.10.20. 두 달 전부터 외상없이 흉추부의 통증이 발생하여 보존적 치료 받았으나 호전없어 A병원 내원하였고, 흉추 MRI를 시행받은 결과 흉추 3번의 급성 압박골절(폐쇄성)을 진단받았다. 같은 해 10.25. 경피적 척추체성형술(흉추 3번) 시행받은 후 촬영한 흉추 MRI상 경막외강으로의 시멘트 누출 소견이 관찰되었으나 입원기간 중 신경학적 이상증상(하지 통증, 마비, 감각저하 등)은 없었으며, 수술부위 통증은 남아 있는 상태에서 같은 해 10.29. 걸어서 퇴원하였다.   이후 수술부위 통증 조절을 위해 A병원에서 2013.11.6 ~ 11.12까지 재입원하여 보존적 치료 받았다.   그러나, 환자는 10일 전부터 하지 위약감이 심해짐을 호소하며 2013.12.13 B병원에 입원하였고, 흉추 MRI상 심한 척수 압박이 있는 경막외 시멘트 누출(흉추3번) 소견과 복부CT상 담관 암종, 간문(porta hepatis) 림프절 전이 소견을 보였다.   같은 해 12.20. 제3흉추 후방경유 척추체절제술, 신경감압술 및 나사못고정술을 시행 받았고, 척추수술시 시행한 조직검사상 선암종(adenocarcinoma)이 확인되었다. 이후 환자는 고령과 다발부위 전이된 담관암종 소견으로 전신 상태는 불량하였고, 2014.1.18 호스피스 병원으로 전원되어 보존적 치료받다가 2014.4.1. 직접사인은 폐렴, 간접사인은 담낭암으로 사망하였다.  신청인: A병원에서 2013.10.25. 경피적 척추체성형수술을 받았으나 실수로 시멘트가 척추하부로 흘러내려 하지마비와 수술부위의 심한 통증이 발생하였고, 이후 B병원에서 척추 전이성 골절 진단받아 같은 해 12.20. 재수술을 시행받았으나 2014.4.1 사망하였으며, 환자의 사망은 전적으로 의사의 과실에 의한 것이다.  A병원: 망인은 3년 전 척추관협착증으로 제 3~4번 요추에 대한 수술을 받았고, 흉추 MRI상 제3번 흉추에 압박골절이 확인되어 이동형 다차원 영상장치(O-am)하에 척추체성형술 시행하였으나 불가피하게 시멘트 누출이 발생하였고, 경과관찰 중 신경학적 이상소견이 관찰되지 않아 퇴원 조치하였다.  가. 과실유무 1) 수술전 진단의 적절성  2013.10.20 촬영한 흉추부 MRI상 제3 흉추의 압박골절과 제3 흉추의 추체 전반에 걸친 신호 강도의 변화, 추체 전방으로의 종괴 관찰, 연부조직의 이상 소견 및 좌측 척추경에서 신호강도의 이상소견이 관찰되는 바 단순 압박골절보다는 전이성 종양에 의한 병적골절의 가능성 높아 보이므로 수술전 진단은 부적절했다고 판단된다.   그러나, 제3 흉추의 전이성 종양은 추체 주변으로 파급된 소견을 보여 수술을 통해 완전히 제거하기는 어려워 보이며, 종양의 종류가 방사선 치료에도 예후가 좋지 않은 선종(adenocarcinoma)으로 확인되는 바 종양에 대한 진단 및 치료시기가 망인의 예후에 영향을 미치지는 않았을 것으로 판단된다.  2) 경피적 척추체성형술 치료방법 선택 및 술기의 적절성  전이성 척추 종양의 치료는 환자의 상태와 종양의 종류에 따라 다양한 치료방법이 있고, 경피적 척추체성형술도 그 치료 방법 중의 하나이다.   따라서, 비록 A병원에서 수술 전 전이성 종양을 진단하지 못하였다고 하더라도 결과적으로 척추체성형술을 시행한 치료방법은 적절하였다고 판단된다.   그러나 척추체성형술 중 골시멘트가 척추강내로 누출되었고, 시술 후 시행한 MRI상 통상적으로 유출 가능한 시멘트의 정도보다 많은 양이 누출된 소견인바 시술과정이 적절했다고 보기는 어렵다. 나. 인과관계  환자의 하지마비는 경피적 척추체성형술 중 발생한 골시멘트의 누출에 추가하여 척추의 전이암이 진행하면서 척추체가 파괴되어 점차 척수신경을 압박한 결과 발생하였다고 판단된다.   또한, 환자는 담관암의 다발성 전이에 따른 폐합병증으로 사망하였으나, 이 사건 시술 중 발생한 시멘트 누출이 하지마비 발생에 기여하였고, 하지마비로 인한 여명 단축이 있어 망인의 생존기간에도 일부 영향을 주었다고 판단된다.  A병원은 신청인들에게 총 2,000만원을 지급한다. 신청인들은 나머지 청구를 포기하고 향후 이 사건과 관련하여 민·형사상 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.  ※ 손해배상금액 계산: 2,000만원(A병원의 책임제한 50% 적용) ·기왕치료비: 500만원(A병원의 치료비는 망인의 기왕질환에 대한 것으로 제외) ·간병비: 500만원(1인의 개호) ·위자료 약 1,000만원 (유사사건 판례는 25% 전후의 여명단축을 인정) 경피적 척추체성형술 후 가장 흔히 발생하는 합병증은 골 시멘트의 누출이며, 전이성 암이 원인을 경우 골 파괴로 인하여 누출 발생률은 40-70%로 높으나 대부분에서 증상은 없다. 본 사례의 경우 흉추체 후방 정중앙부에 종양에 의한 골 피질이 이미 파괴되어 있어 그 부위를 통하여 쉽게 시멘트가 누출될 수 있고, 누출로 인해 바로 뒤에 위치한 흉수가 압박되면 양하지 운동, 감각, 자율신경 마비가 나타날 수 있다. 골 시멘트 누출을 방지하려면 투시경으로 확인하면서 골 시멘트를 주입하되, 척추체 후방인 흉추강 내로 주입한 시멘트가 5mm 이상 넘어서게 되면 즉시 주입을 중단해야 한다. 시술 후에는 CT를 시행하여 척추체에 시멘트의 충만 정도와 누출 여부를 확인해야 한다. 
의계 내과 CT 조영제 투여 후 만성 신부전 진단 건강검진, CT 조영제, 만성 신부전, 투석치료 건강검진에서 신장질환 의심 판정을 받은 환자가 복부 CT 검사를 위해 조영제를 투여받은 후 만성 신부전 진단을 받고 투석치료가 필요하게 되었다.    환자(만52세/남자)는 2013.3.15. A병원에서 건강검진을 받았는데, 요검사상 요단백 양성 2+, 혈액검사상 크레아티닌 2.6 mg/dL(정상 1.5 이하), 신사구체여과율 28ml/min/1.73㎡(정상 60이상)이 나왔으며, 건강검진결과상 신장질환 의심(내과 진료 요함) 소견이 나왔고, 고혈압, 당뇨질환 의심(2차 검진 대상) 판정을 받았다. 그러나 환자는 위 건강검진 후 추가 검진을 받지는 않았다.   환자는 7.16. A병원 내과 외래로 내원하여 상복부 불편감 등을 호소하였는데, A병원 의료진은 환자에 대해 고혈압 및 위염으로 진단하고 위염약을 1주일분 처방하면서 증상 호전이 없으면 복부 CT검사를 하기로 계획하였다.   7.23. A병원에 다시 내원하여 상복부 불편감은 호전되었으나 여전히 증상이 남아 있고 체중도 감소했다고 하여서 A병원 의료진은 환자에게 조영제를 투여하는 복부 CT 검사를 하였다. 환자는 7.24. 아침부터 오심 증상이 있어 A병원에 내원하였는데, 혈액검사상 혈중요소질소(BUN) 58mg/dL(정상8-20), 크레아티닌(Cr) 수치가 5.4mg/dL로 나왔고, 이에 A병원 의료진은 환자에게 수액을 부여한 후 전원을 권유하였다.   7.25.부터 7.29.까지 B병원에 입원하여 수액 치료 및 조직검사를 받았는데 만성사구체신염 진단을 받았다. 환자는 추적검사를 받다가 2013.11.13부터 복막투석을 받기 시작했으며, 2014.2.13. B병원에서 만성 신부전으로 인해 지속적인 투석이 필요하다는 내용의 장애진단을 받았다. 환자: A병원 의료진이 혈액검사 및 소변 검사를 하지 않고 조영제를 투여하는 복부 CT검사를 시행하여 만성 신부전이 생겨 평생 투석이 필요하게 되었다.  A병원: 2013.3 시행한 건강검진에서 크레아티닌 수치가 2.6mg/dL로 증가되어 있었지만, 2013.7. 악성신생물을 시사하는 증상이 있어서 환자에게 정밀검사의 필요성을 설명하고 복부 CT 검사를 시행하였다. CT 검사 후 진료시 환자의 신부전 증상이 상당히 진행되었을 가능성이 있어 혈액검사를 한 후 환자에게 투석 등의 치료가 필요함을 설명하고 상급병원으로 환자를 전원시켰다. 2013.7.23. 복부CT 검사를 위해 투여한 조영제가 신부전의 진행을 가속화시켰을 수는 있지만, 조영제 투여로 과거에는 없었던 신부전증이 발생하였다고는 할 수 없다.  가. 과실유무 1) CT검사 전 조치 및 조영제 투여의 적절성  환자는 2013.3.15 피신청인 병원에서 시행한 요검사에서 단백뇨 및 크레아티닌 수치가 정상 범위를 초과(2.6 mg/dL)한 것으로 관찰되었으므로, 조영제로 인한 힌증의 발생 가능성이 높은 상태였다고 판단된다. 따라서 A병원 의료진은 7.23. CT검사를 위한 조영제를 투여하기 전에 신장 기능에 대한 추적검사가 필요하였지만 A병원 의료진은 7.23. 신장 기능 추적검사나 요검사 등의 충분한 사전 검사나 스테로이드제나 항히스타민제, 충분한 수액 공급 등의 신증 발생을 예방하기 위한 조치없이 조영제를 투여하여 복부 CT검사를 시행한 것은 적절하지 못했다고 판단된다.  2) 경피적 척추체성형술 치료방법 선택 및 술기의 적절성  7.24. 조영제 투여 후 구역질 등 진행된 신부전의 증상으로 생각되는 소견이 관찰되었으므로 환자를 입원시켜 급성 신송상에 대한 평가와 신손상의 후유증을 최소화시키기 위해 적극적인 조치가 시행되었어야 하나, A병원 의료진은 투석을 위한 전원에 집중하여 조영제 부작용으로 인한 신부전 증상에 대한 전문적 응급대응은 부족했다고 판단된다. 나. 인과관계  혈청검사 및 신장조직 검사결과를 고려해 볼 때, 환자에게 발생한 만성 신부전의 원인은 ANCA 양성(항중성구 세포질 항체 검사에서 양성) 반월체형(crescenteric) 사구체신염으로 보이며, ANCA 중에서도 MPO 양성(1:160)은 P-ANCA 양성에 해당한다.   이러한 검사결과는 소규모의 혈관에 혈관염이 주로 동반되는 현미경적 다발성혈관염에서 관찰되는 혈액검사 소견으로 이러한 전신질환자에서 신장에 침범이 있을 경우에 신손상의 임상경과는 대개 급속 진행성 신부전(RPRF,Rapid Progressive Renal Failure)의 형태를 취한다. 일반적으로 RPRF의 경우 최종단계의 신부전에 도달하기까지의 기간이 발병 후 수 주 내지 수개월 정도 걸리는 것으로 알려져 있으므로, 이미 비교적 급속하게 진행되고 있던 만성 신부전 상태의 환자에게 7.23. 복부 CT검사를 시행하면서 조영제 투여 전후의 적절하지 않은 조치로 인해 급성 신손상이 유발되었을 것으로 판단된다. 그래서 조영제 투여는 아급성으로 진행중이던 만성신부전의 진행을 촉진시키는데 기여하였을 가능성이 있다.  A병원은 환자측에게 2,500만원을 지급한다. 환자측은 A병원에 대한 나머지 청구를 포기하고 향후 일체의 이의를 제기하지 아니한다.  1. 조영제의 신독성  조영제 신독성이란 조영제 정맥주사 후 3일 이내에 특별한 다른 원인 없이 신장독성이 발생하여 신장 기능이 저하되는 상태를 말한다(기존 신장기능 저하 환자나 70세 이상 고령자에서 발생위험이 높아질 수 있다).2. 조영제 부작용을 줄이기 위한 검사 전 확인사항 ·과거 병력: 요오드화 조영제에 중증도 또는 중증 유해반응 과거력, 과거 신장수술 또는 신장질환, 신부전, 단백뇨 병력, 알레르기 질환, 천식병력, 심부전, 갑상샘 항진증, 고혈압, 당뇨병, 통풍 등 ·현재 임신 중이거나 임신 가능성 ·현재 복용 중인 약: 메트포르민, 비스테로이드성 항염증제, 아미노글라이코사이드계, 베타차단제 등
의계 정형외과 슬관절 주사치료 후 감염 발생 스테로이드, 관절 주사치료, 화농성 관절염 우측 무릎에 스테로이드 주사치료 후 화농성 관절염이 발생하여 수술을 받았다.    환자(만58세/남자)는 2014.10.10 양쪽 무릎 통증으로 A병원에 내원하여 무릎 단순 방사선 검사 상 퇴행성관절염 진단 하에 물리치료 및 경구약 처방을 받았으나 증상이 호전되지 않아 10.13. 양측 무릎에 주사치료(메조테라피)를 받았다. 이후 11.14. 우측 무릎 통증으로 A병원에 재 내원하여 12.8.까지 우측 무릎에 주사치료(메조테라피;트리암시놀론주+리도카인주+멸균증류수 혼합약제 사용)를 총 5차례 받았으나 통증이 지속되어 12.11.까지 소염진통제 주사 및 물리치료 시행 받았다.   환자는 우측 무릎 통증 및 부종 증상으로 12.15. B병원에 내원하여 우측 무릎 관절 흡인 시행 결과 매우 혼탁한 색깔의 관절액(12cc)이 나와 상급병원 진료 권유 받고, 12.16. 우측 무릎 통증 및 보행 장애 증상으로 C병원에 입원하여 우측 무릎 단순 방사선 및 MRI검사 상 화농성 관절염 (Rt knee septic arthnitis), 내측 반월상 연골판 파열 진단 하에 12.18. 관절경적 변연절제술 및 세척술 시행, 2015.1.6 관절경적 내측 반월상 연골절제술, 변연절제술 후 근위 경골 절골술 및 체내 금속 고정술을 시행 받았다.  환자: 우측 무릎 통증으로 5차례 무릎에 주사를 맞은 후 감염이 발생하여 타 병원에서 2차례 수술을 받게 되었다.  A병원: 본원에서 우측 무릎 주사치료 중 화농성 관절염을 시사하는 발열, 종창 등의 소견을 보이지 않았고, 환자에게 시행한 주사치료는 메조테라피(mesotherapy)로 이는 관절강과 피부사이에 주사하는 방법으로 관절연골에 직접적인 영향을 주지 않으므로 연골을 손상시키는 경우에는 해당되지 않는다.  가. 과실유무 1) 치료방법 선택의 적절성  2014.10.10. 내원 당시 환자의 증상 및 단순 방사선 영상을 참조할 때, 켈그렌-로렌스 체계 2등급(K-L grade Ⅱ)의 퇴행성관절염 소견을 보이고 있어 약물 치료 및 물리 치료를 시행한 것은 적절하였다고 사료되나, 같은 해 11.14.에 우측 무릎 통증으로 재 내원시 12.8.까지 약 한 달 동안 5차례 스테로이드 주사치료를 시행한 것은 퇴행성 관절염의 치료로써 적절했다고 보기 어렵다고 판단된다.  2) 주사치료 시 감염관리의 적절성  일반적으로 관절강 내 주사 등 침습적인 치료 시 화농성 관절염을 일으킬 수 있어 무균적으로 철저한 피부 소독 후에 실시하여야 하며, A병원에서는 주사치료 전 철저히 소독을 하였다고 주장하고 있고, 정형외과 전문의로서 이는 기본적이고 일반적인 개념이므로 철저한 소독을 하였을 것이라고 추측은 되나 진료 기록상 이에 대한 부분을 확인하기는 어렵다.  3) 주사치료 후 경과관찰 및 처치의 적절성  슬관절은 비교적 피부와 가까워 화농성 관절염의 발생 시 이를 진단하기가 어렵지 않은 관절로 수차례의 스테로이드 주사치료 후 환자가 통증을 호소할 겨우 화농성 관절염을 의심하고 관절 천자나 혈액 검사 등의 적극적인 진단 및 처치가 필요하였을 것으로 사료 되는 바, A병원의 단순 경과 관찰은 적절하지 못했다고 판단된다.  일반적으로 관절강 내 주사 등 치료 시 감염 예방을 위하여 시술 및 소독 등에 아무리 주의를 기울여도 감염이 발생하는 경우가 있으므로 본 건의 주된 과실은 주사치료 후의 적절하지 못한 경과관찰에 있다고 판단된다.  4) 설명의 적절성  일반적으로 스테로이드를 사용하는 주사치료 시 발생할 수 있는 화농성 관절염 등 감염 합병증에 대한 설명이 필요하나, A병원의 의무기록 상 이에 대한 기록은 확인되지 않는다. 나. 인과관계  감염의 발생 원인은 무균적 전 처치 및 시술이 이루어지지 않아 발생 하거나, 환자의 면역력 저하에 의하여 혈행성으로 발생할 수 있으나, 이 사건의 경우 무균적 전 처치 및 시술의 문제로 인하여 발생했을 가능성이 높은 것으로 추청된다. A병원은 환자측에게 750만원을 지급한다. 환자측은 A병원에 대한 나머지 청구를 포기하고 향후 일체의 이의를 제기하지 않는다.  1.일반적으로 시술 및 수술 시에 감염은 100% 예방할 수 없으므로, 감염관리를 철저히 하도록 주의한다. 2. 감염은 모든 시술 및 수술의 합병증에 포함되어 있으므로 감염 발생의 가능성을 염두에 두고, 감염의 진단 및 감염 발생 시 적극적으로 원칙적인 감염 치료에 최선을 다한다면 과실이 있다고 볼 수 없는 것이 법리적인 판단이다. 3. 감염의 경과관찰 중에 의료인 및 해당 의료기관에서 감당할 수 없는 경우에는 가능한 빨리 상급 병원으로 전원 조치해야 한다. 
의계 내과 간세포암 진단 지연 건강검진, 복부초음파, 간세포암,  건강검진을 위해 시행한 복부 초음파 검사에서 간종양소견이 확인된 뒤 15개월 후 간세포암으로 진단되어 수술을 받았다. 환자(만65세/남자)는 당뇨, B형간염바이러스 보유자로 2010. 3. 22.부터 A병원에 한 달에 한 번 정도 내원하여 진료를 받았다. 2012. 9.19. A병원에서 건강검진을 받았는데 복부 초음파 검사에서 1.5 cm 크기의 간 종양이 확인되었다. 환자는 위 건강검진 후 2013. 11. 27.까지 A병원을 주기적으로 내원하여 당뇨 등에 대한 진료를 받았다. 2013. 12. 21. B병원에서 건강검진을 받던 중 의료진의 권유로 간초음파 검사를 받았는데 간에 이상소견이 있어 복부 CT 검사를 받은 결과, 간세포암이 의심된다는 소견이었다. 2014. 1. 3. C병원에 입원하여 간세포암(4.5cm 크기) 진단으로 복강경하 좌측 간 절제술을 받았으며, 조직검사에서 간세포암, 만성간염, B형간염바이러스, 간경변증소견이 확인되었다. 환자: A병원 의료진은 2012. 9. 19. 초음파 검사에서 간종양이 발견되었음에도 불구하고 2013. 11. 27.까지 적절한 치료 등 조치를 취하지 않아 간세포암 진단이 지연되어 적기에 치료를 받지 못했다. A병원: 2012. 9. 19. 복부 초음파 검사에서 1.5 cm 크기의 종양이 확인되어 간암 표지자검사를 하였다. 이후 환자가 간검사를 받겠다는 말이 없었고 1년 뒤에 다른 병원에서 간세포암 진단을 받았다. 가. 과실유무  2014년 대한간암학회의 간세포암종 진료 가이드라인에 따르면, 간세포암의 고위험군은 40세 이상의 성인으로B형간염바이러스, C형 간염 바이러스보유자, 알코올성간염, 대사성 간질환 및 간경변증 등인데. 환자는 B형간염 바이러스 양성으로 간암 발생 고위험군에 속하므로 복부 초음파 검사 상 1 cm 이상의 결절이 발견된 경우에는 역동적 조영증강 CT, 역동적 조영증강 MRI, 간세포 특이 조영제를 이용한 MRI를 시행해야 하며, 상기 검사에서 간세포암이 확실하지 않을 경우에는 정기적인 추적 관찰이 필요하다.   복부 초음파 검사에서 1.5 cm 크기의 간 종양 소견이 나타났다면 종양의 성질을 확인하기 위해 정기적으로 혈청 간암표지자인 알파태아단백검사, 복부초음파검사, 전산화 단층촬영 검사 등을 포함한 추적검사가 필요했으나, A병원 의료진은 혈청간암 표지자 검사를 한번만 시행하였으므로 이를 적절하였다고 할 수는 없다.나. 인과관계  2012. 9. 19. 복부 초음파 검사에서 종양의 크기가1.5 cm였고, 약1년 3개월이 지난 2014.1.3.에는4.5 cm로 커졌으므로 2012. 9. 19. 간세포암이 진단되었다면 고주파 열 치료나 간 절제술이 이루어졌을 가능성이 컸으나 환자는 2014. 1. 3. 간세포암으로 진단시 종양의 크기가 커졌고, 절제된 간 조직소견에서 미세혈관침범 소견이 있었으므로 진단지연은 환자의 예후에 부정적인 영향을 미쳤을 가능성이 있으며 그이유는 간세포암은 종양크기가 커질수록 조직의 분화도가 나빠지고, 수술 후 예후도 나빠질 수 있기 때문이다. A병원은 환자측에게 2,000만원을 지급한다. 환자측은 A병원에 대한 나머지 청구를 포기하고 향후 일체의 이의를 제기하지 않는다.  1. 혈청 알파태아단백의 배설반감기는 5일정도로 추적검사는 약 1달마다 시행하는 것이 적절하다.2. 영상검사에서 간암의 전형적 소견(동맥기의 조영증가 또는 MR sequence 별로 간암을 시사하는)이 없이 이형성 결절 (dysplastic nodule)이 의심되는 경우에는 MR이나 CT로 3-6개월 간격의 추적검사를 하고, 모호한 경우에는 적극적인 진단(조직검사) 또는 치료 (수술,간동맥 화학색전술, 고주파 열치료)를 고려한다.3. 간 MRI 조영제는 비특이적 가돌리늄 조영제(Gd-DTPA)와 간세포 특이적 조영제로 나눌 수 있다. 간세포 비특이적 조영제는 세포내에 흡수되지 않고 혈관과 세포외 공간(ECF, extracellular fluid)에만 분포하지만 간세포 특이적 조영제는 동맥기, 문맥기, 지연기를 거치면서 조영제가 점차 간세포로 흡수되게 된다. 간세포 특이적 조영제는 초기에는 일반적인 비특이적 조영제처럼 혈관과 세포외 공간에 분포하면서 기존 조영제와 동일한 조영증강 특성을 보여주다가 20분 지연영상인 hepatobiliary phase(조영제가 담즙으로 배설되는 시기) 영상에서는 종양의 조직학적 특성에 대한 정보를 주게 된다. 정상적인 간세포는 조영제를 흡수하여 조영증강이 되지만 이를 흡수하지 못하는 정상 간세포나 쿠퍼세포가 없는 조직은 조영증강이 되지 않는 결손부위로 보이게 되어 간암을 진단할 수 있다.
의계 산부인과 미레나 삽입술 후 자궁내장치의 복강 내 이탈 미레나 삽입술, 자궁내장치, 자궁내장치 이탈, 복강경하 자궁내장치 제거술 미레나 삽입술 과정에서 자궁내장치가 복강내로 이탈되어 복강경하 자궁내장치 제거술을 시행받았다. 환자(만33세/여)는 A의원에 내원하여 질출혈 조절을 위해 미레나 삽입술을 받았다. 미레나 삽입술은 수면마취 하에 시행되었으며 시술과정에서 기왕의 자궁선근증으로 인해 자궁내장치의 진입이 어려웠다. A의원에서는 자궁내장치의 위치 확인을 위해 다음날 초음파검사를 계획하고 내원을 지시하였다. 그러나 환자는 시술 후 심한 복통에 시달리다 2일 후 A의원에 내원하여 초음파검사를 받았다. 초음파검사상 자궁 내에 자궁내장치가 보이지 않자 A의원에서는 자궁내장치의 복강 내 이탈을 의심하고 B병원으로 전원조치하였다. B병원에서는 복부 X-선검사상 자궁내장치의 복강 내 이탈이 확인되어 수술적 치료를 계획하였으나 병상 문제로 인해 입원이 가능한 C병원으로 전원조치하였다. C병원에서는 복부-골반 CT상 우측 골반강 내 자궁내장치의 유입을 확인하고 응급으로 복강경하 자궁내장치 제거술을 시행하였다. 수술 소견상 자궁 후벽에 1cm 미만의 천공 소견 및 출혈이 관찰되었다. 환자는 수술 후 상태가 호전되어 퇴원하였다. 환자: A의원에서의 미레나 삽입술이 잘못되어 미레나가 자궁벽을 뚫고 복강으로 이탈되었다. 복강 내로 유입된 자궁내장치를 제거하기 위해 복부의 3군데를 절개하는 수술을 받았다. 미레나 삽입술 전 부작용에 대한 설명을 전혀 듣지 못하였다. A의원: 미레나 삽입술 후 자궁내장치의 복강내 이탈은 발생 가능한 합병증 중의 하나이다. 합병증의 발생이라는 사실만으로 의료행위 과정에 과실이 있다고 보기 어렵다. 시술 전에는 미레나의 탈출가능성, 복통, 출혈 등 합병증에 대해 설명하였다. 가. 과실유무 1) 미레나삽입술의 적절성  미레나 삽입술 시에는 자궁 내강의 방향과 길이를 측정하고, 자궁내장치에 의한 자궁 천공에 대비하여 자궁내장치가 깊이 삽입되지 않도록 주의해야 한다.  이건 환자는 A의원에서 미레나 삽입술을 시행 받은 후, C병원에서 수술 소견상 자궁 후벽에 1cm 미만의 천공 소견을 보이고 자궁내장치가 우측 골반강 내로 이탈되었던 점에 비추어, 미레나 삽입술시 자궁내장치를 무리하게 삽입하여 자궁후벽에 천공이 생기고 천공부위를 통해 미레나가 자궁 밖으로 탈출된 것으로 사료된다. 따라서 A의원의 미레나 삽입술의 술기가 적절하였다고 보기는 어렵다. 2) 미레나 삽입술 후 복통호소에 대한 조치의 적절성  미레나 삽입술 2일 후 환자는 복통을 주호소로 A의원에 내원하였다. A의원 초음파검사 상 자궁내장치의 이탈이 의심되었다. A의원에서는 촉진의 방법으로 자궁내장치의 제거를 시도하였으나 실패하여 B병원으로 전원조치하였다.  미레나 삽입술과 관련하여 자궁내장치가 자궁 밖으로 이탈된 경우에는 신속한 제거가 원칙이다. 따라서 촉진의 방법으로 이탈된 자궁내장치의 제거를 시도한 후 실패하여 상급병원으로 전원한 A의원의 일련의 조치는 적절하였다고 판단된다. 3) 사전 설명의 적절성  일반적으로 미레나 삽입술 전에는 마취 및 시술과 관련된 합병증으로 마취의 부작용, 출혈, 자궁천공, 감염 등의 가능성을 설명하고 미레나 삽입술 후 초음파검사를 통해 자궁내장치의 위치를 확인할 필요성을 설명해야 한다.  본건의 경우, A의원 진료기록지상 마취의 부작용(심정지, 무호흡), 출혈, 미레나 삽입술 후 위치확인의 필요성에 대한 기재사항이 확인되어 설명은 적절히 이루어진 것으로 사료된다.나. 인과관계  미레나 삽입술 과정에서 자궁내장치가 무리하게 삽입되어 자궁내장치가 복강내로 이탈되었으며 복강내로 이탈된 자궁내장치를 제거하기 위해 복강경하 자궁내장치 제거술에 이른 것으로 사료된다. A의원은 환자측에게 700만원을 지급한다. 환자측은 A의원에 대한 나머지 청구를 포기하고 향후 일체의 이의를 제기하지 않는다. 1. 미레나 시술 전에 부인과적 진찰로 자궁의 크기, 전굴 또는 후굴 등을 파악하고 초음파검사로 질병 유무를 확인한다.2. 미레나 삽입술 시에는 자궁 내강의 방향과 길이를 측정하고, 자궁내장치에 의한 자궁 천공에 대비하여 자궁내장치가 깊이 삽입되지 않도록 주의해야 한다. 특히, 자궁입구가 자궁근종 또는 자궁선근증 등으로 좁아져 있는 경우에는 소수술실에서 마취하에 자궁입구를 넓히되 미레나 삽입 시 무리하게 힘을 주어 삽입하지 말아야한다. 시술 후에는 반드시 초음파 검사로 미레나의 위치를 확인한다.3. 미레나 시술 전에 미레나의 합병증(염증, 생리량의 감소, 배출, 이동, 자궁내·외임신 등)에 대한 설명과 이해가 필요하다.
의계 신경외과 뇌경색 진단지연으로 인한 사망 폐렴, 당뇨, 뇌경색, 진단지연 폐렴과 당뇨로 입원치료 중 뇌경색이 발생하였고, 이에 대한 진단이 지연되어 좌측 편마비, 반혼수 상태에서 폐렴과 합병증 치료 도중 사망하였다.   환자(만 81세/남자)는 고혈압과 당뇨로 약복용 중인 자로 수일 전부터 식사 못하고, 기운 없고, 빈뇨와 혈당조절이 안되어 2014. 8. 1. 10:40 A병원 응급실을 통해 입원하였다. 입원 당시 가벼운 의사소통은 되는 상태로 혈당 측정 결과 높음(high), 전해질(Na) 155 mEq/L(참고치: 135 ~ 148), 흉부방사선상 우측에 폐렴 소견이 있어서 항생제 투여, 혈당조절 및 수액 치료받았다.  간호기록지상 입원 당일 오후 10시경 의식 정상이나 기운 없는 모습, 자정경에는 의식사정, 8. 2. 06:00 의식이 가라앉고 간간이 끙끙 앓는 모습, 07:00 깨워도 반응이 없고 처지는 모습, 08:00 깊은 기면 상태와 좌측 팔과 다리의 위약감이 있어서 08:30 타병원으로 이송조치 되었다.  2014. 8. 2. 08:40 B병원으로 이송되었고, 의식수준은 깊은 기면~혼미 상태로 내원 당일 00:00경부터 구음장애 있었고, 우측 눈 편위, 좌측 편마비 동반한 의식변화 상태로 기록되어 있고, 뇌CT와 뇌MRI를 시행한 결과 우측 중대뇌동맥의 급성 뇌경색이 진단되어 약물치료(항생제, 만니톨주 등) 받았고, 심한 전신감염으로 집중치료실 권유하였으나 보호자 요양병원으로의 전원 원하여 2014. 8. 9. 전원간 후 8. 20. 직접사인은 폐렴, 뇌경색, 당뇨로 사망하였다. 신청인: 환자는 몸이 아파 8. 1. A병원에 입원하여 시행한 검사상 별다른 이상이 없다는 소견으로 혈압과 당 수치 조절받았으나, 다음 날 급성 뇌경색이 발생하여 전원 갔지만 이미 늦어서 수술도 안되고 손 쓸 수 없다하여 요양병원으로 전원간 후 사망하였다. A병원: 환자는 내원 당시 고혈당, 고나트륨혈증, 탈수, 폐렴이 동반되어 상태가 좋지 않았으며, 입원 후 항생제, 수액제 투여 및 2시간마다 혈압과 혈당을 측정하며 최선의 치료를 하였고, 입원 다음날 의식저하, 반신마비가 발생하여 신속하게 상급기관으로 이송조치하였다. 가. 진단및경과관찰의과실유무  환자가 2014. 8. 1. 10:40 A병원 응급실 내원 당시는 의식이 거의 명료하였고 고혈당, 고나트륨혈증, 탈수 및 폐렴이 동반되어 기운이 없으나 뇌병변을 의심할 만한 징후나 신경학적 이상증상은 보이지 않았다.  환자는 8. 1. 밤 10시경 두통 호소, 자정에 간호사가 의식사정한 기록(의식을 사정한 이유나 결과에 대한 기록은 없음), 8. 2. 오전 6시경 부터는 의식 저하 보이고, 7시경에는 의사소통이 되지 않으며 통증에 대해 반응이 저하되었고, 8시경에는 깊은 기면 상태와 좌측 팔과 다리의 위약감, B병원으로 이송된 당시 의식은 혼미상태이며, 구음장애, 우측 눈 편위, 좌측 편마비 소견 등을 종합하여 볼 때, 최소한 환자의 의식이 저하되는 8. 2. 새벽 6시경에는 의식저하의 원인 및 두개내 병변을 감별하기 위한 검사를 시행하여 적절한 조치가 이루어졌어야 하나, 의식저하가 보다 명확해지고 반신마비가 확연해진 시점에서 전원시켰는바 뇌경색에 대한 진단과 조치가 지연되었다고 판단된다.  B병원에서 2014. 8. 2. 시행한 두부 CT(9:20)상 우측 전두부 및 두정부에 다발성의 저음영소견, 두부 MRI(11:01)상 우측 중대뇌동맥 영역에 급성의 뇌경색과 혈관조영촬영에서의 우측 대뇌동맥의 폐색, 연이어 촬영한 두부 CT상 중등도의 뇌부종 소견 등을 고려할 때, A병원에서 조기에 환자의 뇌경색을 진단하여 혈전용해술을 시행하였더라도 뇌경색에 따른 뇌손상, 재관류로 인한 과관류에 의해 이차적인 뇌부종이나 뇌출혈이 발생할 수 있고, 뇌경색의 범위가 넓어 중증 뇌부종이 발생하여 수술적 치료를 요하거나 뇌부종이 조절되지 않아 사망에 이를 가능성이 높았다. 따라서, 이 사건 환자의 경우 조기에 진단하여 이송하였다고 하더라도 그 치료결과가 크게 다르지는 않았을 것으로 추정된다.나. 인과관계  망인의 뇌경색 발생원인은알수없으며, 발생시점도 환자의 신경학적 검사에 대한 기록 등이 없어 정확히 알 수는 없으나 간호기록지상 2014. 8. 1. 오후 10시경 의식은 명료하나 기운 없는 모습과 통증을 호소한 기록, 자정 때 의식을 확인한 부분과 2014. 8. 2. 06시경 의식이 가라앉는 모습이 보인다는 기록과 B병원의 내원시 기록 등을 참조할 때, 뇌경색의 발생시점은 2014. 8. 1. 00:00 경부터 오전 6시 사이에 발생하였을 것으로 추정된다.  A병원은 환자의 증상 호소와 의식저하에 따른 진단과 이에 대한 적절한 조치가 적시에 이루어지지 않았다고 판단되나 발생된 뇌경색의 범위가 넓어 조기에 진단하여 적절한 치료를 받았다하더라도 그 치료결과가 크게 다르지는 않았을 것으로 추정된다.  그러나 망인이 적극적인 치료를 받았더라면 비록 좌측 편마비와 의식장애는 지속되더라도 이로 인해 사망까지 이르지 않았을 가능성도 배제하기는 어렵다. A병원은 신청인에게 총 5백만원을 지급한다. 신청인들은 나머지 청구를 포기하고 향후 이 사건과 관련하여 민·형사상 어떠한 이의도 제기하지 아니한다. 뇌경색은 일단 발생하면 사망 또는 심각한 장애를 유발하므로 증상이 발생되면 신속한 진단과 적절한 치료가 무엇보다도 중요하다. 따라서 증상이 발현되었을 때 3시간 이내에 정확한 신경학적 검사 및 적절한 뇌영상검사를 시행하여 두개강내나 두개강외의 동맥에 혈전으로 인하여 폐쇄된 것이 발견되는 경우 가능한 빠른 시간 내에 정맥내나 동맥내를 통하여 혈전용해술을 시행하게 되면 뇌경색으로 인한 장애를 최소화할 수 있다.
의계 호흡기내과 결핵성 흉막염을 기관지염으로 오진 임신, 산전검사, 결핵성 흉막염, 진단지연   임신기간 중 기침, 고열 등의 증상을 호소하였고 산전 검사로 시행한 단순흉부방사선검사에서 흉수가 있었으나 인지하지 못하여 3차례 A병원 내과진료를 받았을 때 특별한 처치를 받지 못하였다.  이후 결핵성 흉막염 진단을 받았으며, 결핵성 흉막염의 진단 지연으로 환자 및 자녀들도 결핵약을 복용하게 되었다.   환자(만31세/여자)는 2012. 5. 3.부터 임신 산전 진찰을 위해 A병원에서 진료 받던 중 8월경부터 기침, 고열 등의 증상으로 진찰 시 의사에게 증상을 호소하였으나 특별한 조치는 취해지지 않았다.  10. 5. 산전 검사로 단순흉부방사선 검사 상에서 좌측 흉수가 보인다는 판독결과가 있었으나 이에 대한 조치도 이루어지지 않았고, 11. 22. 기침, 가래, 콧물 및 두통으로 A병원 내과 진료시 급성기관지염 및 급성비인두염 진단 하에 해열제와 진해거담제를 처방받았다.  11. 26. 임신 39주 1일차에 제왕절개수술로 남아 출산하였으며, 입원 중에도 기침, 발열로 11. 27., 11. 30. A병원 내과 협의진료 받았으나 해열제와 진해거담제 처방 이외의 추가적인 처치 없이 12. 1. 퇴원하였다. 12. 14. 기침 및 가래가 계속되어 B병원에서 단순흉부 방사선 검사상 좌측 흉수가 심하다는 말을 듣고 C병원으로 전원되었으며, 흉막내 흉수천자검사 및 흉부 CT 검사를 시행 받은 후 결핵성 흉막염 진단 하에 항결핵제 복용과 흉관 삽관을 통한 흉수 배액을 시행 받았고 12. 30. 퇴원하였다. 이후 월 1회 C병원 호흡기내과 외래 방문하여 결핵약을 복용하였으며, 자녀들도(3세 여아, 0세 남아) 예방 결핵약을 복용하게 되었다. 환자: 임신 중(약 25주경부터) 기침 및 고열 등의 증상에 대해 여러 차례 호소했으나, 특별한 처치가 없었으며, 결핵성흉막염 진단 지연으로 타병원에서 흉관삽관술을 시행 받았고 결핵약을 투약 받게 되었으며, 가족들도 결핵약을 복용하여야 하는 등 피해가 확대되었다. A병원: 임신기간 중 기침 및 고열에 대한 증상 호소가 없었으며, 수술 전 단순흉부방사선 검사 결과를 간과한 점은 인정하나, 병의 경과나 후유증 등의 결과에 영향은 거의 없었다. 임신 중 결핵성흉막염을 진단했다 하더라도 심각한 증상이 없었다면 제왕절개 수술 후 치료하였을 것으로 보인다. 가. 과실유무 1) 진단 및 경과관찰의 적절성  환자는 임신 25주 3일차인 2012. 8. 22. 진료시 8월경부터 기침 및 고열의 증상을 의사에게 호소하였다고 주장하나, A병원 의사는 이를 부인하고 있고, 진료기록지에도 증상 호소가 기록되어 있지는 않다.  그 후 임신 31주 5일차인 10. 5. 산전검사로 단순흉부방사선촬영에서 좌측 흉수의 소견이 있었으나, 이에 대한 조치는 없었으며, 11. 22. 이후 3회에 걸쳐 A병원 내과에서 진료를 받았으나 흉수에 대하여 진료기록지에 언급된 부분을 확인할 수 없었다.  12. 14. B병원에서 흉수가 심하다는 말을 듣고, A병원 내과에서 전보다 흉수가 증가된 것을 확인한 후 상급병원 방문하여 결핵성흉막염을 진단 받았다. A병원 의료진은 10. 5. 단순흉부방사선촬영검사에서 흉수 소견이 있는 것을 간과하였고, 또한 11. 22. 동 병원 내과 진찰 시에도 흉수 소견을 인지하지 못하여 주의의무를 다하지 않은 것으로 사료되며, 처음 흉수 발현 시 그 원인 진단을 위한 검사를 시행하지 않아 결핵성흉막염의 진단이 지연되었으므로 진단과정이 적절하지 않았다.나. 인과관계  결핵성흉막염의 진단이 늦어진 것은 사실이나 두 달 열흘 후인 12. 15. 흉부 CT 소견 상폐결핵의 소견이 없어, 치료 지연에 따라 폐결핵으로 진전된 증거도 없고, 결핵성흉막염의 치료는 진행 정도와 상관없이 동일한 항결핵제를 동일 기간 투약하고 투약 후 예후가 좋으므로 진단 지연과 투약 지연으로 인하여 경과와 예후에 나쁜 영향을 주었다고 보이지는 않는다.  다만 8월경부터의 호흡기 증상, 이후 내과 진료시의 증상과 12. 14. B병원 방문시의 증상이 결핵성흉막염에 의한 증상일 가능성이 없지 않아, 진단 지연에 따른 치료 지연으로 환자가 고통을 받았을 것이고, 만약 치료를 조기에 시행하였다면 후에 시행한 흉관삽관과 신생아에 대한 예방 투약도 필요하지 않았을 가능성이 있다. A병원은 환자측에게 1,000만원을 지급한다. 환자측은 향후 A병원에 대하여 일체 민,형사상 이의를 제기하지 아니하고, A병원의 평판에 영향을 미치는 어떠한 행위도 하지 아니한다.  1. 의사는 본인이 진료하고 있는 환자가 호소하고 있는 증상 뿐 아니라 그 환자의 현재 및 과거의 모든 검사 결과를 검토하여 호소하는 증상의 원인이 무엇인지 가능한 한 원인을 찾으려고 노력할 필요가 있다. 이 건의 경우 환자는 기침, 고열 등의 증상을 호소하였으며 산전 검사인 단순흉부방사선영상에서 흉수가 보였던 점, 그리고 이후에도 여러 차례 내과진료를 보면서 해열제와 진해거담제를 투여받았음에도 증상이 호전되지 않고 지속된 점을 볼 때, 다른 질환의 가능성을 염두에 두고 과거의 검사결과를 찾아보고 추가적인 감별진단이 필요했다고 보인다. 또한 환자 진찰 시 흉부 청진이 시행되었다면 흉수로 인하여 호흡음이 감소된 것을 인지 가능하였을 것이므로 진찰의 중요성을 알려주는 증례이었다.  2. 이 건의 경우 결핵성 흉막염이란 비교적 양성의 질환이어서 다행히 큰 문제는 없었으나, 만약 악성 질환이었다면 검사 결과를 찾아보지 못한 의료진의 사소한 소홀로 악성 질환의 오진이란 나쁜 결과를 초래하게 할 수도 있었다는 점을 염두에 두어야 한다.
의계 정형외과 손가락 피부손상으로 압박 드레싱 후 피부괴사 발생 손가락 피부손상, 압박드레싱, 피부괴사, 피부이식술 좌측 제2수지의 피부손상으로 압박 드레싱 후 피부가 괴사되어 피부이식술을 받았다.   환자(만34세/여)는 2015. 4. 25. 18:19경 내원 20분전 채칼로 좌측 제2수지 전방 원위부를 베어서 발생한 출혈 및 통증을 주소로 A병원 응급실에 내원하여 드레싱 및 약물(파상풍 백신, 면역글로불린, 항생제 등) 투여 받고 귀가 하였으며, 같은 날 23:16경 좌측 제2수지 통증으로 응급실에 재 내원 하여 약물 처방 받았다.  4. 26. 10:57경 손가락 통증으로 드레싱 받기위해 응급실에 내원하여 드레싱 교체위해 기존 거즈를 제거하자 출혈이 지속되어 성형외과와 상의 후 압박 드레싱 및 진통제 투여받았고, 같은 날 15:46경 좌측 손가락 통증으로 응급실에 재 내원 하여 소염진통제(디크놀주) 투여받고 귀가하였다.  환자는 4. 28. B병원에 내원하여 압박 드레싱 해제 후 느슨한 드레싱으로 교체하였으며, 당시 좌측 제2수지는 보라색(violet)의 피부색, 감각 저하, 경미한 수포가 형성된 상태였다. 4.29. 전날 보다 부종이 심해지고, 수포형성이 진행되어 피부괴사 가능성 소견으로 상급병원 치료를 권유받았다.  환자는 4. 29. C병원에 내원하여 좌측 제2수지의 울혈로 인한 피부괴사 진단 하에 수포 드레싱 및 산소치료 받았으며, 이후 가피 및 괴사부위가 명확해져 5. 18. 좌측 제2수지 전층 피부이식술(FTSG, Full Thickness Skin Graft)을 시행받았다. 환자: 좌측 제2수지 말단 피부손상으로 A병원 응급실에 내원하였으며, 수지 전체에 과도한 압박 드레싱으로 인한 허혈성 수지 손상으로 피부괴사가 발생하여 타 병원에서 피부이식술을 받게 되었다. A병원: 손가락 말단의 피부손상은 피부이식술이 필요할 수 있고 허혈성 괴사가 발생 할 수 있어 내원 당시 환자의 수지 상태 및 필요한 치료방법 등에 대하여 충분히 설명하고, 통증 등의 증상에 대하여 약물치료 하였으며, 수지 말단을 효과적으로 압박 드레싱 하기위해서는 수지 근위부로 탄력붕대를 당기며 감아야 하므로 조치는 적절하였다. 가. 과실유무 1) 진단 및 경과관찰의 적절성  내원 당시 제2수지 피부손상의 정도는 약 0.5 × 0.5 cm 크기의 상처로 드레싱 치료를 하는 것으로 치유될 정도이었던 것으로 판단되며, 피부 표층 손상이었으므로 항생제 정맥 주사를 맞을 필요는 없어 보인다.  4. 25. 18:19경 수상 후 A병원 응급실에 최초 내원 시 상처부위 드레싱 및 약물치료는 적절하였으며, 이후 같은 날 23:16 경 손가락 통증으로 응급실에 재 내원 시 상처를 다시 확인하고 드레싱의 문제이면 느슨한 드레싱으로 교체가 필요하였을 것으로 판단된다.  또한 4. 26. 10:57경 손가락 통증으로 응급실에 3차 내원하여 드레싱을 교체 받았으나, 당시 출혈이 멈추지 않으면 압박 드레싱을 하거나 바세린을 이용한 드레싱이 지혈에 도움이 되었을 것으로 사료되며, 같은 날 15:46경 응급실에 4차 내원 시 이루어진 처치에 대해서는 당시 상처를 확인할 필요가 있었을 것으로 판단된다.  열상 자체가 지속적인 통증을 유발하지 않으며, 환자가 응급실을 2일 동안 2회/1일 방문할 정도의 통증이 있는 경우 상처에 대한 주의깊은 관찰이 필요하고 초기에는 드레싱을 느슨하게 하여 통증을 줄일 필요가 있었던 것으로 사료된다.  또한 출혈이 멈추지 않은 경우에는 수지의 압박 드레싱이 필요한 조치이나, 드레싱 이후 에도 출혈이 지속된 이유는 너무 압박이 되면 정맥순환이 안 되어 정맥울혈로 출혈이 될 수 있는데, 이 때 출혈 때문에 다시 압박 드레싱을 하게 되면 증상을 악화 시킬 수 있는 가능성을 고려하여 상태에 따른 적절한 조치가 필요 하였을 것으로 판단된다.  진료기록 상 피가 계속 나서 압박 드레싱을 시행한 것이 관찰되는 것으로 보아 이 부분에 대한 평가 및 조치가 미흡하였던 것으로 사료된다. 2) 설명의 적절성  압박 드레싱을 할 경우에 압박의 정도에 따라 피부괴사가 발생할 수 있다는 구체적인 설명이 이루어지지 않은 것으로 보이므로, 이 부분에 대한 설명이 부족했었다고 판단된다.나. 인과관계  제출된 자료들을 종합해 볼 때, 4. 29. 환자의 손가락 사진에서 부분적인 괴사 소견이 관찰되는 것으로 보아 제2수지 피부괴사는 4. 26 ~ 4. 28.경에 발생한 것으로 추정되며, 좌측 제2수지의 허혈성 피부괴사가 발생한 원인은 4.25. ~ 4. 26. 주말 기간 동안 4회에 걸쳐 A병원 응급실을 방문했을 때의 부적절한 압박 드레싱에 의한 2차적인 피부 허혈이 원인이었던 것으로 판단된다. A병원은 환자측에게 650만원을 지급한다. 환자측은 A병원에 대한 나머지 청구를 포기하고 향후 일체의 이의를 제기하지 않는다. 1. 환자가 수지를 포함한 사지의 통증을 호소하면 통증의 발생 부위가 수상부인지 수술부인지 혹은 근위부인지 등을 확인하고, 통증의 원인에 대한 명확한 진단이 필요하다. 본 사례는 수상부보다 근위부의 통증이었다.2. 수상 및 수술 후의 사지 통증은 항상 붕대 압박부위인지 혹은 구획증후군에 의한 통증인지를 확인하여야 하며, 이는 직접 통증의 발생 부위를 보고 확인하여야 한다.3. 정형외과 의사는 통증의 원인을 분석하는 능력을 향상시켜야 한다.
의계 호흡기내과 심낭에 전이된 폐암 말기 환자의 진단 지연 폐암, 진단지연, 폐농양 우측 흉통 및 오한 등 증상으로 내원하여 흉부 CT 검사 후 폐농양 진단 하 항생제 투여 받으면서 혈중 종양표지자(CEA) 검사, 세포진검사(3회), 객담내 세포진 검사 등 실시 후 퇴원하였다. 퇴원 10일 이후 호흡곤란 증세로 내원하였고 CT 추적검사와 기관지내시경 검사 등 실시한 후 심외막 및 림프절 전이를 동반한 폐암 확진 받았다. 약 한달여 경과 시점에 갑작스런 혈압저하 동반되면서 사망하였다.   환자(남/52세)는 2012. 12. 22. 우측 흉통, 오한 및 어지럼증으로 A병원 응급실로 내원하였다. 혈액 검사상 백혈구 및 CRP 검사 수치가 증가하고, 흉부 CT에서 우상엽의 병변 소견상 농양과 종양의 구분이 명확하지 않아 항생제 투여 등 폐농양 치료를 우선 시작하였다. 당시 객담 세포진 검사에서 암 세포는 검출되지 않았다.  12. 29. 호흡곤란이 심하여지고 심장초음파 검사상 많은 양의 심낭 삼출액이 발견되어 심외막 천자술 실시하였다. 2회의 심낭액 세포검사상 암세포는 음성이었으나 3회째 심외막천자술 후의 심낭액 세포 검사에서는 선암 세포가 매우 의심되는 비정형세포군으로 검출되었다. 전이암 확인을 위하여 반복 검사를 권고 받았으나 이후 호흡곤란이 완화되는 등 증상 호전 있어 추후 CT 검사 추적하기로 하고 퇴원하였다.  2013. 1. 14. 외래 방문시 호흡곤란이 심하여지고 CT상 병변의 부위가 커졌고, 기관지내시경 검사를 통한 조직 검사에 의해 폐암이 확진되었다. 1. 29. 양전자단층 촬영상 전신에 전이암 소견을 보였으며, 호흡곤란이 심하여지면서 혈압 하강하여 2. 3. 사망하였다. 환자: 내원 후 폐농양, 폐렴 치료만 진행하면서 절대 폐암이 아니라고 했었으나 한달이 지난 시점에 암으로 진단받게 되었다. 폐암이 의심되는 환자에게 적절한 검사가 이루어지지 않아 진단이 지연되었으며 확진 후 약 열흘만에 환자가 사망하게 되었다. A병원: 개흉 폐생검이나 심외막 수술과 같은 위험한 검사를 제외하고는 혈중 종양표지자(CEA) 검사, 세포진 검사(3회), 객담내 세포진 검사 등을 실시했으며 암을 포함한 다른 질환의 가능성을 염두에 두고 반복 검사를 실시하였으나 확진되지 않아 농양 치료를 우선하였고, 재촬영한 CT와 기관지경 조직 검사에서 암이 확진되었다. 진단의 지연이 치료 지연 및 경과 악화의 원인은 아니며 심외막 전이에 의한 증상 때문에 암 확진 후에도 항암 치료를 할 수 없었기 때문에 사망에 이르게 되었다. 가. 과실유무 1) 진단 시점 및 진단의 적절성  환자가 처음 응급실에 내원 했을때 주된 호소는 우측 흉통이었고, 발열이나 기침 및 객담이 없었던 점으로 보아 임상 양상이 폐농양보다 폐암을 시사하는 소견이었고 처음 응급실에서의 진단도 ‘폐암의증’이었다.  폐 감염시 증가하는 procalcitonin 측정치가 두 번이나 정상으로 나와 감염을 부정하는 소견이었고, 흉부 CT상 판독 소견은 폐농양으로 언급되었으나 폐의 병소 변연이 불규칙하고 흉벽을 침범한 흔적으로 보아 폐암의 가능성이 보다 높아 보였다.  심외막을 흔히 침범하는 질환은 결핵이거나 암종인 점에서, 그리고 심낭액이 혈성인 것은 암종을 시사하였다.  따라서 상기의 소견들을 종합하여 보면 폐농양보다 폐암과 그 심낭전이를 더 시사하는 임상 상이며 마지막 심낭액 세포 검사에서 선암 세포가 매우 의심되는 비정형세포군이 검출되었다는 검사 결과는 상기 임상 판단을 뒷받침하는 소견인 바, 처음 입원시 폐농양의 진단은 적절하지 않았던 것으로 판단된다. 2) 진단 검사의 적절성  입원시 흉부 방사선촬영 및 흉부 CT를 촬영한 것은 정확한 폐질환 진단을 위하여 적절한 검사이었으며, 종양의 진단을 위하여 객담세포진 검사와 심낭액의 세포 검사도 3차례 시행한 것은 폐암의 가능성을 염두에 둔 적절한 진단 검사였다고 사료된다. 그러나 3번째 심낭액 세포 검사에서 선암 세포가 매우 의심되는 비정형세포군이 검출되어 재검을 권고하는 보고서가 있었으나, 이를 간과하여 시행하지 않았고 더 나아가 폐암 진단을 확인하기 위한 추가 검사를 시행하지 않아 결과적으로 진단이 늦게 되어 확진을 위한 검사는 미진하였다고 판단된다.나. 인과관계  환자는 처음 입원시 이미 심낭액이 증가되어 있었고 심낭액 세포 검사상 선암세포가 매우 의심되는 비정형세포군이 검출되어 전이된 암의 가능성이 있었고, 이후 두번째 입원에서 폐암이 확인된 결과로 보아 이미 전신에 전이된 폐암 말기 환자로 보인다. 따라서 한달여 먼저 항암치료를 시행하였다 하여도 전신에 퍼진 암을 호전시키기 어렵고, 환자의 사망을 막을 수는 없었을 것으로 추정되어 진단 지연과 사망과의 인과 관계가 있다고 판단하기는 어렵다. 항암치료로 그다지 수명 연장을 기대하기는 어려우나 항암 치료를 선택할 권리와 수명 연장을 추구할 기회를 갖지 못하게 된 것은 의료진의 다소 적절하지 못한 대처에서 기인한 것이라 판단된다. A병원은 환자측에게 750만원을 지급한다. 환자측은 A병원에 대한 나머지 청구를 포기하고 향후 일체의 민ㆍ형사상 이의를 제기하지 않는다. 폐에 종괴를 보인 경우 호흡기 증상인 기침, 객담 및 고름같은 노란색 객담이 없을 때 이는 임상적으로 맞지 않으므로 폐농양 보다는 종양을 먼저 생각하여야 한다. 물론 예외도 있지만 임상진단에 있어서 환자가 호소하는 증상을 먼저 고려하여야 하고 다음에 영상의학적 검사나 혈액검사 등은 임상적 진단을 보조하는 역할이 되어야 한다는 것을 보여주는 증례이다.
의계 안과 라섹과 콜라겐 교차술 동시 수술 후 각막혼탁 발생 라섹, 콜라겐 교차술, 각막혼탁, 시력 저하 라섹과 콜라겐 교차술 동시 수술 후 우안 각막혼탁 악화 및 시력 저하 발생   환자(만34세/여)는 A의원에 라식 수술을 위해 내원하였다. 검사결과 나안 시력은 우안) 0.15, 좌안) 0.1으로 양안의 중등도의 근시로 진단되었으나 A의원에서는 원추각막의 위험도가 높은 것으로 판단하고 콘텍트렌즈를 1개월 가량 착용한 후 각막모양을 재평가하기로 하였다.  약 1달 뒤 A의원에 재내원하여 각막모양을 재평가한 후, 각막확장증 발생의 위험도를 줄이기 위해 라섹수술 및 콜라겐 교차술을 시행하기로 결정하였다. 환자는 A의원에서 우안) 라섹수술 및 콜라겐 교차술, 좌안) 라섹수술을 시행받고 나안 시력은 우안) 1.5, 좌안 1.5로 측정되었다.  수술 후 몇 개월 뒤 나안 시력이 우안) 0.5,좌안) 1.5로 측정되자 A의원에서는 회복과정에서 나오는 면역반응으로 판단하고 면역반응 억제를 위한 스테로이드 안약을 투여하며 경과관찰을 계획하였다.  환자는 A의원에서 통원치료를 받아오다 시력저하를 주호소로 B병원에 내원하여 검사를 받은 결과 우안 각막혼탁으로 진단받았다. 현재, 환자는 C병원에서 각막혼탁 진단으로 통원치료 중에 있으며 C병원에서 측정한 최종 나안시력은 우안) 0.16, 좌안) 1.0이다. 환자: A의원에서의 라섹수술 및 콜라겐 교차술 동시 수술 후 우안 각막혼탁증상, 시력저하 등이 발생되었는바, 아직 일반화되지 않은 콜라겐 교차술을 무리하게 시행한 결과라고 생각된다. A의원: 수술전 잠재성 원추각막의 소견이 관찰되었던 점 등에 비추어 환자의 시력저하는 기왕증에 의한 결과일 가능성이 높으며 수술은 임상의학분야에서 실천되고 있는 술기에 따라 시행되었으며 수술 후 우안의 각막모양이 많이 호전되고 나안시력도 회복되었는 바, 술기에서 과실이 있다고 볼 수 없다. 가. 과실유무 1) 라섹수술 및 콜라겐 교차술의 적절성  이건 환자는 A의원 내원 당시 나안 시력은 우안) 0.15, 좌안) 0.1로 양안의 중등도 근시 소견을 보였는 바, 라섹 수술의 적응증에 해당되었으나 콜라겐 교차술의 적응증에는 해당되지 않는 것으로 판단된다.  술 전 시행된 검사결과를 살펴보면 굴절 검사에서는 양안 굴절값에 거의 차이가 없었으며, 각막곡률검사에서 곡률값도 양안 모두 정상 범위이고, 난시가 우안에 나타나긴 하나 원추각막과 같은 각막 이상을 의심할 정도는 아니었으며 각막 지형도검사에서는 우안의 하측 각막곡률이 높게 나타나지만 비정상 범위는 아닌 것으로 생각되며, 해당부위의 각막의 얇아짐이나 각막 뒤편의 돌출은 나타나지 않았다.  각막 확장 스크리닝 (Belin/Ambrosio) 검사에서도 프로파일을 포함해서 우안은 Progression index 0.94, D-value 1.04로 원추각막을 의심할 만한 소견은 아니고, 좌안 역시 Progression index 0.94, D-value 0.76이어서 양안 모두 정상범위였다.  우안의 술전 각막 두께(519 um)와 예상되는 잔여 각막 두께(-3.5 D)로 계산하면 라섹 수술 후 잔여 각막 두께(470-480 um)는 각막 확장증이 발생할 정도의 얇은 두께가 아니라고 판단된다.  따라서, 위와 같이 굴절 검사, 각막 곡률검사 및 각막 지형도 검사 등을 종합해 볼 때, 우안의 원추각막 또는 잠재성 원추각막을 진단할 만한 뚜렷한 소견은 나타나지 않았는바, 이건 환자는 콜라겐 교차술의 적응증에 해당되지 않는 것으로 판단되며 수술 후 각막 확장증의 발생 가능성이 높았다면 라섹 수술도 시행하지 말았어야 한다. A의원의 라섹수술 및 콜라겐 교차술의 과정, 방법 등은 적절히 이루어진 것으로 사료된다. 2) 설명의 적절성  이건 수술 전 각막굴절교정수술의 원리, 술후 잔여 각막 두께, 수술 후 발생할 수 있는 주요 합병증으로 근시 퇴행, 각막 확장증, 각막 혼탁, 빛 번짐, 안구 건조증 등에 대한 설명은 이루어진 것으로 판단되나, 콜라겐 교차술에 대해서는 간단한 수술 원리만 설명이 이루어졌을 뿐 수술의 부작용 및 합병증에 관한 설명은 이루어지지 않은 것으로 사료된다.나. 인과관계  환자의 각막 혼탁 및 난시는 A의원에서의 수술과 관련이 있는 것으로 사료되며 특히, 콜라겐 교차술로 인해 유발되었을 가능성이 높다. 다만, 라섹 수술이 정상적으로 이루어졌다하더라도 각막 혼탁 및 난시의 발생 가능성은 상존한다. A의원은 환자 측에게 3,000만원을 지급한다. 환자 측은 A의원에 대한 나머지 청구를 포기하고 향후 일체의 이의를 제기하지 않는다. 1. 굴절교정수술 전 굴절검사, 각막곡률검사, 각막 지형도검사와 수치판정, 잔여 각막두께 예측 등을 면밀히 검토하여 수술 방법을 결정한다.2. 굴절수술 후 각막확장증이 예상되는 경우는 라식, 라섹 등의 각막 수술을 피하고, 투명수정체 적출술과 안내렌즈삽입술 등을 고려한다.3. 라섹수술 전 원추각막이 있거나, 수술 후 각막확장증의 발생 가능성이 높다면 라섹과 콜라겐 교차술 동시 수술이 인정 될 수는 있으나 분리하여 시차를 두고 수술하는 것이 안전하며, 수술 전 환자에게 눈의 상태, 수술방법, 부작용 등에 대한 충분한 설명과 동의가 필요하다.
의계 흉부외과 심장판막 수술 후 사망 뇌경색, 헤파린 요법, 부정맥, 심장판막 질환 뇌경색으로 헤파린 요법을 받던 중 뇌경색의 원인으로 부정맥과 심장판막질환이 진단되어 심장판막수술 및 부정맥 수술을 받은 후 7일째 사망하였다.   환자(만70세/남자)는 위약감과 구음장애가 발생하여 2014. 3. 28. A병원 응급실로 내원했고 뇌경색으로 진단되어 헤파린 요법을 받기 시작했다. 당시 실시한 심전도 검사에서 심방세동, 조기심실수축 소견이 확인되었다. A병원 의료진은 3. 31. 심초음파 검사를 시행하였고, 심한 승모판협착증, 심한 대동맥판협착증, 삼첨판역류증, 경도에서 중등도의 승모판 역류증 등으로 진단하였다. 4. 14. 환자에 대하여 승모판막의 치환술, 대동맥판막의 치환술, 삼첨판막의 성형술 그리고 메이즈(Maze Ⅲ) 수술을 시행하였다. 환자는 4. 17. 경흉부심초음파 검사 결과, 양측 심실 기능이 유지되고 흉부 불편감과 호흡곤란이 없어 일반병실로 옮겨졌다. 4. 19. 환자가 헛소리를 하는 증상이 있어 A병원 의료진은 의식상태를 관찰하였다. 4. 21. 갑자기 숨쉬기 힘들다는 호소를 하며 호흡양상이 거칠어졌고, 1분 후 혼수상태에 빠졌으며 동공이 완전히 확대되고 활력징후가 측정되지 않았다. A병원 의료진은 심폐소생술을 한 후 환자를 중환자실로 옮겨 인공호흡기 치료를 시작하였고 체외막산 소화장치(ECMO) 치료 등을 하였으나 환자는 4. 22. 사망하였다. 환자: 환자가 A병원에서 수술을 받기 전에는 건강상 문제가 없었으나 A병원 의료진이 심장판막 수술이 95% 이상 성공률을 가진 안전한 수술이라고 설명해 수술을 결정하였고, A병원에서 수술을 받은 후 일주일 만에 갑작스런 심장마비로 사망하였으므로 치료방법의 선택, 사전 설명 등이 적절하지 못했고, 경과관찰 및 사후처치가 적절하지 않아 환자가 사망했다. A병원: 환자에 대한 수술 시기 및 수술방법 선택이 적절하였고, 수술 전후 조치에 대하여 보호자가 충분히 이해하도록 설명을 하였으며 환자에게 갑작스러운 심장마비가 일어나기 전부터 주치의가 병원에 상주하며 환자의 상태를 모니터링 하였으나 불가항력적으로 심정지가 발생해 환자가 갑자기 사망하게 되었으므로 의료상 과실을 인정할 수 없다. 가. 과실유무  환자에게발생된뇌경색은심방세동, 대동맥 및 승모판막의 협착, 역류 등과 연관되어 있다. 다판막기능부전을 해결하기 위해서는 수술적 치료가 가장 적절하며, 심방세동과 뇌경색을 막기 위해서 메이즈(Maze) 술식과 같은 항부정맥 치료를 함께 하는 것이 적절한 치료방법이므로 A병원 의료진이 선택한 치료방법은 적절하였다고 판단된다. 뇌경색이 발생하여 헤파린요법을 시행한 환자에게서 적당한 수술시기는 가급적 빨리하는 것이 좋으나, 뇌경색이 발생된 부위의 안정을 위해서 1주 ~ 2주 정도 안정의 시간을 가진 후에 하는 것이 권장된다. 따라서 환자의 경우 뇌경색의 발생 및 헤파린 요법 시행 후 2주 이상의 안정기간을 가진 후에 수술을 시행하였으므로 수술 시기도 적절하였다고 판단된다. 환자의 심장판막 상태를 고려할 때 판막성형술이나 인공판막치환술이 적절한 치료방법이므로 A병원 의료진이 실시한 수술방법은적절하였으며, 수술상의 문제도 없었다고 판단된다. 환자는 수술을 받은 후 4. 17.까지 양호한 경과를 보였으나 4. 19.과 다음 날 헛소리 등 이상 증세를 보여 A병원 의료진은 일시적 섬망 증세를 고려하여 의식 상태를 주의깊게 관찰하며 보존적 치료를 하였고 이는 일반적인 진료로 부적절하였다고 보기 어렵다. 또한 환자의 상태가 급격히 악화된 4. 21.까지 A병원 의료진의 환자에 대한 경과 관찰에 별다른 문제점은 없는 것으로 판단된다. 한편 수술 전 작성된 ‘수술동의서’에는 수술의 목적과 효과, 수술과정과 소요시간, 발현 가능한 합병증 등이 인쇄되어있고 ‘별도설명서’에는 사망률 및 환자가 65세 이상인 경우에는 사망률이 더욱 높다는 내용이 수기로 추가되어 있어 A병원 의료진이 환자에게 수술과 관련하여 구체적이고 충분한 설명을 하였다고 판단된다.나. 인과관계  환자가 수술 후 비교적 양호한 경과를 보이다가 심장 수술 후 7일째 급성 심부전 혹은 심정지가 발생한 경우로 심장 수술과 연관이 많을 것으로 여겨지나 정확한 원인을 추정하기는 어렵다. 다만 4. 17.부터 4.20.까지 흉부 영상 사진의 경과가 상당히 양호한 점으로 미루어 볼 때 심장수술 후 예상치 못한 합병증으로 인해 급작스럽게 심정지가 발생하여 사망에까지 이르게 되었다고 판단된다. A병원 의료진에게 의료상 과실이나 설명 의무 위반을 인정할 만한 근거 자료를 찾기 어려워 환자의 조정 신청은 받아들이기 어렵다고 판단했다. 따라서 이 사건 조정 신청에 대하여는 조정하지 않는 결정을 하였다. 1. 시술 관련  의료는 완벽할 수 없고 치료에 대한 선택은 의료인에게 맡겨져 있는 부분이다. 치료 방법의 선택에 최선을 다하고 그 행위가 보편적일 경우 설사 그 결과가 나쁘게 나오더라도 책임을 물을 수는 없다. 뇌질환이나 심장질환은 고난도이며 매우 위험한 결과를 나타낼 수 있는 질환이다. 따라서 병에 대한 판단과 술기 또한 매우 중요하며 신중하게 선택되어야 한다. 또한 이러한 판단과 치료방법을 선택한 근거가 뚜렷하여야 한다. 연관된 타과의 의견 청취 또한 매우 중요하다. 중요한 상태변화의 기록과 이 것에 대한 해석과 행위를 기록해 두는 것이 좋다.2. 설명 관련 등  질병이나 시술에 대한 설명의 중요성은 아무리 강조해도 지나치지 않다. 설명은 환자나 보호자에게 정확하게 전달되었으며, 상대가 이해했다는 객관적인 증거가 있으면 더욱 좋다. 그림이나 도표를 그리거나 여백이나 추가된 종이에 따로 추가된 가필이 있으면 구체적인 설명을 하였다는 증거로 인식된다. 인쇄되어있는 동의서에 달랑 환자나 보호자의 사인만 되어있는 것은 최악의 동의서이다. 성의있는 설명과 이해가 동반 되지 않은 형식적인 동의서로 여겨지는 것이다. 또한 대상 환자의 특이성이 빠져있는 경우에도 설명이 부족한 무성의한 동의서로 인식되기 쉽다.
의계 소화기내과 장천공 동반 대장암 환자에게 대장내시경 전처치 실시 중 사망 구불결장암, 대장내시경, 쿨프렙산, 장세척제 복통 증상으로 타 병원에서 복부 CT검사를 받은 후 간과 폐로 전이가 된 구불결장암 소견이 있어 입원후 조직학적 진단을 위한 대장내시경 검사 계획하에 장세척제인 쿨프렙산을 복용하던 중 쓰러져 있는 상태로 발견되어 심폐소생술 등을 시행하였으나 회복되지 못하고 사망한 사건이다.   환자(67세, 남)는 2015.1.20. 복통 증상으로 타 병원에서 복부 CT검사를 받은 후 구불결장암이 발견되어 A병원으로 입원하였고 정확한 조직학적 진단을 위한 대장내시경 검사가 계획되었다. 내시경검사 전 장세척제인 쿨프렙산을 복용하던 중 어깨 부위에 욱씬거리고 쑤시는 듯한 통증이 간헐적으로 지속되어 모르핀주 5㎎을 5차례 투여받았다. 전처치제를 투여한 후 약 15시간이 지난 시점까지 배변이 되지 않아 듀파락 관장(200㎖)을 실시하였으나 배변량은 적었다. 이후 화장실에서 구토한 채 쓰러져 있는 상태로 발견되었고, 발견 당시 의식상태는 혼수상태, 활력징후는 측정되지 않아 심폐소생술 등 실시하였으나 결국 사망하였다. 환자: A병원 응급실 내원 당시 지참한 X-ray와 복부 CT 소견에서 장천공이 나타났으나 A병원 의료진은 이를 무시하고 대장내시경검사를 강행하였고, 내시경 전처치 약제를 복용하던 중 복통이 심하였으나 진통제 주사만 놓아주고 계속 약물을 복용할 것을 강요하였는바, 지속적인 복통 호소에도 불구하고 대장내시경검사를 위한 전처치를 강행하다 망인을 사망에 이르게 하였다. A병원: 당시의 외부의 CT 판독상 간과폐로 전이된 구불결장암 소견이 보여 정확한 조직학적 진단을 위해 대장내시경 검사를 계획하였던 것으로, 내원 당시 시행한 X-ray 상으로는 장천공을 의심할 만한 소견은 저명하지 않았고, 망인이 대장내시경 검사 전처치 약제를 복용하는 중에 주로 호소하였던 통증은 우측 어깨였는바, 우발적인 구토로 인한 질식, 그로 인한 심정지라고 생각된다. 가. 과실유무  2015. 1. 20. 다른 병원에서 실시했던 복부 CT 검사 소견상 결장 협착부위 직상방에 약 2cm 크기의 장벽결손 소견이 관찰되고 장관 밖으로 공기와 장관내 분변이 새어나간 상태가 확인되므로, 대장내시경검사를 실시하기 보다는 응급 수술이 필요하였던 것으로 판단되며, 대장내시경 전처치를 실시하는 것은 천공에 의한 합병증을 더욱 악화시킬 수 있는 상태였으므로 부적절하였다고 판단된다.  정확한 진단과 치료 계획을 위해 조직검사를 실시할 수는 있지만 장 천공 상태임을 감안하면 응급수술을 먼저 시행하고 적출한 조직에서 조직검사를 실시하거나, 전처치 없이 조심스럽게 직장경 내지 결장경 검사를 실시한 후 응급수술을 하는 것이 더 적절하였다.  내원 당시 좌하복부 압통과 근성방어(muscle guarding) 소견이 있었고, 외부의 복부 CT 소견상 결장 천공 소견과 백혈구 수가 저하(2,610/㎣)되어 있었으며 몰핀을 5차례 투여할 정도로 통증이 심하였다면 먼저 통증의 원인을 파악해야 하나 이후 이학적 검사를 실시하였다는 기록이 없고, 계속 진통제를 투여하며 환자의 상태를 더욱 악화시켰다.나. 인과관계  구토 후 의식 불명의 상태로 발견될 당시의 상황으로 추정해보면 환자의 직접적인 사망원인은 구토로 인한 기도 막힘에 의한 질식으로 생각되며 이전 전처치를 위한 약제의 복용이 일부 원인이 될 수 있다고 생각된다. 아울러 A병원에서 내원 시 간과 폐(의증)의 전이를 동반한 구불결장암 및 암종으로 인한 천공이 발생한 상태로 대장내시경의 진행보다는 응급수술이 우선되었어야 한다고 판단되며 조기에 응급 수술을 하였더라면 사망가능성은 적었을 것으로 판단된다. A병원은 환자측에게 3,000만원을 지급한다. 환자측은 A병원에 대한 나머지 청구를 포기하고 향후 일체의 민ㆍ형사상의 이의 제기를 하지 않는다. 1. 환자가 내원 당시 이학적 검사상 좌하복부 tenderness, muscle guarding 소견이 있었다고 기재되어 있는데, 이러한 경우 surgical abdomen 가능성이 있으므로 수시로 이학적 검사를 실시하여 압통, 반발통 양상과 복부강직 유무를 확인할 필요가 있으나 진료기록부에는 이후의 이학적 검사 시행 내용이나 결과에 대한 기록이 없는 바, 이학적 검사의 중요성 및 진료기록부 기재 의 중요성을 보여준 사건이다.2. 피신청인 병원 내원 전 다른 병원에서 촬영한 CT 소견 상 장 천공 소견이 있었음에도, A병원은 이를 간과하고 대장내시경을 시행하기 위해 전처치(하제 복용)를 시켜 천공을 악화시켰다. 외부 검사 결과를 제대로 검토해야 할 필요성이 있다.3. 마약성 진통제는 통증의 양상과 변화 파악을 어렵게 하므로 신중하게 투여하여야 하고, 통증의 원인을 먼저 밝히는 것이 중요하다.
의계 정형외과 척추 수술 후 양측 하지 마비 증상 발생 요추부, 척추관협착증, 수술 후 하지마비 요추부 척추관 협착증으로 수술을 받은 후 양측 하지 마비 증상이 발생하여 2차례 재수술을 받았다.   환자(만59세/여자)는 허리 통증 및 좌측 하지 방사통으로 A병원에서 요추 4-5번 척추관 협착증 및 전방전위증 진단 하에 2013. 3. 12.~3. 25. 1차 입원, 5. 31.~6. 13. 2차 입원하여 보존적 치료 받았으나, 증상 지속되어 6. 21. A병원에 재입원하여 6. 28. 요추 4-5번 후방 요추체간유합술(이하 1차 수술) 시행 받았으며, 7. 4.부터 좌측 하지 및 엄지발가락의 힘 빠지는 증상과 좌측 족관절 신전근 및 족무지 신전근이 4등급으로 약화 소견 보이고, 7. 9. MRI 검사 상혈종 소견 보여 7. 12. 혈종제거술(이하 2차 수술) 시행 받았으나, 증상이 지속되어 신경차단술 등 보존적 치료 받았다.   2014. 4. 21. 허리 통증 및 양측 하지 방사통으로 A병원에 재입원하여 4. 29. 요추 4-5번 후방 고정용 나사못 제거술 및 척추 후궁절제술 및 유착박리술(이하 3차 수술) 시행 받았으나, 증상 호전되지 않아 지속적으로 B병원, A병원, C한방병원에서 치료받았다. 환자: 척추 수술 시 나사못 위치를 잘못 잡아 신경이 눌려 있는 곳에 철심을 박아 수술 후 통증 및 마비 증상이 발생하여 재수술을 받았으나, 증상이 지속되어 철심을 제거하는 3차 수술까지 받게 되었고, 현재도 증상이 남아있다. A병원: 수술 전 MRI 소견 상 요추 4-5번 척추관 협착증의 정도가 중증이었고 협착의 정도가 더 심해질 것으로 보여 신경감압 목적으로 수술을 하였고, 수술 후 혈종에 의한 신경 압박 소견이 보여 혈종제거술 후 근력이 회복 되었으며, 2차 수술 후에도 잔존하는 양측 하지 마비 증상은 요추부의 전반적 퇴행성 병변에 의한 요인(기왕증) 등에 기인한 것으로 추정된다. 가. 과실유무 1) 수술 및 처치의 적절성  이전 2차례 입원하여 약물 및 물리치료 등 보존적 치료를 받았음에도 증상이 호전되지 않아 수술적 치료를 고려할 수 있었던 상황으로, 2013. 6. 28. 1차 수술을 시행한 바, 1차 수술의 수술방법 선택 및 수술시기, 수술방법 및 과정 등은 적절하였던 것으로 판단된다.  1차 수술 후 6일 째(7. 4.) 좌측 하지 및 엄지발가락의 힘 빠지는 증상이 발생하였고, 수술 후 7일째(7. 5.) 좌측 족관절 신전력, 족무지 신전력 4등급으로 근력 저하 소견 관찰되어 7. 9. 시행한 MRI 검사 결과 혈종에 의한 근력 저하로 진단하여 7. 12. 혈종 제거술(2차 수술)을 시행한 바, 1차 수술 후 처치 및 2차 수술은 적절하였던 것으로 판단된다.  2차 수술 후 양측 하지의 저림 및 감각이상 증상에 대해 신경차단술 등 치료를 시행하였으며, 약 9개월 뒤에 3차 수술을 시행한 바, 2차 수술 후 처치 및 3차 수술은 적절하였던 것으로 판단된다. 2) 설명의 적절성  수술 전 진단명, 수술명, 수술 목적, 수술 효과, 수술자, 수술 시간 및 방법, 수술 후 발생 가능한 합병증 및 후유증, 수술 후 관리 등에 대한 설명이 필요하며, 수술동의서상 수술 효과, 수술의 위험성 및 후유증 등에 대해 설명한 것으로 확인되나, 수술 후 마비 증상 등 증상 악화 가능성에 대한 구체적인 설명 내용이 확인되지 않는다.나. 인과관계  A병원은 1차 수술 후 MRI 검사 상 관찰된 혈종 소견을 수술 후 발생한 이상 증상의 원인으로 판단하여 2차 수술(혈종 제거)을 하였고, 이후 보존적 치료에도 증상이 호전되지 않자 요추 5번 우측의 나사못에 의한 신경 손상을 원인으로 판단하여 9개월 후 3차 수술(나사못 제거)을 하였으나, 증상은 완전히 호전되지 않았다. 그러나, (ⅰ) 척추관 내관을 주행하는 나사못의 위치는 우측이나 환자의 증상은 양측(주로 좌측)으로 위치상 증상이 일치하지 않는 점, (ⅱ) 신경 손상은 일반적으로 손상 후 바로 증상이 나타나는 데 1차 수술 후 약 6일 후에 증상이 나타난 점, (ⅲ) 3차 수술시 수술 소견 상 우측 신경근의 이상이 없었다는 점 등의 이유로 요추 5번 나사못이 신경 손상의 원인이라고 할 수 없어 나사못에 의한 신경 손상을 배제할 수 있다고 판단되므로, 가능성의 원인을 모두 확인하였음에도 증상이 계속되는 경우를 척추수술후증후군이라고 하며 이 건은 이에 해당한다고 판단된다. A병원은 환자측에게 800만원을 지급한다. 환자측은 A병원에 대한 나머지 청구를 포기하고 향후 일체의 이의를 제기하지 않는다. 1. 수술 후 증상 악화 또는 합병증이 발생하면 그 원인을 정확히 파악하도록 노력하며, 치료를 위해 끝까지 최선의 노력을 한다.2. 수술 후 경과관찰 중 증상 변화에 대한 설명을 하고, 경과기록지에 설명을 시행한 것에 대한 기록을 남긴다.
의계 호흡기내과 결핵성 폐동맥류 수술지연으로 사망 고혈압, 객혈, 폐동맥류, 저혈량성 쇼크 환자는 5년 전부터 고혈압으로 경구약 복용 중인 자로 2015. 3. 26. 객혈이 발생하여 A병원 응급실 방문 후 검사 시행받았고, 결핵 의증과 폐동맥류 소견 있어 수술예정으로 입원하여 치료 받던 중 다음 날 객혈과 의식변화 보여서 심폐소생술 시행받았으나 저혈량성 쇼크로 사망한 사건이다.   환자(68세, 남)는 2015. 3. 26. 객혈이 발생하여 A병원 응급실에 오전 10시경 내원하였다. 내원 후 시행한 흉부 CT상 우하엽 중심부에 3.5 cm 크기의 공동과 우하엽 폐동맥에 0.8 cm 크기의 동맥류가 관찰되었고, 위 내시경검사상 출혈점 보이지 않아 결핵 의증으로 격리 병실에 입원하여 지혈제 투여 및 객담검사 시행받았다. 또한, 동맥류에 대해서는 흉부외과에 협진한 결과 수술적 치료가 필요하다하여 3. 30. 수술예정으로 산소 투여 받으면서 이상 소견 없이 지내다가 3. 27. 20시경 객혈(약 500ml) 있고 산소포화도 76% 저하되어 심폐소생술 및 응급약물 투여받았으나 22시 사망하였다. 환자: 객혈로 입원한 위급한 상태에서 A병원에 입원하였으나 담당 교수와 담당의는 한 번도 환자를 보지 않는 등 진료에 소홀하여 환자가 사망에 이르렀다. A병원: 환자의 객혈에 대하여 영상의학과에 기관지 동맥색전술을 의뢰하였으나 동맥류에 대한 수술적 치료가 필요하다고하여 흉부외과에 협진 후 대량 객혈이 일어난 상황에서 응급수술을 시행하는 것은 예후가 좋지 않으므로 내원 4일 뒤 수술하기로 하였다. 입원 후 지혈제 투여하였고, 안정적으로 지내다가 다음 날 갑작스런 객혈과 의식변화에 대해 즉각적인 심장 마사지 및 응급조치를 시행하였으나 라스무센 동맥류(Rasmussen aneurysm) 파열에 의한 저혈량성 쇼크로 회복되지 못하고 사망에 이르렀다. 가. 과실유무 1) 진단의 적절성  환자는 객혈이 있었으나 토혈이 아닌지를 알아보기 위하여 위장 내시경검사를 시행하였고 출혈점은 발견되지 않았다. 흉부 방사선검사상 우하엽에 침윤 소견이 있었으며, 흉부 CT검사에서 우하엽에 3.5 cm의 공동이 관찰되고 0.8 cm의 동맥류가 보여 결핵 의증 진단으로 격리 입원시키고 객담 검사를 시행한 조치는 적절하였다. 2) 폐동맥류에 대한 치료적 조치의 적절성  환자에게 발생된 동맥류는 말초 폐동맥의 동맥류가 아니고 폐엽동맥의 옆에 존재하고 있기 때문에 폐엽 동맥 전체를 막아야 하므로 동맥색전술을 시행하지 않고 수술적 치료를 고려한 치료방법 선택은 적절하였다.  그러나, 수술시기에 대해 A병원 의료진은 환자의 활력징후가 안정적이고, 대량 객혈이 일어난 상황에서 응급수술의 위험성을 고려하여 4일 뒤로 수술을 예정하였으나, 대량 객혈이 있는 경우 수술을 하지않으면 사망률이 수술 시 보다 훨씬 높으므로 조기에 수술을 하였다면 결과가 좋았을 가능성이 있어 수술 예정시기가 적절했다고 보기는 어렵다. 또한, 바로 수술하지 않고 경과 관찰을 하기로 하였다면 이중관기관지튜브(double lumen tube)를 이용하여 출혈되는 쪽의 폐를 격리시키는 방법도 있으나 시행되지 않았고, 결핵에 의한 라스무센 동맥류의 경우 항결핵제 치료만으로도 호전을 보인 증례가 있음에도 항결핵제를 투약하며 기다리지 않은 것은 적절하지 않았다.나. 인과관계  이 건 환자에게 항결핵제를 투여하였거나 조기에 수술을 시행하였을 경우 환자가 반드시 회복되었을 것이라고 단정할 수는 없으나, 결핵에 의한 객혈이라고 진단 후 바로 항결핵제를 투약하였다면 객혈이 감소하여 수술이 필요 없었거나 아니면 수술이 예정되어 있는 4일 후까지 문제가 없었을 수도 있었고, 또한 수술을 조기에 시행하였다면 예후가 좋았을 가능성도 배제할 수 없어 A병원의 진료상의 과실과 환자 사망 사이에는 상당한 인과관계가 있다고 볼 수 있다. A병원은 환자측에게 1,000만원을 지급한다. 환자측은 A병원에 대한 나머지 청구를 포기하고 향후 일체의 민ㆍ형사상의 이의 제기를 하지 않는다. 1. 객혈의 증상이 있고, 흉부 방사선촬영상 혹은 흉부 전산화단층촬영상 공동과 결절성 폐침윤 소견을 보여 임상적으로 폐결핵이 의심되는 경우 객담검사 결과를 기다리지 말고 바로 항결핵 치료를 시작하여야 한다. 폐결핵은 임상적 진단 만으로도 항결핵제 치료의 적응증이 되기 때문이며, 대개의 경우 항결핵 치료로서 객혈이 호전되는 것이 상례이다.2. 폐결핵에 의한 대량 객혈의 경우 예후가 나쁠 수 있으나 그래도 바로 수술하는 것이 기다리는 것보다 예후가 낫다는 보고가 있다. 동맥류를 가진 공동의 경우 출혈 위험이 높으므로 바로 수술을 시행하지 못할 사정이 있다면 이중관기관지 튜브를 이용하여 출혈되는 쪽의 폐를 격리시키는 것이 바람직하다.
의계 이비인후과 부비동 내시경수술 및 비중격 교정술 후 사시 발생 부비동염, 부비동 내시경 수술, 비중격 교정술, 사시, 복시 부비동염에 대한 부비동 내시경 수술 및 비중격 교정술 후 내측직근 및 하직근 손상으로 사시 및 복시가 발생된 사건   환자(만60세/남)는 A병원 이비인후과에서 만성 부비동염 및 비중격 편위가 진단되어 양측 부비동 내시경 수술 및 비중격 교정술을 받은 직후 우안의 외측 고정 소견을 보임. 이에 안과협진 및 안와 CT 검사결과 우안의 외상성 내측직근 손상이 의심되어 스테로이드제제 투여 후 퇴원 조치하였다. 약 8개월 뒤 환자는 A병원 안과에서 우안 내직근 및 하직근 손상 진단하, 우안 외직근 후전술 및 상직근·하직근 전위술을 시행받았다. 현재 환자는 우안에 경도의 상사시 및 복시가 지속되고 있다. 환자: 부비동염 수술 중 내측직근, 하직근을 절단하여 정상이었던 우측 안구가 바깥으로 돌아가게 되었다. A병원: 이건 환자는 손상이 가해진 후방부가 다른 사람보다 비강으로 돌출되어 부비동 수술 중 안와근이 손상되었다. 가. 과실유무 1) 양측 부비동 내시경 수술 및 비중격 교정술의 적절성  환자는 A병원 내원 당시 비폐색 등의 임상 양상을 보이며 부비동 CT검사에서 양측 상악동과 양측 사골동에 부비동염 의심 소견과 비중격이 좌측으로 만곡된 소견을 보여 부비동 내시경 수술 및 비중격 교정술의 적응증에 해당되었다.  A병원 수술기록지상 수술 전 준비과정을 포함하여 수술은 통상적인 방법으로 시행되었다. 부비동 내시경 수술 중에는 부비동을 구성하는 뼈조직을 제거하는 과정이 포함되며 부비동염이 심할 경우 만성적인 골염이 동반되어 있는 경우가 많아 조직 제거 과정 중 주변 조직이 손상될 수 있다. 특히 안구와 비강은 사골안와판(Lamina papyracea)이라는 얇은 뼈조직으로만 구분되어 있고 수술 중 가벼운 조작만으로도 직접적인 손상인 내측직근, 하직근의 파열이 가능하다. 수술 중 간접적 손상으로 골파편에 의한 안와내 연조직의 손상, 압박에 의한 운동 제한 등이 유발될 수 있고 특히 출혈이 많은 경우 수술 중 손상 확인이 불가능 할 수 있다.  이건 환자는 부비동 내시경 수술 및 비중격 교정술 직후 우측 안구 외측 고정 소견을 보이고 이후 우안 내측직근 및 하직근 손상을 진단받은 사실에 비추어, 우안 내측직근 및 하직근 손상은 A병원에서의 수술 과정 중 직·간접적 영향에 따른 것으로 판단되는바, 부비동 내시경 수술 및 비중격 교정술시 주변 조직손상에 대비한 술기가 적절하였다고 보기는 어렵다. 2) 우안 내측직근 및 하직근 손상 진단에 따른 처치의 적절성  이건의 경우 수술직후 환자의 우측 안구 움직임의 제한이 의심되고 복시 등 이상 증상이 발생하여 수술로 인한 안과적 합병증을 의심하고 안과 협진을 의뢰하였다. 안과 전문의의 처방에 따라 스테로이드 등 보존적 치료를 시행하고 8개월 이상 추적 관찰한 후 안과 수술을 시행하였는바, 안와근 손상에 대한 A병원의 일련의 처치는 적절하였다고 판단된다. 3) 설명의 적절성  수술전 작성된 부비동내시경 수술 동의서 중‘ 안와염, 안와 농양, 안와 혈종, 사시 또는 복시, 실명 등 안구 합병증이 동반 될 수 있습니다.’라고 기재되어 있어 수술 전 설명은 적절하였던 것으로 사료된다.나. 인과관계  이건 우안 내측직근 및 하직근 손상은 수술 과정 중 직·간접적 영향으로 발생되었을 가능성이 높다. 다만, 그 외에 수술 중 발생한 비강내 출혈이 안와내로 흡수되어 압박에 의한 안와근의 손상 가능성도 배제할 수 없으며 환자는 재수술의 경우로 비강 내 협착, 오래된 염증, 수술 중 과다한 출혈이 발생하고 출혈에 의한 수술 시야의 문제, 환자의 해부학적 특이점도 일부 영향을 미쳤을 것으로 보인다.  현재, 우안에 경도의 상사시 및 복시의 원인은 우안의 내측직근과 하직근의 손상으로 기능이 저하되어 발생되었다고 사료된다. A병원은 환자측에게 1,600만원을 지급한다. 환자측은 A병원에 대한 나머지 청구를 포기하고 향후 일체의 이의를 제기하지 않는다. 1. 안와의 손상은 구상돌기 제거, 사골포의 절제, 상악동 자연공을 넓히는 과정 중에 발생할 수 있으므로 주의하여야 하며 수술 중 수시로 외측에서 동측 눈을 가볍게 압박하여 지판손상 여부를 확인하여야 한다. 외부에서도 환자의 눈을 관찰하여 안구돌출, 안구운동 장애, 시력저하 및 광반사의 이상여부를 확인하여 안와혈종이 발생되지 않았는지 확인한다.2. 사골동 수술 시 안와하벽내측(medial orbital floor)을 기준으로 환자의 앞에서 뒤로 수술 진행시 내측직근까지 거리가 급격하게 감소하는 것을 고려하여 전/후사골동 수술 시 안와내 근육손상에 주의하여야 한다.3. 술 전 이학적 검사 및 전산화단층촬영 상에서 해부학적 변이가 발견되거나 재수술인 경우, 실시간으로 위치추적이 가능한 내비게이션을 사용하는 것이 도움이 될 수 있다.
의계 신경외과 대장암 수술 후 뇌경색 발생 대장암, 직장절제술, 급성 뇌경색, 반신마비 대장암으로 직장절제술 후 급성 뇌경색이 발생해 의식 저하 및 좌반신 부전마비 상태가 된 사건   환자(만77세/여)는 5년 전 뇌경색을 진단받고 항 혈소판제제를 복용하던 자로, 침윤성 직장암으로 A병원 외래 진료 후 수술이 계획되어 수술 7일 전 항 혈소판제제 복용을 중단하였다. A병원에 입원하여 신경과 및 순환기내과 협진 등의 수술 전 조치 후 직장절제술을 받았다. 수술 당일 오후 2시부터 좌측 위약감 증상을 호소했으나 오후 5시부터 신경과 협진 하에 뇌 영상 검사를 받았고, 급성 뇌경색 소견이 확인되어 오후 8시 30분에 감압성 두개절골술과 경막성형술을 받았다. 이후 환자는 기관절개술을 받았고, 의식 상태 저하(semi-coma), 좌반신 부전마비로 일상생활에 전적으로 개호가 필요한 상태가 되었다. 환자: 수술 전 기왕력을 고려한 처치가 적절하지 않았고 수술 당일 뇌경색 진단이 지연되어 상태가 악화되었다. A병원: 수술 전 타 진료과 협진 등 적절한 처치를 하였고, 수술 당일 뇌경색의 진단 및 처치가 다소 지연되었다고 볼 수는 있으나, 환자의 예후에 미친 영향은 없다. 가. 과실유무 1) 수술 전 처치 및 수술 중 뇌경색 예방을 위한 처치의 적절성  A병원은 환자의 기왕력과 복용중인 약물로 인해 수술 전 순환기내과 및 신경과 협진을 통해 뇌경색 위험도, 수술의 위험성, 치료에 대해 의견을 구하였고, 혈압조절에 유의하고 수술 전 및 수술 중 충분한 수액보충이 필요하다는 협진과의 권고에 따라 수술 중 혈압조절에 유의하였으며, 수술 전 및 수술 중 급격한 혈압변동은 관찰되지 않았고 충분한 수액을 투여하였으므로 뇌경색 예방을 위한 처치는 적절하였다고 판단된다. 2) 뇌경색 진단 및 처치의 적절성  수술 당일 오후 2시부터 좌측 근력이 저하되기 시작했고, 의식이 완전히 깨지 않은 상태로 지시에 반응(obey)이 되지 않았던 점을 고려할 때 이 시점부터 뇌경색 증상이 시작되었다고 볼 수 있다. 그러나 A병원 의료진은 오후 5시부터 신경과 협진 하에 뇌 CT 및 뇌 MRI 검사를 시행하여 뇌경색을 진단하였다. 따라서 뇌경색의 진단 및 처치는 약 3시간 지연되었다고 판단된다. 이후 수술 직후 상태인 점과 광범위한 뇌경색 범위로 인해 정맥내 혈전용해제 투입 혹은 동맥내 혈전 제거술을 시행할 수 없었고 병변의 범위를 고려해 신경외과 협진 후 감압성 두개절골술과 경막성형술을 시행하였는데 이는 적절한 처치였다고 판단된다. 3) 설명의 적절성  과거 뇌경색을 진단받고 약물을 복용하던 고령의 환자로, 수술 후 뇌경색 발생 위험도 및 재발 가능성에 대하여 충분한 설명이 필요하였으나, 수술동의서를 검토할 때 부동문자로 “전신마취로 인한 뇌허혈, 경색등의 합병증이 발생할 수 있다”고 전신마취의 후유증에 대해서만 기재되어 있어, 뇌경색 가능성 및 발생 시의 조치 등에 대해서는 충분한 설명이 있었다고 보기는 어려워 뇌경색 발생 가능성에 대한 설명은 다소 부족하였다고 판단된다.나. 인과관계  기저질환으로 갖고 있던 우측 대뇌동맥의 심한 협착과 항 혈소판제제의 복용중단으로 인해 뇌경색이 발생된 것으로 판단되며, A병원에서 받은 직장암 수술과 직접적인 관련성은 없는 것으로 판단된다. 그러나 환자가 고령이고, 수술 1주일 전부터 항 혈소판제제 복용을 중단하고 전신마취 하에 수 시간 수술을 시행 받는 상황에서 신체에 과부하가 작용하여 뇌경색이 발병한 것으로 판단되어, 수술이 뇌경색 발생에 간접적 요인으로 작용했을 가능성은 배제하기 어렵다. 환자가 현재 상태에 이른 것은 광범위의 뇌경색에 의한 결과이며, 이는 수술 후 비록 약 3시간 진단 및 처치의 지연이 있었으나 수술 직후 상태와 광범위한 뇌경색으로 정맥내 혈전 용해제를 투여 혹은 동맥내 혈전제거술을 시행할 수는 없었을 것으로 판단된다. 따라서 이런 치료적 한계를 고려하면 뇌경색이 진단된 즉시 응급수술을 시행하였다고 하더라도 환자의 예후는 현재보다 호전된 결과가 나올 가능성은 희박하였을 것으로 판단된다. A병원은 환자측에게 4,000만원을 지급한다. 환자측은 A병원에 대한 나머지 청구를 포기하고 향후 일체의 이의를 제기하지않는다. 1. 수술을 위하여 수술 전에 복용하던 항 혈소판 제제를 일정기간 중지하는 환자는 수술 과정 및 수술 후 뇌 혹은 심장에 허혈성 질환이 발생될 위험도가 높다. 본 건의 경우 A병원의 직장암 수술과 뇌경색의 발생과는 직접적인 관련성은 없지만, 위 수술을 시행하기 전에 수술 후 뇌경색 발생 위험도에 관련하여 충분한 설명을 하여 환자의 자기 결정권을 보장해야 하며 부동문자로 된 설명서는 충분한 설명이 있었다는 증거가 되지 못한다.2. 항 혈소판제제를 일정기간 중지하는 환자는 언제든지 뇌 허혈성 질환이 발생할 수 있다는 위험성을 항상 염두에 두고 경과 관찰을 하여야 하며, 이를 간과하여 진단이 지연되었다면 환자 관리상 적절하지 못하였다고 판단되고 따라서 의료인의 주의 의무를 충실히 이행하였다고 보기 어렵다.
의계 내과 다이어트 위해 수액제 투여 후 C형 간염 바이러스 감염 C형 간염 바이러스, 다이어트, 수액제 투여 B형 간염바이러스 보유자로 건강검진 결과 간 표면이 거칠면서 지방간 소견을 보여 A병원(종합전문요양기관)에 내원하여 혈액 내 간세포 염증수치 검사와 간 스캔을 실시한 결과 특이한 소견이 없는 것으로 진단 받았던 환자로 이후 다이어트 목적으로 B병원을 수차례 내원하여 지방분해 주사 및 라식스 등이 혼합된 수액을 수차례 투여한 후 C형 간염 바이러스에 이환된 사실이 확인 되었던 사건이다.   환자(52세, 여)는 2015. 8. 개인병원에서 건강검진을 받은 결과 지방간과 간 표면의 거친 소견이 관찰되어 A병원 소화기내과 외래에 내원하여 간 스캔 검사와 혈액내 간 세포 염증수치 검사 등을 실시하였고 당시 간세포 염증수치(SGOT, SGPT)는 모두 정상 범위인 40 IU/L 이하로 측정되었으며 간 스캔 검사 결과는 경미한 간 섬유화 소견(F1)이 있음으로 확인되었다. 이후 다이어트 등을 목적으로 B병원에 내원하여 라식스(이뇨제), 덱사메타손(부신호르몬제), 타마돌(해열·진통·소염제), 린코마이신(항생제), 비타민제제 등을 혼합한 수액주사제를 수차례 투여 받았다. 2015. 11. 경 환자는 B병원 소재지 관할 보건소로부터 C형 간염 바이러스와 관련된 혈액검사를 받을 것을 권고 받아 검사를 실시한 결과, C형 간염바이러스 항체는 양성이었고 HCV-RNA 정량 검사 결과는 7.12 x 106 IU/mL 이었으며 유전자형은 HCV 1a 형으로 확인 받았다. 2015. 12. A병원을 내원하여 검사결과를 재확인하여 C형 간염에 이환된 것으로 확진 받은 뒤 A병원에서 간장질환 용제를 투여 받다가 2016. 6. C형 간염 바이러스에 의한 만성 간염 진단하에 항 바이러스 제제인 ledipasvir/sofosbubir 복합제(제품명: 하보니)를 투여할 계획으로 약물 치료를 시작하였다. 환자: 자신이 B형 간염 바이러스 보유자임을 고지하였지만 병원에서는 이에 대해 아무런 고려도 없이 다른 사람에게 사용한 주사기를 다시 사용하였고, B병원 내원 전 실시한 검사상 이상 소견이 없었으나 B병원을 내원한 이후에 C형 간염 바이러스에 감염된 것으로 보아 B 병원에서의 과실로 인하여 감염된 것이다. B병원: 환자를 치료하는 과정에서 혼합 주사액이 든 주사기를 여러 환자에게 재사용하였음을 인정하나, C형 간염 바이러스 이환과의 관련성에 대하여는 의견을 제시하지 않는다. 가. 과실유무 1) 진료기록에서는 라식스(이뇨제), 덱사 메타손(부신호르몬제), 타마돌(해열·진통·소염제), 린코마이신(항생제), 비타민제제 등을 혼합한 수액 주사제를 투여한 것으로 기재되어 있지 않으나 주사제 투여 사실에 대하여 양당사자가 인정하고 있으며, 이러한 주사제의 혼합 투여는 의학적 근거에 기반하지 않은 처방으로 주사제 처방은 적절하지 않았다. 2) 아울러 수액제 주입로를 통한 주사시에는 주사기로 혈액의 역류가 발생하게 될 가능성이 있으므로 환자들에게 사용된 주사기와 주사액은 쉽게 오염될 수 있었던 점 등을 고려시 일회용 주사기에 담긴 용액을 여러 명의 환자들에게 나누어 투여하는 등 일회용 주사기의 재사용 행위는 혈액관련 감염균의 교차감염을 유발시킬 위험이 있어 부적절하였다.나. 인과관계  일회용 주사기에 담긴 용액을 여러 명의 환자들에게 분할 투여하는 등 재사용하였고 수액제 주입로를 통한 주사시에는 주사기로 혈액의 역류가 발생하게 되므로 주사기와 주사액은 쉽게 오염될 수 있었던 점, 오염된 잔여 주사액에서 검출된 C형 간염 바이러스의 유전자형이 C형 간염 바이러스에 이환된 환자의 유전자형과 동일한 점 등을 고려할 때 피신청인이 주사기 및 주사기 내 약물을 재사용하여 신청인을 C형 간염 바이러스에 이환시켰다고 추정된다. B병원은 환자측에게 위자료 포함 치료비 등으로 16,044,810원을 지급한다. 환자측은 B병원이 상기 지급의무를 이행하면 B병원의 형사처벌을 원하지 아니한다. 다만, 하보니 치료 후에도 C형 간염이 완치되지 아니할 확률이 1% 정도 있음을 감안하여, 환자는 하보니 12주 투여 치료를 종료한 후 12주 또는 24주째에 지속 바이러스 반응(SVR)에 도달하지 아니하였다고 판정된 경우 그 이후의 이 사건 의료사고로 인한 손해에 대하여는 별도로 청구하기로 한다. 1. 일회용 주사기 재사용을 특정 환자에게 정맥, 근육 또는 피하주사에 사용되었던 주사기를 다른 환자에게 다시 사용하는 경우로만 생각하는 경우가 많다. 그러나 본 의료사고는 일회용 의료기구가 환자와 비간접적인 접촉으로도 오염이 될 수 있음을 보여주는 예이다.2. 이번 의료사고의 경우는 수액제 주입로를 통한 주사시(이른바 side shooting이라 불리기도 함)에 눈에 보이지 않은 소량의 혈액의 역류에 의하여 주사기가 오염될 수 있으므로 혈액과 직접적으로 접촉하지 않은 경우는 재사용이 가능하다고 생각하는 것은 잘못이다.3. 또한 대용량으로 판매되는 주사액에서 필요한 분량만큼을 주사기로 빼내서 사용하는 경우에는 각별한 주의가 필요하다. 불가피하게 대용량 용액을 주사기로 빼내서 사용하는 경우에는 한 번 사용된 주사기는 반드시 폐기되어야 한다.
의계 정형외과 아킬레스건 봉합술 후 심부정맥혈전증 발생 아킬레스건, 파열, 봉합술, 심부정맥혈전증 좌측 발목 아킬레스건 파열에 대한 봉합 수술을 받은 후 심부정맥혈전증이 발생해 치료를 받았다.    환자(만50세/남자)는 2015. 6. 27. 족구 운동 중 수상하여 좌측 발목 통증으로 A병원에 내원해 좌측 발목 아킬레스건 파열 진단 하에 입원해 6. 29. 아킬레스건 봉합술 시행 받고, 단하지 캐스트 적용 상태로 7.3. 퇴원했고, 이후 7. 11.까지 B의원에서 입원치료 받았다. 7. 10.(술후 2주째) A병원외래에서 전체 실밥 제거 및 캐스트 각도 수정(90도) 받았고, 7.20.(술후 3주째) 22:35경 좌측 다리 부종 및 통증 증상으로 응급실 내원해 다리 거상 및 얼음팩 적용, 소염진통제 주사 맞은 후 7. 21. 00:15경 귀가했고, 7. 21. 외래에 재방문해 좌측 하지부종 및 단단함, 발적 소견으로 캐스트 제거 후 보조기 적용 및 약물 처방 받았으나, 7. 22. 좌측 다리 증상 심해져 입원해 7. 23. 하지 CT 정맥조영술 검사 상 좌측 심부정맥혈전증 진단 하에 혈전제거술 & 혈전용해술, 하대정맥 필터 삽입술(1차) 시행, 7.24 혈전제거술 & 혈전용해술(2차) 등 시행받은 후 증상 호전돼 8. 3. 하대정맥 필터제거술 시행 받고 8. 6. 퇴원했다. 환자: 좌측 아킬레스건 파열로 봉합수술을 받은 후 염증 수치의 상승 소견에도 퇴원을 강요했으며, 이후 다리의 부종 및 통증 증상으로 외래 및 응급실 방문 시 적절한 진단 및 처치를 하지 않아 심부정맥혈전증이 발생했다. A병원: 심부정맥혈전증은 수술 후 발생할 수 있는 합병증이긴 하나 발생빈도가 극히 드문 경우로, 퇴원 후 외래 내원 시 부종 외 감염 등 특이사항 없어 정맥울혈에 의한 부종으로 판단해 보존적 치료 및 경과관찰했다. 가. 과실유무 1) 수술의 적절성  2015. 6. 27. 수상 후 좌측 발목의 통증으로 내원했고, 수술 전 촬영한 단순 방사선 검사 상 Kager씨 삼각(Kager’s triangle)의 소실, MRI 상 아킬레스건의 파열 소견을 보이고 있는바, A병원의 진단 및 수술방법 선택, 술기는 적절했다고 판단된다. 2) 수술 후 처치의 적절성  아킬레스건수술 후의 통상적인 처치를 한 상태에서 퇴원 조치한 A병원의 수술 후 처치는 적절했으며, 퇴원 당시 혈액검사 상 염증수치(CRP 3.22 mg/dL) 등을 참조할 때 염증수치의 상승은 일반적으로 수술 후에 는 증가했다가 서서히 감소하는 경향으로, 수술 상처의 염증 소견이나 임상 증상이 없으면 경과관찰 하는 것이 통상적이므로 퇴원 시점도 적절했다고 판단된다.  2015. 7. 20. 좌측 심한 다리 부종 및 통증으로 응급실 방문 당시 혈액검사 상 염증 수치 상승 소견(WBC 16190, CRP 1.26mg/dL)으로 석고 고정 제거 후 감염에 대한 확인을 했으나, 그 외 합병증인 심부정맥혈전증 등을 의심해 적극적인 진단적 검사를 시행하지 않은 점은 경과관찰 상 아쉬움이 있었다고 판단된다.  하지 수술 후 심부정맥혈전증이 발생할 수 있으나, 이 건의 경우 50세의 젊은 나이, 슬관절 및 고관절이 아닌 하퇴부 수술, 대수술이 아닌 소수술(봉합술)이라는 점 등은 심부정맥혈전증의 발생 가능성이 매우 낮은 것으로 알려져 있어 이를 사전에 예측하고 예방하기는 어려웠을 것으로 판단되며, 압박스타킹, IPC 등을 시행하는 부위의 수술이었으므로 이를 회피하는 조치를 취할 수는 없었던 것으로 판단된다. 3) 설명의 적절성  수술 전 수술 후 발생할 수 있는 통상적인 합병증인 출혈, 신경 손상, 감염 등 외에 재파열, 관절 강직, 건 유착 등이 올 수있다는 설명이 필요하며, A병원의 수술동의서 상 상기 내용의 설명은 이루어진 것으로 보이나, 수술 후 발생 빈도는 낮지만 하지 수술 후 심부정맥혈전증 등이 올 수 있으므로 이에 대한 설명이 필요했을 것으로 판단된다.나. 인과관계  교과서 상 심부정맥혈전증의 발생 원인은 Virchow’s triad 즉 정맥혈의 정체, 혈액 응고력 증가, 혈관 벽의 변화 등이 원인으로 돼 있으며, 환자의 경우 석고 고정에 따른 정맥혈의 정체가 원인으로 추정되며, 발생 시점은 7. 20. 응급실 방문 전으로 사료된다.  A병원의 수술 후 석고 고정 및 침상 안정이 심부정맥혈전증의 원인으로 사료돼 인과관계가 있다고 추측할 수 있으나, 치료를 위해 취해진 조치로 이를 치료 상 과실이라고는 볼 수 없으며, 7. 20. 응급실 방문시 적극적인 진단은 이루어지지 않았으나, 7. 22. 심부정맥혈전증 의심 하에 이후 수술적 치료 등을 받아 치명적인 폐혈전색전증이 발생하지 않았으므로 진단 지연이 혈전 증상 악화를 야기해 악결과를 나타냈다고 보기 어려울 것으로 판단된다. A병원은 환자측에게 600만원을 지급한다. 환자측은 A병원에 대한 나머지 청구를 포기하고 향후 일체의 이의를 제기하지 않는다.  1. 젊은 연령에서도 하지 수술 시 심부정맥혈전증에 대한 설명을 포함한다. 2. 하지 수술 후 염증이 없는 부종 및 통증 증상이 있으면 심부정맥혈전증을 의심하고 검사를 시행한다. 
치계 임플란트 임플란트 시술 후 감각이상 임플란트, 감각이상 우측 하악(#46) 임플란트 시술 후 우측 턱과 입술 부위에 감각이상이 발생하였다.  치료계획: 환자(신청인, 여)는 부정교합과 턱관절 장애 등을 주소로 내원하여, 해당치과에서 교정치료 후 #16, #36, #45, #46 임플란트 식립 및 #18, #48 발치 등을 치료 계획으로 수립하였다. 치료과정: 해당 치과에서 #36 부위 임플란트를 식립하고, #16 임플란트 식립 및 골이식술을 시행하였다. 이후 담당의사가 피신청인으로 교체되어 처음 #46 부위 임플란트 식립술 및 골이식술을 시행하였으며, 환자는 2일 후우측 턱과 입술 부위의 감각이상(저림, 둔함)을 호소하였다. 이 때 담당의사는 항경련제와 부신호르몬제 경구약을 7일분 처방하였다. 1주일 후 감각이상이 지속되고, 신청인이 60-70% 정도만 정상적으로 감각할 수 있는 상태임을 호소하여 경구약을 7일간 더 처방하였다. 이때 #44 가장자리에서 중앙부 잇몸에 감각이 무디고 피부 감각 저하됨을 호소하고, 피부를 핀셋으로 잡았을 때 두점식별이 가능하였다. 수술 11일 후 CT촬영하고, 임플란트를 한 바퀴 정도 돌려서 빼내었으며, 열흘이 지난 후 턱쪽 감각은 돌아왔으나 입술 감각은 70% 정도 밖에 회복되지 않아 대학병원 진료를 요청하였다.   수술 2개월 22일 후 대학병원에서 우측턱의 감각저하와 우측 아래 입술의 통각과민을 확인하였다. CT 판독시 임플란트 지대주(fixture)의 말단부와 하악관이 떨어져 있는 소견을 보였다. 이에 각 중추신경용약을 하루에 2회 처방하였다. 3개월 후 재내원시에는 우측아래 입술의 감각장애, 양측 입술의 통증이 없음이 관찰되었다. 양측 부위의 두점식별능은 동일하였지만 우측 입술부위에서 더 예민하게 통각을 느끼기 때문에 다시 중추신경 용약을 처방하였다.  환자: 임플란트 시술이 잘못되어 턱과 입술 부위에 감각 이상이 발생하였다. 수술동의서를 작성하지 않았으며, 임플란트 골이식 및 식립수술로 인한 부작용 가능성에 대해 설명하지 않았다.  담당의사: 임플란트 식립 전 신경관과의 거리를 확인하였으며, 신경관의 손상은 관찰되지 않았다. 판막거상 및 이완절개시에 신경손상 예방에 주의를 기울여 시술하였으며, 이후 항경련제 등을 투여하고, CT를 촬영하여 신경판과의 거리를 확인하였고, 하방골에 대한 압박을 감소시키기 위하여 임플란트를 한바퀴 정도 상방으로 돌려 빼는 조치를 하였다. 수술 후의 합병증에 대한 설명은 이전의 수술시에 설명을 했기 때문에 비슷한 증례이기에 스텝이 설명하였다. 수술과정은 정석대로 최선을 다했기 때문에 시술후 감각이상은 불가항력적인 것이라고 생각한다.  가. 임플란트 시술 전 검사 및 시술의 적절성  #46 치아 부위의 치조골과 하치조신경 사이에 충분한 치조골이 존재하여, 시술 전 검사는 적절했다고 여겨진다. 또한 해당의원과 대학병원에서 촬영한 CT에서도 식립된 임플란트 지대주의 하방과 하치조신경과는 일정한 거리가 유지되는 것으로 볼 때 임플란트 식립술은 적절하게 이루어진 것으로 판단된다. 치조정 부위 치조골의 수평적 골폭의 부족으로 인하여, 임플란트 지대주가 협측 3mm 가량 노출된 것에 대한 입자형 골이식재를 이식하였다. 이때 골이식재가 인접부위로 퍼져나가는 것에 주의해야 하지만 골이식재가 전방, 하방으로 이동하여 퍼져 있는 소견이 관찰된다. 나. 감각이상 발생 후 조치의 적절성  본건의 경우 감각이상 발생 후 임플란트 지대주의 하치조신경관 침범과 관련된 식립상태를 확인하고, 추후 압력감소를 위해 기존의 골이식재를 제거후 지대주를 역회전하여 위치시킨 점과 신경성 병변의 악화를 방지하기 위한 약물 치료의 시행은 적절하였다고 판단된다. 다. 임플란트 시술전 설명의 적절성  임플란트 수술시 합병증으로 하치조신경관 및 이신경의 손상에 의한 감각이상이 발생할 가능성이 있고, 감각이상 발생시 상당한 후유장애가 발생할 수 있으므로 이에 대한 충분한 설명이 필요할 것으로 여겨지나 이에 대한 진료기록이나 동의서가 없이 설명이 적절히 이루어졌다고 보기는 어렵다. 라. 인과관계  본 건의 경우에는 방사선 사진상에서 임플란트 지대주가 하치조신경관을 침범하지 않고, 충분한 거리가 유지되는 것을 볼 때 하치조신경관의 직접적인 손상은 없는 것으로 보이며, 임플란트 식립 및 골이식을 위한 피판(flap) 형성 과정에서의 절개 및 피판 견인에 의한 손상가능성, 골이식술 부위의 부종종창으로 인한 신경압박 가능성, 골이식재의 확산에 의한 이신경(mental nerve)의 손상가능성을 고려할 수 있을 것으로 생각된다. 마. 후유장애유무, 종류 및 정도 판정의 근거  환자의 우측 이신경(mental nerve)의 '지각과민증, 지각부전"에 대하여 국가배상법 시행령 별표 2의 '14급 9호 국부에 신경손상이 남은 자' 항목을 적용하여 5% 미만의 노동능력 상실률을 산정하고, 미국의학협회의 뇌신경장애평가 기준에 따라 '삼차신경의 분지인 하치조신경의 지각부전'에 대하여 2% 이하의 장애율을 산정하였다.  650만원을 배상하기로 쌍방이 합의함. 가. 방사선 사진에 의한 적절한 치조골 높이의 측정이 이루어졌지만, 수술 전 발생할 수 있는 상황에 대한 설명이 부족하였으며, 동의서도 작성하지 않았다. 환자가 이전에 동일한 수술을 받았지만 술자가 바뀌었으므로 수술과정에 대한 설명과 이에 대한 적절한 진료기록의 작성, 동의서 작성이 있었다면, 분쟁의 발생가능성이 줄었을 것이다. 나. 임플란트 식립과 관련된 감각이상의 원인으로는 국소마취에 의한 기계적, 화학적 손상, 임플란트 드릴(drill) 과정에서의 하치조신경관의 손상, 임플란트 지대주에 의한 하치조신경관의 손상, 부적절한 외과적 술식에 의한 이신경(mental nerve)의 손상(절개용 scalpel에 의한 손상, 연조직 견인에 의한 손상 및 봉합에 의한 손상을 포함) 및 과도한 골이식재에 의한 이신경의 손상 등이 있다. 
치계 임플란트 임플란트 치료 후 턱관절 장애 임플란트, 턱관절 장애 상악 구치부 및 하악 전치부 발치 후 즉시 임플란트 치료 후 턱관절장애가 발생하였다.  치료계획: 환자(여/51세)는 저작시 불편감 및 전반적인 치아의 통증을 주소로 내원하여, 만성 치주염으로 #16, #17, #18, #47, #26, #31 발치 및 #45, #43, #32, #33 발치 후 즉시 임플란트 식립이 계획 되었다. 치료과정: A치과에서 #16, #17, #18, #47 발치 및 봉합을 시행하였으며, 7일 후 #26, #31 발치, #42, #43, #32, #33 발치 후 즉시 임플란트 식립을 시행받았다. 그 3주후 목부위가 붓고 잠도 못 자겠다며 환자가 임플란트로 인한 불편감이라고 주장하자 담당의사는 전치부 치아와 턱부위는 거의 상관이 없다고 설명하고 운동, 여성센터병원 등 권유하였다. 환자는 7일후 "머리도 아프고, 얼굴 턱 아래가 딱딱하게 부은 것같아요. 침도 못 삼키겠고 입안이 마르고 욱신거려요. 신경쓰여서 잠도 못 자겠어요. 잠잘 때 귀 뒤에서도 열이 나요."라고 호소하여, 파노라마 촬영 후 턱관절장애 진단하 약물처방 (진통해열제, 근이완제) 및 온찜질 권유하였다. 이후 환자는 두통, 이통, 아래 턱 부종 및 통증 등을 주호소로 B종합병원 치과 외래를 방문하여 파노라마 촬영 등 검진 후 현 상태에 대한 설명을 들었으며 이어 C치과병원에 방문하여 턱부위 통증, 두통, 안면통을 주호소로 방사선검사(파노라마 촬영, 턱관절 방사선 촬영) 및 검진 후 약물처방(진통제, 골격근이완제 등)을 받았다. 현재는 D치과의원에 전반적인 치아상태 점검을 주호소로 내원하여 파노라마 사진 촬영 및 검진 후 #22 발치 및 #24, #25, #34, #35, #36, #44 치경부 마모로 보존치료를 받았다. 현재 환자는 턱 통증, 두통, 안면통을 호소하며 턱관절 장애 및 만성 단순치주염을 진단받은 상태로 D치과의원에서 간헐적으로 치료(약물 복용) 중에 있다.  환자: 상악 구치부 발치 및 하악 전치부 임플란트 식립 후 양측 턱관절 부위에 통증 및 잇몸 통증, 두통 등의 증상이 발생되었다.  담당의사: 하악 전치부의 치료(발치 및 임플란트 식립)와 턱관절 장애 사이에는 인과관계가 없다.  가. 치료의 적절성 여부  환자의 치아 및 잇몸상태는 매우 악화된 상태로서 동요도가 +2 또는 +3인 치아에 대한 발치는 적절하였으며 하악 4 전치부위에 발치 후 즉시 임플란트 식립 시술의 적절성 여부는 의사의 임상적 판단범위에 속하는 것으로 진단과 치료는 적절한 것으로 판단된다. 나. 인과관계  환자는 저작시 불편감과 전반적인 치아동통을 주소로 A치과에 내원하였으며 다수 치아의 발거와 임플란트 식립 시술 20일이 지난 후 턱관절 동통, 두통, 잇몸동통을 호소하였다. 만성 단순 치주염은 내원 전에 형성된 기왕증으로 인정되며, A치과에서 받은 진료와는 연관성이 없는 것으로 판단된다.  턱관절 증상은 진료기록지 등 제출된 자료 수준에서 그 원인을 정확하게 판단할 수 없으나 발치 후 임플란트 식립 치료와는 인과관계를 찾기 어렵다.   그 외 연하어려움, 입안 건조, 두통, 불면증 등의 증상은 전형적인 턱관절 저작근장애로 진단하기 어려우며 필요하다면 추가적인 검사와 약물투약 등으로 경과관찰을 통한 진단이 필요할 것으로 사료된다. 다. 후유장애유무, 종류 및 정도 판정의 근거  현재 치료 중이고 상실치아에 대한 회복 여부에 따라 상태가 달라질 수 있고, 장애와 관련된 증상이 일정기간 고정되지 않은 상태로, 현 상태에서 후유장애 발생 여부와 노동능력상실율에 대한 판단은 불가능하다.  만성치주염으로 인한 통증과 저작장애로 내원한 환자에 대한 A치과에서의 전반적인 치료는 적절하다고 판단되며, 신청인의 신경병변성 동통과 두통 등이 다수의 발치와 임플란트 등의 외과적 처치에 따른 신체적 정신적 스트레스에 의해 야기되거나 심화되었을 가능성을 배제하기 어려우나 그 원인을 특정하기가 어렵고, 설령 연관성이 있다 하더라도 A치과에서의 치료가 통상적인 범위 내에서 적절하게 시술되었으므로 책임을 부과하기 어려울 것으로 사료된다.   그러나 사람의 생명ㆍ신체ㆍ건강을 관리하는 업무인 의료행위의 속성상 환자의 구체적인 증상이나 상황에 따라 위험을 방지하기 위하여 요구되는 최선의 조치를 취하여야 할 주의의무를 부담하는 의료인 및 의료종사원 등 의료진이 그와 같은 환자의 기대에 반하여 환자의 치료에 전력을 다하지 아니한 경우에는 그 업무상 주의의무를 위반한 것이라고 보아야 할 것이고, 이번 사건에서 담당의사가 치아의 보존에 대한 면밀한 검토가 부족하고 실밥제거 및 보철물 조정 등이 직원에 의해 시행된 점, 4개의 임플란트 식립시 장시간 입을 벌리는 무리한 일정으로 환자의 신경병변성 동통과 두통이 신체적 정신적 스트레스에 의해 야기되거나 심화되었을 가능성을 배제하기 어려운 점을 고려해 700만원의 위자료를 지급하도록 결정하였으나 환자가 조정결정에 부동의하여 조정불성립으로 종결되었다.  가. 전반적인 치료계획에 대한 정확한 설명이 필요할 것이고, 치과의사가 보기에는 간단한 진료도 환자에게는 스트레스로 다가올 수 있음을 주의하여야 한다. 나. 2015년 3월부터 시행되는 '의료기사 등에 관한 법률'에 맞는 직원의 업무 범위를 숙지하여 이를 준수하여야 한다. 
치계 임플란트 발치, 임플란트 식립 후 급성 뇌경색 발치, 급성 뇌경색 하악 전치부의 발치, 하악 우측 브릿지의 제거 및 해당 부위의 시술 후 급성뇌경색이 발생하였다.  치료계획: 환자(남/69세)는 하악 #32, #41~#44 치아 상담을 위해 A치과에 내원하여, #42, #43, #44 발치 및 #42, #44, #45, #46 임플란트 식립 등을 치료계획으로 수립하였다. 치료과정: A치과에 브릿지 치아의 동요로 인해 내원하였고, 고혈압으로 아스피린 및 기타 약제를 복용중이었다. A치과에서는 치조골파괴 진단 후 아스피린 복용을 7일간 중단하고 #42, #43, #44 발치 및 #42, #44, #45에 발치 후 즉시 임플란트를 식립하고, #46부위에 임플란트를 식립하였다. 다음날 환자는 허약과 다리에 힘이 풀리고 말이 어눌해지는 증상으로 B병원 응급실에 내원하였으며, 우측 뇌경색을 진단받고 신경외과적 초기처치 후 포괄적인 재활치료를 시행하였다. 현재 혼자서는 일상생활이 어렵고 걷기 힘든 상태로 지속적인 재활 및 간병이 필요한 상황이다.  환자: 70세 고혈압 환자임에도 시술 전 혈압조차 확인하지 않고 무리하게 하악의 치아를 발치하고 임플란트 시술하여 다음날 급성 뇌경색이 발생하였다. 현재 우측 뇌가 손상되어 좌측 반신마비 상태가 되었고 #44의 임플란트는 신경관을 눌러 제거 해야 한다는 소견을 들었다. 담당의사: 심한 골파괴로 인해 발치가 필요한 상황이었으며 발치 후 즉시 임플란트 치료는 보호자와 합의한 것이다. 고혈압은 이를 인지하고 있어 아스피린을 중단하고 수술하였으나, 기왕증인 뇌병변 및 심근경색은 환자가 이를 고지하지 않았다. 이를 알았다면 해당병원에 소견서를 받았을 것이다.  가. 발치 및 임플란트 시술 전 조치의 적절성 여부  발치 및 임플란트 시술을 위해서 아스피린의 복용을 술전에 중단한 것은 적절하였다고 판단되나, 고혈압, 심근경색 병력이 있는 이 환자에 대하여는 아스피린 중지 전에 내과의 진찰소견을 받는 것이 좋았을 것으로 사료된다.   그러나 아스피린 투여와 관련하여 고혈압만 가진 비교적 건강한 사람에서 뇌졸중이나 심근경색과 같은 심혈관 질환의 발생이나 그로 인한 사망을 줄일 수 있는 일차예방의 효과여부에 대해서는 아직 논란의 여지가 있으므로, 이 환자의 경우 심근경색 및 스텐트 삽입에 관한 병력은 확인되지 않은 상태에서 단순한 고혈압 환자로 보고 아스피린을 중단시킨 것은 치과 치료목적으로는 부적절하다고 보기 어렵다.   다만 의사는 문진으로 병력을 체크할 수 있고 이를 자세히 의사에게 전달하지 않은 환자나 보호자에게도 책임은 다소 있지만, 고혈압이 있고 아스피린을 복용하는 것을 확인하였다면, 의사는 환자에게 병력을 자세히 물어보고, 시술 전에 기존 치료 중이던 내과병원으로 진료를 의뢰하여 확인하는 것이 필요하였을 것으로 사료된다. 또한 시술 당일 발치 및 임플란트 시술 전 혈압이 잘 조절되고 있는지 혈압측정이 필요하였으나 이를 시행하지 않은 것으로 확인되었다. 나. 발치 및 임플란트 시술의 적절성 여부  파노라마 상에서 하악 #42, #43, #44, #45(켄티리버 브릿지)의 4본 브릿지는 골파괴가 심한 만성 치주염 상태로 동요도가 심할 것으로 추정되는 바, 해당 4본 브릿지의 발치는 적절한 진단 하에 시행된 것으로 판단된다. 또한 발치 후 무치악 부위에 4개의 임플란트를 식립한 것은 적절하게 진행된 것으로 사료된다. 다. 발치 및 임플란트 시술위험성 등에 대한 설명의 적절성 여부  해당치아의 발치는 만성 치주염으로 인해 동요도가 심한 상태로 발치로 인한 시술 위험성은 낮은 편으로 보이고, 발생된 급성 뇌경색은 해당 시술의 위험성으로 보기 어려워서 설명의 적절성 여부를 판단하기 어렵다. 다만 해당 시술(발치 및 임플란트)의 주의 사항에 대한 설명은 진료기록 상에 있으나, 보호자를 동반하지 않은 고령의 환자가 혼자 치과를 내원하였으므로 설명에 대한 이해는 충분하지 않을 수 있다고 사료된다. 라. 인과관계  환자는 10년 전 뇌경색, 고혈압으로 아스트릭스(아스피린)를 복용 중이며, 발치 및 임플란트 수술 11개월 전 흉통을 주소로 내원하여 심장초음파 상 좌전하행동맥(LAD)의 허혈 의증으로 진단되어 입원 후 급성 심근경색으로 스텐트삽입술을 받은 바가 있다.   이러한 기존 질환이 있는 경우에 아스피린을 중단할 때 뇌졸중 재발률이 1.5배에서 3.3배까지인 것으로 보고되고 있음을 참조할 때, 아스피린의 중단이 환자의 뇌졸중 재발의 가장 큰 원인이 되엇을 것이라고 추정된다. 다만 급성 뇌경색을 일으키는 위험인자로는 고혈압, 허혈성 심장질환, 당뇨, 흡연, 음주 등이 알려져 있고, 상기 위험인자 외에 급성 뇌경색을 일으킬 수 있는 다른 위험인자들도 원인으로 추정될 수 있으며, 환자의 과거력에 뇌경색 및 심근경색이 있었던 것을 고려하면 환자의 과거력에 의한 뇌경색의 재발도 한 원인으로 추정된다.   #44부위의 임플란트의 식립 방향은 해당 부위의 치조골의 흡수 양상 및 골질에 따라서 달라질 수 있는 것으로 판단되고, 신경관과의 근접도에 관련해서는 추가적인 평가가 필요할 것으로 판단된다.  이 사건 조정신청은 조정신청을 한 후에도 지속된 환자의 진료방해행위로 인하여 각하되었다.  환자의 전신적인 상태에 대한 자세한 병력조사가 필요하다. 단순하게 환자가 하는 말만 받아서 적는 것이 아니라, 적극적으로 병명을 나열하면서 환자의 전신적인 병력 청취가 필요하다고 할 수 있다. 또한 환자의 전신적인 상태확인을 위하여 의사에게 진료를 의뢰하는 것을 번거롭게 생각하지 않는 것이 환자를 위하고, 치과의사 본인을 위하는 것이라고 할 수 있다. 
치계 보철 보철물 수복 후 저작시 소리 보철, 보철물 수복 보철물 수복 후 저작시 소리가 나고, 이로 인한 스트레스로 정신과적인 치료를 받고 있다.  치료과정: 환자(남/70세)는 #16(pontic), #17 치아가 흔들린다고 생각하고, A치과에 내원하여 CT 및 파노라마 촬영 후 #15-#17 발치 및 #15, #16 임플란트 식립 수술과 #12 임시치아를 위한 인상을 채득하였다. 다음날 #12 발치 후 #11-#13 임시치아를 장착하였으며, 이후 #11, #13에 대한 근관치료를 시행하고, 3본 브릿지를 임시로 접착하였다. 또한 3개월 후 #35 발치, #34 치아 및 #36 임플란트의 수복물을 제거, #34-#36i(implant) 3본 브릿지 보철물을 임시로 접착하였다. #45, #46 수복물 제거 후 #45 발치하고, #44-#46 브릿지 보철물을 임시 접착하였으며, #15i, #16i 임플란트 보철물을 임시 접착하였다. 하지만 이후 환자가 "양쪽에 와삭와삭 소리가 난다"고 주장하여, 10여년 전 수복된 하악 전치부 6본 브릿지 등을 포함하여 여러 부위에 대하여 수 차례 교합조정을 시행하고, #15i, #16i, #34-#36i 보철물을 제거하고 임시치아를 장착하였다. 교합조정 과정 중 #33, #43 수복물의 치질이 노출되었다.   이 후 환자는 재제작한 임시치아 수복물 세팅을 위해 재방문하지 않고, 치과치료로 인한 심한 스트레스로 B내과에서 '상세불명의 신경증성 장애' 등의 진단하에 정신 신경용제 및 진통소염제를 처방 받았다.   환자는 교합이상, 보철물로 인한 잡음 등의 불편감을 주소로 C치과병원에서 구강검사 및 파노라마를 촬영하고 진단서를 발부 받았으며, 또한 D치과병원에서도 소견소를 발급받았다. 환자는 치아치료에 대한 스트레스로 정신과적 약물복용 중이며, 저작시 소리가 나는 증상이 잔존하고 있는 상태로 치료 중단 상태이다.  환자: 상ㆍ하악 다수 치아에 대한 발치 및 보철치료(브릿지, 임플란트) 등을 받은 후 교합상태 불량으로 음식물이 잘 씹히지 않고 입 밖으로 새어나오는 등의 저작기능 이상, 와삭거리는 증상, 시큰거리는 통증, 말소리의 변형 등 증상이 발생하였다. 하악 전치부 6개의 치아를 동의없이 삭제하여 사용이 불가능한 치아로 만들어 버렸다. 잘못된 시술로 인하여 우울증 및 신경증 등 정신과적 증상 발생하여 약물치료를 받게 되었다.  담당의사: 환자의 초진 내원시 #15-#17 3본 브릿지, #12, #34, #35 부위 상태가 좋지 않아 진단 및 치료계획에 의거 충분한 설명 하에 동의서, 보증서를 드리고, 발치 및 보철치료(브릿지, 임플란트), 신경치료 등을 시행하였다. 치료과정 중 와삭거리는 증상을 호소하여 그에 대하여 수 차례의 교합조정 시행하였다. 특히 #33, #43이 정상교합보다 높아 환자의 동의 하에 교합조정을 시행하였다. 환자가 주장하는 여러 증상에 대한 정확한 진단이 필요하며, 와삭거리는 증상 외 다른 증상을 이야기 했다면 조치를 취했을 것이다.  가. 시술의 적절성  진료기록부와 방사선사진 영상에 따르면 대략 10년 전 시술된 #15-#17 브릿지 지대치의 동요도와 2차 우식이 관찰되어 #15, #17 치아의 발치를 시행한 것은 타당하며, 발치 후 당일 시행한 #15, #16 부위의 임플란트 시술 역시 적절한 것으로 판단된다. #12, #35, #45 치아의 치조골 소실이 광범위하게 있어 발치를 시행한 것도 타당하다. 이 후 #11-#13, #44-#46i 부위에 시행한 브릿지 시술은 적절하게 이루어졌으며, #35 발치 후 #34-#36i의 브릿지 시술은 자연치의 함입 등으로 일반적으로 추천되는 방법은 아니나 발생 가능한 부작용을 설명하고 동의를 얻었다면 가능한 시술이다.   보철 치료 후 저작시 소리가 나는 것은 교합이상 또는 보철물의 재질에 따라 발생할 수 있다. 저작시 소리 발생을 호소하는 경우 일차적으로 교합이상 유무를 판단하여 교합조정을 실행하는 것이 일반적이나 #33, #43 치아의 경우 치질이 노출되어 통증이 유발된 점은 교합조정의 양이 과도했을 수 있다. 그러나, 하악 전치부 6본 브릿지는 약 10여년 전에 시술받은 것으로 교합조정으로 금관 내 치질이 노출되었으나 삭제 전의 상태에서도 재제작이 필요했을 것으로 생각된다. #33, #43에 의한 6본 브릿지가 정상교합보다 높고 양측 구치부의 보철수복이 진행되고 있는 상황에서 양측 구치부에 임시 치관을 먼저 시행한 것은 교합 이상에 의한 문제 발생 가능성을 줄이기 위한 피신청인의 노력으로 보인다. 나. 설명의 적절성  치아 발치 후 보철 치료 중 저작기능 저하, 치아동통, 불편감 등은 일반적으로 많이 생길 수 있는 부작용이며, 환자에게 이러한 점들을 잘 설명하고 불편감이 생기면 개선을 위해 상호 노력해야 한다. 환자는 지속적으로 소리가 나는 증상을 호소하고 있으며, 피신청인은 교합조정과 임시 금관 및 브릿지를 시술하여 조절하려는 노력을 하였으나 여러 차례의 조정 과정 후에도 잘 해결되지 않아 상호신뢰 관계가 상실된 것으로 보인다. 다. 인과관계  환자는 저작의 어려움, 저작시 소리 발생, 동통, 발음이상 등을 호소하고 있으나, 그 원인은 제출된 자료만으로 정확히 판단하기에는 어려움이 있다. 통상적으로 저작곤란은 치아교합 이상이나 턱관절 이상 등으로 발생하며 추가적인 정밀검진과 진단모형 등으로 정밀하게 진단되어야 한다. 저작시 소리 발생은 치아나 보철물이 교합될 때 발생하는 것으로 추정되며, 치아의 통증은 #33, #43 건치의 교합조정 시 삭제하면서 금관내 치질이 노출되어 발생한 것으로 추정된다.   보철치료의 주된 기능은 상실된 치아를 기능적, 심미적으로 회복시켜 정상적인 저작이 가능하게 하고 불편감을 최소화하는 데에 있으며, 통상적으로 장기간에 걸쳐 진행되는 치료이기에 환자의 치료 이전 저작 기억과 현재 상태가 일치하지 않는 경우가 많다. 발치를 동반한 광범위한 보철 치료 시 저작기능이상, 치아동통 등의 불편감을 호소하는 경우가 많으며, 이 경우 임시금관이나 브릿지 상태로 어느 정도 회복하여 주고 불편감에 대해 계속 관찰하여 최종 수복물로 이행해야 한다. 위와 같은 이유로 환자가 호소하는 일련의 증상들이 치과 치료와 직접적인 인과관계가 있다고 보기는 어렵다.   치과치료 시 장기간의 보철 치료와 불편감으로 스트레스를 받을 수 있으며 이는 일반적으로 치과환자에게서 흔히 나타날 수 있는 상황이므로, 이 치과시술이 직접적으로 환자의 정신과적 증상을 악화시켰다는 증거도 불충분한 것으로 판단된다.  조정 결정은 A치과의 발치 및 브리지 시술 등은 적절한 진단과 치료계획에 따라 시행되었으나, 하악 전치부 6본 브릿지 부위에 시행한 교합조정이 적절하였다고 보기 어렵고 환자에게 시술과정상 주의사항 및 부작용 등에 대하여 충분히 설명한 후 시술하였음을 인정하기도 어렵다고 판단하여 환자에게 300만원을 지급하라고 결정하였고 환자 및 A치과가 동의하여 조정성립으로 종결되었다.  가. 피신청인이 직접 제작하지 않은 기존의 보철물에 대한 교합조정을 시행할 겨우 술후 발생 가능한 합병증에 대한 충분한 설명과 이에 대한 적절한 진료기록과 동의서 작성이 있었다면, 분쟁의 가능성이 줄었을 것이다. 나. 금속도재수복물의 경우 통상적인 교합조정의 범위는 도재 내에 국한되어 있는데 금속구조물이 천공됨은 물론 치질이 노출될 정도로 많은 양을 삭제하여 일반적인 교합조정의 범위를 많이 초과했다고 할 수 있다. 
치계 발치 수평지치 발치 후 경부심부감염 발치, 경부심부 감염 제3대구치  발치 후 경부심부감염의 진단하에 경부농양배농술 치료를 받음 치료과정: 환자(남/35세)는 파노라마 방사선 사진 촬영 후 우측 상하악 구치부의 치석제거술을 받고, 국소마취 하에 #18의 단순발치와 #48의 외과적 발치 후 항생제와 진통ㆍ소염제를 3일분 처방 받았다. 다음 날 환자는 목이 아파서 입 벌리기가 힘들다는 증상을 호소하였다. 3일째 목이 더 붓자 환자는 B이비인후과를 방문하여 '경부심부감염' 의증 진단 하에 상기도 증기흡입치료를 받았고, 같은 날 인후통을 주호소로 C병원 응급실을 방문하여 경부 CT촬영 결과 '좌측 악하공간의 심경부농양' 진단 하에 이비인후과에 입원하였다. 4일째 C병원 치과와의 협진 결과 '양측 악하공간의 심경부농양' 진단 하에 항생제와 진통ㆍ소염제 주사 등 보존적 치료를 받았으며, 1주일후 경부 CT 결과 '양측 악하부 농양' 소견으로 양측 악하공간의 심경부농양 절개 및 배농술을 시행 받았다. 8일째  #48 부위 봉합사를 제거한 후 추가적인 항생제와 진통ㆍ소염제 주사 등 보존적 치료를 받고 1주 후 퇴원하였다. 환자는 경부농양배농술을 받은 좌측 목 부위가 당기고 움직임이 부자연스러운 상태이다.  환자: 우측 상하 사랑니(#18, #48) 발치 후 목이 붓고 침 삼키기 어려운 증상이 발생하였고, 이후 증상이 점점 악하되어 상급병원에 내원하여 경부심부감염 진단 하에 경부농양배농술을 시행받았다.  담당의사: 우측 사랑니 발치는 순조로왔으며, 발치 후 심한 종창 등의 부작용도 없었고, 이후 2회에 걸친 진료시에도 별다른 특이사항 보이지 않았음. 임상경험 상 발치 후 2일 만에 환자상태가 악화된 경우를 경험 한 바 없으며, 우측 사랑니를 발거하였는데, 좌측 악하부위에 소염수술처치가 시행된 점은 의문이다.  가. 발치 및 발치 후 조치의 적절성 여부  내원 당시 환자의 주소는 사랑니 통증이며, 이러한 통증의 원인은 #48 치아의 우식증과 치아 주위의 염증에 기인하는 것으로 판단된다. 환자가 진술한 '목이 갑갑하고 아픈' 증상은 #48 사랑니 주변염증 진행과정의 증상으로 판단되며, 이러한 치성감염 증상을 치료하기 위해 원인이 되는 #48 치아를 발치하고 항생제를 처방한 것은 적절한 것으로 판단된다. 발치 후 다음날 발현 된 '목이 붓고 침 삼키기 어려운 증상'은 사랑니 발치 후 부종으로 판단할 수 있으며, 신청인이 개구장애, 호흡곤란, 연하곤란 등을 동시에 호소하였다면, 관련 상급병원으로 전원하는 것이 필요할 것으로 판단된다. 나. 설명의 적절성  통상적인 사랑니 발치 후의 합병증은 출혈, 종창, 동통 감염, 개구장애 등이 있고, 드물게는 신경손상, 상악동 염증이 있다. 진료기록에는 만성염증이 있는 사랑니 발치 시의 주의사항 및 부작용 발생에 대한 설명이 이루어졌음이 기록되어 있지 않아 설명이 적절하게 이루어졌는지는 알 수 없다. 다. 인과관계  경부심부감염의 발생 원인과 시점은 제출된 진료기록, 파노라마 사진, 신청인의 경위서, 피신청인의 답변서 등의 자료로는 정확히 추정하기 어려우나, 파노라마 사진 상에서 보이는 #48 치아의 맹출 경사도 및 골 흡수양상, 우식증이 관찰되므로, #48 치아주변의 만성적인 수평지치주염 가능성이 높은 것으로 판단되며, 이러한 만성염증이 경부심부감염의 발생 원인으로 추정된다. 발생 시점은 #48 치아 통증이 발생된 시점 또는 발치 전ㆍ후로도 판단할 수 있으나, 발치전 CT 등 악안면 영역의 감염 정도를 판단할 수 있는 자료가 없어 정확히 추정할 수는 없다. 또한, 경부심부감염 발생은 #48 수평지치 발치보다 #48 치아 주변의 만성 주위염으로 추정되는 만성염증의 진행과정과 인과관계가 높은 것으로 보이며, 이 시기에 사랑니 발치가 이루어져 만성염증 진행과정이 다소 심화된 것으로 추정된다.  조정 결정은 A치과의 발치 후 환자 상태의 평가와 이에 대한 조치는 적절하였으나, 치아 발치로 인해 발생할 수 있는 치성감염의 주변조직으로의 진행가능성과 이에 대한 응급조치의 설명을 충분히 한 다음 발치를 해야 하는데도 이를 소홀히 하였으므로 설명의무 위반으로 인한 위자료 200만원을 지급하라고 결정하였고, 환자 및 A치과가 동의하여 조정성립으로 종결되었다.  1. 염증이 있는 제 3대구치 발치 시에는 술후 감염을 예방하기 위한 술전의 적극적 노력이 있어야 하고, 의무기록에 시술 전 환자 상태 및 시술에 대해 설명한 내용이 함게 잘 기록되어야 한다. 2. 제 3대구치 발치 후 2-4일에 연하 장애 및 호흡 곤란, 발열이 있다면 즉시 상급 병원으로 전원하여야 한다. 
치계 임플란트 임플란트 시술 후 상악동 감염 임플란트, 상악동염 상악 좌측 구치부에 임플란트 시술 후 식립된 임플란트의 골유합 실패로 매식체를 제거한 후 상악동염과 관련된 증상이 발생하여 이비인후과 치료를 받고 있다.  환자(남/44세)는 #27 치아의 골드크라운 탈락으로 A치과의원에 내원하여 크라운 재수복을 하였으나, 저작시 통증으로 다시 내원하였다. 진단한 결과 #27 치아 치근파절로 판단되어 단순발치를 시행하였다. 발치 3개월 후 별도의 골이식 없이 치조정접근법을 이용한 상악동 거상술을 동반하여 임플란트 1차수술을 받았다. 5개월 후 2차수술을 받고 임플란트 크라운 보철물을 임시 부착하였다. 하지만 약 3주후 저작시 통증을 호소하였고, 2일 후 임플란트 골유착 실패로 진단되어 매식체를 제거하였다. 임플란트 제거 5주 후 심한 두통이 시작되어 6주 후 B병원에 입원하여 검사를 받았으나, '편두통, 일차찌름두통' 진단하에 약물처방을 받고 퇴원하였다. 약 2주후 다시 두통 및 상악 좌측 부위 통증을 주소로 C치과의원에 내원하여 상악동염 의증 진단 하에 이비인후과 진료를 권유받고, D이비인후과에 내원하여 '만성 범부비동염, 코 선반의 비대'등의 진단 하에 약물치료를 받았으며, 1주일 후에 E이비인후과에 내원하여 '만성 상악동염' 진단 하에 약물치료를 받았다.  환자: 임플란트 시술시 뼈 이식 하지않고 임플란트를 심어 상악동이 뚫려 세균이 침투하여 상악동염이 발생하였다. 임플란트 식립 후 보철할 때 염증 예방약을 처방하지 않아 염증 발생과 동시에 저작 시 통증이 심해 임플란트를 제거 하게 되었고, 세균 번식으로 심한 두통과 축농증으로 치료 중이다.  A치과: 잔존골 약 7mm에서 상악동막 거상 후 4.7*8mm 임플란트 식립시 특별히 문제되지 않으며, 상악동막이 비후되어 있어 뼈이식재가 염증원이 될 가능성 있어 뼈이식을 시행하지 않고 임플란트를 식립하였다. 임플란트 식립 후 약 처방 하였으며, 6개월 후 레이저를 이용한 2차수술은 간단하고 출혈이 없어 별도 약 처방하지 않았고, 한달 후 통증 호소에 대하여 약을 처방하였다.   임플란트 2차 수술과 보철물 올리기 전까지 특별한 상악동염에 대한 증상과 소견 보이지 않아 임플란트 시술행위와 상악동 감염과의 상관관계를 찾기 어렵다. 가. 과실 유무 1) 임플란트 시술의 적절성  상악동 거상술은 상악 구치부에서 임플란트 식립을 위한 치조골의 수직적 양이 확보되지 않을 경우 시행되는 통상적인 술식으로 상악동막(Schneiderian membrane)을 1~2mm 거상 후 임플란트 매식체 식립시 골 이식술이 별도로 필요하지 않는 경우가 대부분이다. 진료 기록부에 의하면 임플란트 수술시 상악동막이 찢어진 것으로 보이나, 상악동막의 거상 정도가 적고 찢어진 정도가 2~3mm 정도로 적은 수준이라면 자연적 치유를 기대할 수 있으므로 별도의 조치 없이 임플란트 식립 수술을 마무리하는 것이 통상적이다. 진료 중에 촬영된 파노라마 사진을 비교해 볼 때 좌측 임플란트 식립 부위의 상악동 하방의 방사선 불투과성 양상이 비슷하고, 식립된 임플란트 상태와 치조골의 높이 등을 참조할 때, 별도의 골이식술 없이 상악동막 거상 후 시행한 #27치아 부위의 임플란트 식립 1차 수술은 적절하였던 것으로 판단된다. 이 후 임플란트 2차 수술과 크라운 보철 과정은 촬영된 방사선 사진이 없어 당시의 상악동 내부 상태를 평가할 수는 없으나, 진료 기록을 참조할 때 적절한 것으로 판단된다.  임플란트 크라운 임시 장착 이후 환자가 저작 시 통증을 호소하였고, 1주일 후 A치과에서 해당 임플란트의 골유착 실패를 진단하고 임플란트 매식체를 제거한 것은 적절하였던 것으로 판단된다.   2) 감염예방을 위한 약제 처방의 적절성  임플란트 시술 시 상악동염 발생 등 감염을 예방하기 위해서는 상악동 점막이 천공 되지 않게 하여야 하며, 이를 위해서는 술 전에 CT 또는 파노라마 사진 촬영으로 임플란트 식립 및 골 이식할 부위에 해부학적 구조의 형태 및 변형 또는 병소가 있는지 관찰하고, 상악동저 점막을 거상 시에 조심해서 점막을 거상하는 것이 필요하다. 또한 시술과정에서 상악동 내로 이물질이 들어가지 않게 하는 것이 중요하고, 술 후 적절한 예방적 항생제 처방이 필요하다. 이 건의 경우 1차 임플란트 식립시 항생제 등 약제 처방을 하였고, 2차 수술 및 임플란트 보철물 임시 장착 시에는 상악동에 미치는 영향이 미미하여 별도의 약제 처방은 필요하지 않으며, 이후 임플란트 실패로 인한 임플란트 매식체 제거 수술 전ㆍ후로 항생제 등 약제 처방이 이루어진 바, A치과에서의 감염 예방 조치는 적절하였다고 판단된다. 나. 인과 관계  상악동염의 발생 원인은 제출된 자료만으로는 추정하기 어려웠다. 임플란트 식립 전, 통증을 호소한 후, 임플란트 매식체를 제거한 후에 각각 촬영된 치과 CT상에서 상악 좌측 구치부의 상악동 하방에 상악동 점막 비후가 관찰되며, 처음 촬영 이후 치과 CT 상에서 이러한 상악동 점막비후는 변화가 없는 것으로 관찰되고, 이 치과 CT 상에서 좌측 상악동 내부의 만성 염증으로 판단할 만한 소견이 관찰되지 않아 A치과에서의 임플란트 시술 행위와 상악동염의 발생은 인과관계가 없을 것으로 판단된다.  임플란트 시술기간에 촬영된 A치과 CT 및 파노라마 방사선 사진 상에서 상악동염으로 의심할 만한 소견이 관찰되지 않는 것으로 미루어 보아, A치과에서의 임플란트 시술행위와 상악동염의 발생은 인과관계가 없는 것으로 판단되었다. 임플란트 시술시 과실은 없으나 A치과에서 위로금(30만원)을 지불하기로 합의하였다.   
치계 임플란트 임플란트 시술 후 턱마비 발생 임플란트, 감각이상 하악 좌측 부위 임플란트 수술 후 해당부위의 감각이상이 발생하였다.  환자(53세/여)는 하악 좌측 치아부위(#35~#37)의 통증으로 A치과를 방문하여 #37 치아 발치를 권유받았다. 환자는 B병원 치과에서 #35, #37을 발치하고, 2.5개월 후 A치과에서 치조골 이식 및 임플란트 식립 수술을 받았다. 다음 날 마취가 풀리지 않음을 호소하였고, 3주간 증상이 지속되자 스테로이드제를 주사받았다. 식립 3.5개월 후 #37i 임플란트를 제거하고, 다시 식립하였다. 하지만, 2개월 간 감각이상이 지속되어 다시 #37i 임플란트를 제거하였다. B병원 치과에서 항전간제 투약 및 재활의학과 치료를 받았다. 하악 좌측 부위의 감각이상이 지속되고 있다.  환자: 임플란트 시술이 잘못되어 신경손상이 발생되었다. 수술 후 입술과 입주변이 마비되는 것을 수 차례 호소하였지만 6개월 정도면 돌아온다고만 하였고, 이에 6개월을 기다렸으나 조금도 회복되지 못하였다. 이 후 종합병원에서 신경손상의 진단을 받았다. 동의서에 단순 서명만 하였을 뿐 임플란트 시술전 신경손상 등 시술의 위험성에 대하여 설명을 듣지 못하였다. 잘못된 임플란트 시술로 신경이 손상되어 좌측 입술부위에 마비가 발생하였고, 종합병원에서 치료를 받았으나 신경이 돌아올 가능성이 거의 없다는 소견을 들었다.  담당치과의사: 내원 당시 심한 치조골 흡수 양상을 보여 #37 치아 발치 후, 발치창 회복 여부 관측 하에 임플란트 수술 시기를 결정하고 시행하였다. 술 후 지속적인 감각마비 증상을 호소하여 #37i 임플란트 제거하였다. 감각이상 증후를 보였을 때 바로 제거하지 않은 것은 일시적인 증상일 가능성도 배재할 수 없어 상태를 관찰할 필요가 있었기 때문이었다. 임플란트 시술 전 신경손상 등 시술위험성에 대하여 설명하고 동의서를 받았다. 감각저하는 임플란트 시술에 따른 합병증일 뿐 시술 상 과실로 인한 것이 아니다.  가. 과실 유무 1) 임플란트 시술 전 검사 및 시술의 적절성  임플란트 수술은 식립부위 치조골의 골량과 골질에 대한 평가를 위해 방사선 검사가 필요하며, 이에 근거하여 적절한 임플란트의 형태와 크기를 결정하고, 필요에 따라서는 치조골이식술 게획이 포함된다. 특히 하악 구치부의 임플란트 식립시 하치조신경관 침범은 삼차신경의 하치조 감각신경의 손상을 야기하게 되므로, 식립시 신경관을 침범하지 않는 시술계획을 세워야 한다.   이 증례의 경우 발치 전 하치조신경관 상부의 치조골의 흡수가 심해 치조골 확보가 용이하지 않은 상태에서 시술 전 방사선(파노라마 혹은 CT) 평가 없이 시술한 것은 적절하지 않았으며, 치조골의 골량이 충분하지 않아 식립 전 치조골 이식술을 시행하기는 하였으나 치조골 증대가 적절하게 이루어진 것으로 보기 어렵다. 또한 수술 후 임플란트 매식체의 하치조신경관의 직접적인 침범이 관찰되는 바 임플란트 식립술 자체도 적절하지 않은 것으로 판단된다.  2) 감각이상 발생 후 조치의 적절성  임플란트 시술에 따른 신경손상이 발생한 경우 신경관을 침범한 임플란트의 즉시 제거 및 약물요법에 의한 초기 처치가 매우 중요하다. 통상적으로 임플란트 식립 후 방사선 검사를 통하여 식립이 적절하게 이루어 졌는가에 대한 평가를 하게 되며, 하치조신경관의 침범 가능성이 높은 경우 술 후 평가의 필요성이 더욱 중요하다. 그러나, 환자가 감각이상의 증상을 지속적으로 호소하였음에도 불구하고, 조기에 적절한 처치나 투약이 이루어지지 않았고, 수술 후 2주가 더 지나서 방사선 사진 촬영을 시행한 것은 적절하지 못한 것으로 사료된다. 또한 방사선사진 상 침범의 소견이 관찰되었을 경우 즉시 임플란트를 제거하는 것이 필요하나, 임플란트 제거를 지연함으로써 상태를 악화시켰을 가능성을 배제하기 어렵다. 그리고, 신경손상을 원인으로 임플란트를 제거하였을 경우에는 경과관찰을 통하여 재식립 여부를 결정하는 것이 타당하나, 추가적인 외과적 손상을 야기할 수 있는 재식립을 즉시 시행한 것은 적절하지 않은 것으로 사료된다.  3) 임플란트 시술 위험성에 대한 설명의 적절성  진료기록상 임플란트 수술 동의서가 작성되어 있고, 동의서에는 '수술, 약물 등과 관련하여 감각마비가 발생할 수 있다'는 내용이 기재되어 있어 시술 전 임플란트 식립에 따른 합병증에 대한 설명은 이루어진 것으로 추정된다. 다만 환자와 A과의 진술이 엇갈리고 있고, 시술에 따른 감각이상이 다양한 원인에 의해 발생할 수 있음을 충분히 설명하였는지는 단정하기 어렵다. 나. 인과 관계  환자의 감각이상 증상은 A치과에서의 수술 전 검사의 미비 및 임플란트 식립 수술시 과실에 의한 임플란트 매식체의 하치조 신경관의 침범에 의해 야기되었으며, 증상 발생 후 임플란트 제거 및 약물처치가 지연됨에 따라 손상이 다소 악화되었을 가능성이 있는 것으로 사료된다. 또한 하치조신경관을 침범한 임플란트를 제거한 후 즉시 임플란트를 식립하고, 보철처치를 시행한 것 역시 적절하지 않은 것으로 판단된다. 다. 후유장애  좌측 하순 지각 마비에 따른 장애율은 맥브라이드 장애평가 기준으로 3%를 산정하였으며, 미국 의학협회(AMA) 장애기준으로는 2.5~4%를 산정하였다.  하치조 신경관 상부 치조골의 소실이 심하여, 하악구치부 임플란트 식립 수술시 주의를 기울여야 하며 이를 위하여 수술 전 방사선사진 촬영을 통하여 수술계획을 수립하고, 시술시 하치조관을 주의하여야 하나, 수술 전 검사 및 수술과정, 수술 후 처치과정이 적절하다고 보기 어렵고 증상발생 후 적절한 처치가 지연됨에 따라 손상이 악화되었을 가능성이 있는 것으로 추정된다. A치과에서 환자에게 650만원을 지급하기로 합의하였다.  가. 방사선 촬영을 통한 수술 전 적절한 치료계획의 수립과 수술 후 수술결과의 확인이 중요하다. 나. 환자에게 신경손상 등 합병증에 대하여 수술전 자세한 설명이 필요하며, 술자는 합병증 발생에 대한 대처능력을 확보해야 한다. 하악 임플란트 시술 후 하치조 신경마비가 발생하는 경우 지체없이 전문의에게 의뢰하여 상의하고, 임플란트제거 또는 유지여부를 결정한다. 
치계 보철 치근단 주위염에 대한 치료없이 시행된 보철치료 보철, 치근단 주위염, 치근단절제술 심미적인 개선을 위하여 상악 전치 보철물을 재수복하였으나, 기존의 치근단 병소의 악화로 인하여 치근단절제술이 시행되었다.  환자(여/30세)는 5년전에 제작한 상악 전치부 보철물(#11 치아, #12 치아, #21 치아 PFG 크라운)에 대한 심미적인 개선을 위해 재보철 치료를 위하여 A치과에 내원하여 파노라마 방사선 및 구강내 사진을 촬영하였다. 기존의 PFG 보철물을 제거하고, 상악 전치부의 잇몸성형 및 부분 스케일링을 실시하였다. A치과에서는 상악 전치부 치아의 추후 병소 발생시 치료가능성 등에 대한 설명과 #12 치아, #21 치아의 치경부 변색부위 제거 후 레진코어를 시행하고, #21 치아에 대한 GP cone을 제거하였다. 2-3주후에 올세라믹 시적 진행 후 최종 보철물을 장착하였다. 4.5개월 후 잇몸부종 및 통증을 주소로 A치과에 다시 내원하여 #21 치아에 대한 '근단부 누공' 진단하에 절개 및 배농술을 시행 받았으며, 1주일 후 #11 치아에 대하여도 절개 및 배농술을 받았다. 1개월 후 "보철물 시행 후 계속 잇몸이 아프고 냄새도 나요"라는 증상으로 B치과의원에 내원하여 치근단 주위병소에 대한 치근단 절제술 필요성을 듣고 대학병원으로 의뢰되었다. C병원, D병원 치주과에서 치근단 절제술을 권유받아 C병원에서 #11 치아, #12 치아, #21 치아에 대한 치근단 절제술 및 치근단 역충전을 받았다.  환자: 상악 전치부 보철치료 중 잇몸 염증에 대한 치료를 제대로 하지 않아 잇몸 부종 및 심한 입 냄새 등의 증상으로 불편함을 호소하자 잇몸을 째고 긁고 고통을 가해 놓고는 이상 없다고 하였으나, 이후 상급병원에서 치근단 농양 및 치주염으로 치근단 절제술 및 재보철 치료를 해야 한다는 소견 받았다.  치과의사: #11 치아, #12 치아의 기존 근관치료 상테에 큰 문제점은 발견되지 않았고, #21 치아의 방사선 소견 상 약간의 병소가 발견되었으나, 별다른 증상 및 불편감이 없어 보철치료를 진행하였으며, 이후 #21 치아의 근단부 누공 및 #11 치아 불편감에 대한 잇몸치료를 시행하였다. 환자에게 발생한 불편감은 기존 근관치료에 대한 문제로 인하여 발생한 것으로 그에 대한 최선의 치료를 하였다.  가. 과실 유무 1) 진단 및 치료의 적절성  처음 환자가 A치과를 내원할 당시 #11 치아, #12 치아, #21 치아는 약 5년 전에 제작한 구 보철물의 색상과 모양이 좋지 않았고, 방사선 사진 상 #21 치아의 치근단 염증소견, #11 치아, #12 치아는 만성 치근단 주위염이 의심되므로, A치과에서의 진단은 일부 적절하였으나, #21 치아의 누공 치료를 하지 않은 점은 부적절하였다고 생각된다.   상악 전치부의 심미적 개선을 위한 재보철 치료시 해당 치아 상태에 대한 정확한 진단이 필요하며, 치수상태 및 치주상태에 대한 고려가 필요하다. 이 건의 경우 기 근관치료가 되어있는 #11 치아, #12 치아, #21 치아의 근관치료 상태에 대한 평가, 치근단 부위 염증 유무 및 누공 여부, 잔존 치질의 양, 이차 우식(충치) 여부, 치주낭 측정 및 치주 검사 등을 통해 지대치로서 적당한지 평가하는 것이 필요하였으나, 보철 치료 전 #21 치아의 재근관치료나 치근단 절제술 등이 시행되지 않은 점은 부적절하였다고 생각된다.   보철완료 4개월 후 발생한 신청인의 입 냄새, 잇몸부종 및 통증은 #11 치아, #12 치아, #21 치아의 치근단 농양에서 기인한 것으로 사료되며, #11 치아, #12 치아는 만성 치근단 주위염에서 만성 치근단 농양으로 진행된 것을 추정할 수 있다. #21 치아 치근부와 같이 구강 내에 누공이 형성될 경우에는 계속적인 누공의 분비물로 입 냄새 등이 생겨날 수 있고 잇몸 부종 및 욱신거리는 통증 등의 증상은 치근단 농양의 증상으로 생각된다.   #11 치아, #12 치아, #21 치아는 잔존 치질이 매우 적고 심미적인 치료를 위해 치은 연하 마진을 둘 수 밖에 없는 상황이어서 생물학적 폭경 유지가 어려운 환경이었다. 또한 타 치과 방사선 사진 상 마진이 잘 적합되지 않은 부분이 관찰되었으며 이는 A치과에서의 보철치료 내용과 연관이 있는 것으로 추정된다.  2) 증상 발생 이후 처치의 적절성  보철 4개월 후 발생한 환자의 증상은 타 병원 방사선 사진 등을 참조할 때 #21 치아의 동이 잇는 치근단 농양, #11 치아, #12 치아의 동이 없는 치근단 농양으로 생각되며, 이 경우 치료법은 #21 치아의 근관 재치료 혹은 치근단 절제술, #11 치아, #12 치아의 치근단 절제술 혹은 발치이며, 세 치아를 동시에 치료하려면 치근단 절제술이 우선적인 치료 방법이라고 볼 수 있다. 세 치아를 동시에 치근단 절제하고 근단부 역충전을 시행하려면 미세현미경이 있는 상급병원으로의 전원이 추천 될 수 있다. A치과에서 치근단 절제술보다 먼저 치주치료를 시행하자고 한 부분은 부적절하였다고 생각된다. 나. 인과관계  #11 치아, #12 치아, #21 치아는 A치과 내원 전 이미 치근단 부위에 염증이 있는 상태였고, 숙주 요인의 영향으로 염증 파급 속도는 개개인마다 차이가 심해 치근단 농양의 발생시점을 정확히 예측 할 수는 없으나, 세 치아 모두 농양의 발생 원인은 이전 근관치료의 실패로 보여지며, 근관치료의 실패 원인은 근관치료된 치근단 부위의 재감염으로 일어나며 오래된 보철물 부위의 미세누출 등의 영향도 있을 수 있다.   #11, #12, #21 치아의 치근단 농양은 계속 진행되는 상태였으며, A치과에서의 보철치료 및 치주치료 시술이 농양을 악화시켰다는 근거는 없는 것으로 판단되나, 재보철 치료를 시작하는 시점에 이미 치근단 농양이 발생하였으므로 이에 대한 처치가 적절히 이루어진 이후 보철치료가 시행되었어야 할 것으로 보인다.  100만원을 배상하기로 쌍방이 합의하였다.  가. 보철치료 및 치주치료가 치근단 농양을 악화시켰다는 근거는 없으나 재보철 치료를 시행하기 전 이미 누공이 존재하는 상태이며 문제 발생 가능성 있는 치근부의 근관치료 또는 치근단 절제술을 시행하지 않은 것은 보철 전 처치의 기본을 간과했다고 생각된다. 나. 잔존치질이 적고 치은연하 마진을 형성할 수 밖에 없는 상황으로 생물학적 폭경이 침범되었다면 임시수복물 상태에서 조금 더 관찰하며 추가적인 치주치료를 시행하는 노력 등 신중한 모습을 보였다면 분쟁의 가능성을 줄일 수 있다. 
치계 발치 어금니를 사랑니로 오인 발치 오인 발치 하악 우측 제 3대구치로 발치한 치아가 이전 기록이 있는 타 치과에 방문한 결과, 근심으로 경사진 제 2대구치로 밝혀졌다.  환자(여/59세)는 우측 하악의 잇몸 통증을 주소로 내원하였다. A치과에서 파노라마 촬영 후 '#48 치아라고 설명들은 치아'의 발치를 시행하였다 2.5개월 후 잇몸이 아파서 B치과 방문하였고 사랑니는 예전에 B치과에서 이미 발치하였고, A치과에서 발치한 것은 #47 치아라고 듣게 되었다. 이후 환자는 #17 치아, #47 치아 부위의 임플란트 시술을 받았다.  환자: 어금니와 사랑니를 구분하지 못한 A치과의 잘못으로 쓸 수 있는 치아를 발치하게 되었다. 처음에 신경치료를 하자고 들었고, 이를 치료하면 사용할 수 있는 치아였다는 것인데, 결국 어금니와 사랑니를 구분하지 못한 A치과의 잘못으로 사용할 수 있는 치아를 발치하게 된 것이다.  치과의사: #47 치아를 #48 치아로 오인한 것은 인정하나 #47 치아는 치조골 하방과 치근분지부까지 우식이 진행되어 발치 적응증에 해당하고, 근심 경사되어 있어 예후가 좋지 않으며, #17 치아가 상실되어 기능상으로도 필요하지 않은 상태로 발치가 필요한 치아였다. 이러한 #47 치아에 대하여 보철치료나 근관치료를 권유한 사실은 없다.  가. 과실유무(#47 치아 식별 및 발치의 적절성)  방사선 사진과 진료기록부에 따르면 내원 당시 환자의 #47 치아는 치관하방 원심치근부에 깊은 치아우식증이 있어서 그 예후는 좋지 않을 것으로 판단된다. 또한 심한 근심경사를 보이고 있고, 크라운 수복이 되어 있어 교합면 파악이 어려우며, 파노라마상 #47 치근과 인접 #46i 임플란트와의 거리가 멀어서 #47 치아를 #48 치아로 오진할 가능성이 있다고 사료된다. 그러나 #47 치아의 예후가 상당히 불량하더라도 환자가 당장 발치를 원하지 않는다면 #47 치아의 근관치료와 치관확장술 후 크라운 제작을 고려해 볼 수 있을 것으로 판단된다. 따라서 치아 식별을 정확히 하지 못한 상황에서 시행된 발치가 적절하였다고 보기는 어렵다. 나. 인과관계  환자의 #47 치아는 크라운 하방 원심 치근부에 깊은 치아우식을 가지고 있어서 그 예후가 매우 좋지 않을 것으로 판단된다. 그러나, #47 치아의 예후가 매우 불량하더라도 환자가 #47 치아의 발치를 원하지 않는다면 충분한 사전 설명 고지 후 근관치료와 치관확장술 및 크라운 제작을 고려해 볼 수 있다. 따라서 A치과에서 치아식별을 정확히 하지 못한 상황에서 발치가 이루어졌다면 결과적으로 #47 치아를 발치하게 된 주된 이유는 A치과에서 #47 치아를 #48 치아로 오인한 것에 기인한다고 사료된다.  80만원을 배상하기로 쌍방이 합의하였다.  1. 부분적 무치악 상태이거나 보철 수복물이 있을 경우, 제 2대구치와 제 3대구치의 구별은 쉽지 않다. 발치를 할 때는 '사랑니'이기 때문에(치아 식별 문제)라는 이유 보다는 치아우식의 진행 정도(질병적 상태)와 치료를 시도해도 예후가 불량할 수 있음(치료의 경제성)을 설명하고, 환자가 자신의 상태를 잘 이해할 수 있어야 하며, 시술의 당위성이 충분히 고지가 된 상태여야 한다. 2. 진료 계획의 수립에 환자가 자발적으로 참여할 수 있게 하여야 하며, 여러가지 치료방법의 선택에 있어서 비교할 수 있도록 정도가 제공되어, 환자의 치료 선택권이 보장되어야 한다. 
치계 임플란트 임플란트 시술 후 혀의 열상 임플란트, 혀의 열상 #36 치아 임플란트 식립하고 귀가한 후 혀가 찢어지고, 출혈이 발생하여 다시 내원하여 상처부위를 봉합하고 귀가하였다.  환자(남/61세)는 치아가 흔들려서 A치과에 방문했으며, 타진반응과 치아동요도가 있는 #41 치아, #31 치아, #32 치아, #33 치아, #34 치아를 2회에 걸쳐서 발치하였다. 한 달 후 무치악 부위였던 #36 치아 부위에 임플란트를 식립하였다. 이날 귀가 후 혀의 찢어짐과 출혈로 다시 A치과에 내원하여 상처부위를 봉합하였다. 다음날 임플란트 수술 부위 및 상처부위에 대한 소독, 약물을 처방하였다. 1주일 후 봉합부위에 대한 발사를 진행하였다.  환자: 임플란트 시술 중 A치과의 부주의로 기계가 혀에 닿아서 찢어졌다. 사고 다음날 A치과에서 '임플란트 시술 시 사용하는 기계에 다친 것 같다.'라고 들었다. 임플란트 시술 전, 후에 위험성 등에 대하여 설명을 듣지 못하였고, 사고 당일 귀가 시에도 시술 후 주의사항에 대하여 설명은 듣지 못했다.  치과의사: #36 치아 임플란트 시술 시 구강 내에 별다른 소견은 없었으며, 시술 후 파노라마 촬영 전 입을 헹굴 때에도 출혈은 관찰되지 않았기 때문에 임플란트 시술 과정상 잘못은 없다. 초진시에 치료계획으로 발치 및 임플란트 등에 대하여 설명을 하였다. 사고 당일 시술 전 동의서를 받거나 임플란트 식립 후 주의사항에 대하여 별도의 설명은 시행되지 않았다.  가. 과실여부 1) 임플란트 시술 상 과실 여부  임플란트 식립 시 절삭용 도구 등을 사용함에 있어 인접조직을 침습하지 아니할 주의의무가 있다. 이 건의 경우 절삭도구 사용시에 주의를 기울이지 않았을 가능성도 있으나, 수술 후 혀를 씹었을 가능성도 있으므로 과실여부를 단정하기 어렵다. 다만 출혈양상에 미루어 후자의 가능성을 더 고려할 수 있을 것으로 추정된다.  2) 임플란트 시술 후 주의사항에 대한 설명의 적절성 여부  임플란트 시술 후 주의사항에 대한 적절한 설명은 이루어지지 않았던 것으로 판단이 된다. 특히 임플란트 시술 후 마취 지속 시에 나타날 수 있는 혀 깨물기에 대한 주의사항 등에 대한 설명이 없었던 것으로 판단된다. 나. 인과관계  혀의 좌측 배면에 발생한 열상의 원인으로 시술 중 절삭 기구에 의한 손상을 배제하기는 어려우나 봉합을 시행할 정도의 열상 발생 시에는 출혈이 많고 이는 시술 과정 및 시술 후 방사선 촬영과정에서 의료진이나 환자에 의해 인지될 가능성이 많을 것으로 판단된다. 이 사건의 경우 귀가 후 출혈로 재 내원하였고, 열상의 형태 등으로 보아 혀가 마취된 상태에서 혀를 깨물어서 발생된 손상일 가능성이 높은 것으로 추정된다.  A치과에서는 환자에게 무상으로 #36 임플란트 치료를 골드크라운으로 완료하고 1년동안 책임 관리하고, 진료비에 대한 청구를 포기한다.   1. 임플란트 시술시에는 수술 전 반드시 수술동의서를 습관적으로 받는 것이 필요하고 중요합니다. 2. 문서화된 구강내 수술 후 주의사항(수술 후 일어날 가능성이 있는 온갖 부작용이 적혀있는)을 환자분 귀가시 반드시 인쇄물로 작성하여 드리는 습관이 필요합니다. 이 경우 환자분께 자세히 설명하지 않았더라도 문서상 고지를 한 것이 됩니다. 3. 임플란트 수술 시에 인접치아 및 주변조직에 대한 손상을 피하기 위하여 주의를 기울어야 한다. 
치계 보철 상악 전치부 브릿지 지대치의 파절 브릿지, 지대치, 파절 브릿지 파절로 내원하여 다시 제작한 브릿지의 지대치가 파결되었다.  환자(남/58세)는 기존 브릿지의 파절을 주소로 A치과에 내원하여 파노라마를 촬영하고, #13-#23 브릿지 수복 계획하에 임시보철물에 대한 인상을 채득하였다. 상악은 좌측 구치부가 상실되고, 하악은 우측 구치부가 상실되어 구치부 저작이 불가능한 상태였다. 기존 보철물을 제거하고 임시보철물을 부착하였으며, #12 치아 근관치료 진행 후 #13-#23 보철물을 위한 인상을 채득하였다. 임시 장착 후 #13 치아 통증 시림을 호소하여 근관치료를 권유하였으나 환자가 거부하여 보철물을 영구 장착하였다. 8, 9개월이 지난 후 #23 치아 부위 통증을 주소로 B치과에 내원하여 항생제 및 소염제를 처방 받았으며, 보철물 확인을 위하여 기존 치과의 진료를 권유받아 다시 A치과에 내원하여 #12, #23의 파절을 확인하였다.  환자: 좌측 상악의 기존 브릿지가 파절되어 A치과를 내원하여 브릿지 장착 치료를 받았으나, #23 치아가 파절되어 보철물 수복이 불가능하게 되었다. 당시 앞니가 두 대였는데 한 대는 치아가 상했다고 뽑아버리고 한 대도 가늘게 갈아서 한 탓이라고 생각된다. 치아를 갈기 전 처음부터 치아가 부러질 수 있다는 설명을 들었다면 치료를 시작하지 않았을 것이다.  A치과: 치아 한 대를 뽑았다 하나 발치한 것이 없으며, 보철물 제작 전 구치부를 수복하여 구치부 교합을 회복하지 않으면 전치부가 반드시 파절될 것이라고 충분히 설명하였고, 그런 경우에는 파절되더라도 재보철을 할 수 없다고 설명하였으나 환자가 당장 앞니 치료를 원하여 치료를 진행하였다.  가. 과실유무 1) 치아상태 고려 시 보철치료계획 및 사전 설명의 적절성  기존의 6본 브릿지가 파절된 상태에서는 구치부의 보철이나 임플란트 수복없이 전치부의 새로운 6본 브릿지 치료는 위험성이 있다고 통상적으로 판단된다. 따라서 치료계획 설명시 구치부의 수복에 관하여 먼저 상의한 후 결정하는 것이 필요하다. 환자와 A치과의 주장이 서로 다르지만 제출된 자료를 참조하면, A치과는 환자에게 구치부 수복의 필요성을 설명하였고, 추후 구치부 치료를 하겠다고 한 것으로 추정할 수 있어 환자가 스스로의 결정에 따라 시술 여부를 선택하였다고 볼 수 있다. 이에 다른 특별한 사정이 없는 이상 A치과에서 부작용 등에 대한 충분한 설명을 하지 않았다는 점에 대하여 책임을 묻기는 다소 어려운 것으로 판단된다.  2) 고정식 보철치료의 적절성  초진 시에 #13 치아, #23 치아는 원래 보철물 제작시 삭제가 되어 있어 #12 치아, #13 치아의 변연부만 정리한 것으로 판단되므로 과도한 삭제는 아니라고 판단된다. 환자의 진술에 의하면 수 차례의 임시보철물의 파절이 있었다고 하나 전치부만 교합이 되는 상황에서는 임시보철물 장착 후 파절이 빈번히 발생하게 된다. 임시보철물은 최종보철물 제작까지 단기간 사용이 목적이며, 레진 임시보철물 이외의 특별한 다른 치료방법이 없으므로 적절하다고 판단된다. #13-#23 영구보철물 최종 접착 전 시린 치아가 있으면 관찰기간을 연장하여 예후를 더 평가하거나 신경치료를 시행하는 것이 필요하나 환자가 신경치료를 거부하였다고 진료기록부에 기재되어 있다. 따라서 치아 시린감이 확인되는 상황에서 피신청인이 영구보철물을 장착하였다 하더라도 그러한 사실만으로 A치과에서의 과실을 인정하기는 어려울 것으로 판단된다. 나. 인과관계  일반적으로 단단한 음식의 저작은 구치부를 이용하여 시행하는 것으로 상악 좌측 구치부의 결손, 하악 우측 구치부 결손으로 인하여 전치부 치아만으로는 어려웠을 것으로 판단된다. 차가운 음식을 먹기 어려운 경우에 신경치료를 시행하는 것이 통상적인 치료과정으로 의료행위의 과실로 볼 수 없을 것으로 생각된다. 환자의 양측 구치부 결손이 있는 경우, 구치부 수복 없이 전치부만을 수복한 경우 파절 가능성이 높아서 환자에게 발생한 치아파절은 불가피한 상황으로 의료과실로 볼 수 없다고 판단된다.  A치과에서 환자에게 100만원을 지불하기로 함.  1. 구치부 지지가 없는 상태에서 전치부 수복은 파절 가능성이 높다. 그러므로, 환자가 심미적, 경제적 이유로 전치부 수복만 진행하기로 했다면 임시의치 등을 이용하여 구치부의 지지를 회복한 후 전치부 보철을 진행했더라면 치아파절을 동반한 보철물 탈락의 가능성을 줄일 수 있었을 것이다. 2. 수차례의 임시보철물 파절이나 보철물의 영구접착 전 시린 증상 등이 있었음에도 불구하고 환자가 원하는 치료 방향대로 진료한 점이 아쉽다.
치계 발치 사랑니 발치 후 혀에 감각이상 발생 발치, 감각이상 #38 사랑니를 발치하고 나서 좌측 혀의 전방에 통증과 감각이상이 발생하였다.  환자(여/48세)는 #38 사랑니 발치를 위하여 A치과에 방문하여 항생제 처방을 받고 귀가하였다. 2주 후 하치조신경 전달마취 하에 복잡매복치 #38 치아의 외과적 발치를 시행하였다. 발치 9일 후 환자는 발치한 부위의 부종을 호소하였으나, 치과의사는 부종 소견이 없다며 항상제, 진통소염제를 처방하였다. 다시 1주일 후 혀의 마취가 안 풀린 것 같다고 호소하며 내원하였다. 검사결과 좌측 설전방 2/3 부위에서 감각이상이 확인되어 지켜볼 것을 권유받았다. 다시 한 달 후 좌측 혀의 통증, 이상감각(매운맛) 등을 호소하였고, 기다려 볼 것을 권유받았으나 환자가 타 대학병원 진료를 원하여 진료소견서를 발급받았다. 발치 9주차에 B대학교 치과병원에 방문하여 임상 검사 및 파노라마 촬영 후 좌측 설신경 외상성 신경병증 진단하에 비타민, 혈액순환개선제 등을 처방받았다. 발치 13개월 후에도 좌측 혀의 통증 및 감각이상에 호전이 없어 C대학교 병원에 방문하여 검사하고, 설신경 손상에 따른 감각이상(의증) 진단하에 항경련제, 비타민제를 이용한 약물치료를 시작하였으며, 후유장애진단서를 발부받았다.  환자: 사랑니와 그 앞쪽의 어금니가 나란하지 않아 발치하기가 쉽지 않아서, 큰 병원을 가라고 권유받아 A치과에 내원하였다. 감각이상 등에 대해서 설명을 전혀 듣지 못하였다. 파노라마 방사선 사진 찍고 진료 예약하라는 말만 들었다. 발치 후 귀가할 때부터 아래턱에 혹이 달린 것처럼 퉁퉁 부어서 입을 벌릴 수도 없었다. 며칠이 지나도 부은 상태, 통증이 심하게 지속되었다. 발치한 날로부터 혀의 감각도 없었다. 1년을 기다리면 나을 수 있다고 하여 기다렸으나 감각이상과 통증이 계속 되고 있다. 발치를 위한 마취과정에서 혀와 관련된 신경을 손상시킨 것으로 생각된다.  A치과: 제 3대구치 발치 수술은 수술의 부담감과 비현실적인 수가로 꺼리는 시술인 것이 현실이나 의사의 윤리를 가지고 이를 외면하지 않고 시행하여 왔다. 발치 후 감각이상(대부분 6개월~1년 내 회복)과 부종, 출혈, 감염, 인접치 흔들림, 시림(신경치료가능성) 등의 발생가능성에 대하여 설명하였다.  처음 혀의 감각이상을 호소하였을 때 마취 및 발치시 특이사항 없이 진행된 바 약물 집중에 의한 설신경 손상으로 판단하였다. 검사 후 좌측 설전방 부위에 감각이상이 체크 되어 지켜볼 것을 권유하였다. 시술 과정 중에는 특별한 문제는 없었으며, 수술 도중의 미숙한 수술 기구 조작으로 환자의 설신경을 절단하였다고 인정할 직접적인 증거는 없다.  가. 과실유무 1) #38 치아 발치 후 설신경 손상의 발생률 및 예방법과 발치시 주의점  설신경의 손상원인으로는 설측피판 거상으로 오는 경우가 가장 많고, 설측 피질골의 파절로 오는 경우도 있어서, 발치시에 술식에 주의를 기울이는 것이 중요하지만 주행경로를 시술 전에 진단하기가 어려워 완전히 예방할 수는 없다. 2) #38 발치과정의 적절성  발치 후 상태에 대한 환자와 A치과의 진술이 달라 발치 후 종창 여부는 파악할 수 없지만, 발치 후 촬영한 방사선 사진으로 추정할 때 발치시술은 적절하게 진행된 것으로 판단되어 사랑니 발치과정에서 A치과에서의 주의의무 위반이 있다고 보기는 어렵다. 3) #38 치아 발치 전 설명의 적절성  발치시 생길 수 있는 부작용 등에 대하여 충분히 이해하고, 시술 전 환자에게 충분히 설명하는 것이 필수이다. 본 건의 경우 양 당사자의 주장이 상반되나 A치과의 동의 양식에 의한 기록 부분은 부족하였다고 판단되는 바 충분한 설명이 이루어졌다고 보기 어렵다. 4) #38 치아 발치 후 혀의 감각이상, 통증에 대한 처치의 적절성  설신경 손상은 대부분 몇 주 내지 몇 달 내에 저절로 회복된다고 알려져 있는 바 감각이상 및 통증 확인 이후의 처치는 적절하게 진행된 것으로 추정된다. 나. 인과관계  설신경 손상의 발생원인은 정확하게 추정할 수는 없지만, 매복치아가 발치되는 과정 중 설측피판 거상과정에 의한 것일 가능성이 높으나, 설신경의 주행방향은 시술 전에 예측하기가 어렵고, 발치를 위해서는 설측피판의 일부 거상은 불가피한 과정으로 설신경 손상이 발치과정에서의 A치과의 과실로 발생되었다고 보기는 어렵다고 판단된다. 다. 후유장애 유무, 종류 및 정도 판정의 근거  맥브라이드 장애평가 기준에 따라 좌측 혀 지각마비의 장애율은 3%로 산정할 수 잇으며, 노동상실율은 3.3%로 산정할 수 있다. 미국의학협회(AMA) 장애기준으로는 0~2.3%로 산정할 수 있다.  A치과는 환자에게 600만원을 지급하기로 하였으며, 환자는 A치과에 대한 민형사상 청구나 고소 및 진정 등 일체의 이의제기는 물론 명예나 평판을 해하는 어떠한 행위도 하지않기로 하였다.  1. 설신경 손상은 설측 피판 절개나 봉합, 설측 골편의 파절 등 의인성으로 나타나는 경우가 많다고 보고되고 있다. 사랑니 발치 전 감각 신경 손상에 대한 충분한 설명과 동의서 작성이 필수적이다. 2. 사랑니 발치 후 드레싱 예약을 하여 환자 상태에 대한 경과(감각이상유무)를 확인하여야 한다. 
치계 임플란트 임플란트 시술 후 치아통증 발생 임플란트, 치아통증 외상으로 흔들리고 아픈 치아를 발치하고 임플란트로 수복한 후 인접치아의 불편함과 통증을 호소함.  환자(82세/남)는 #36, #37 치아 통증으로 치은박리술을 받을 후 3주만에 주먹으로 얼굴을 맞고, #36, #37 치아가 흔들려서 A치과에 내원하여 1달 정도 관찰하기로 하였으나, #37 치아의 심한 통증과 동요도로 인하여 발치를 하고, 즉시 임플란트 식립을 시행받았다. 임플란트 식립 후 좌측 상, 하악 구치부 치아에 동요도는 없으나, 타진 반응이 있고 통증을 호소하였다. 임플란트 식립 9주 후 인상 채득하여 지르코니아 크라운을 완전히 장착하였다. 2개월 후에 #37 임플란트에 음식물이 많이 끼는 증상으로 수복물을 재제작하였다. 이후 음식물은 덜 기고 상태가 양호하다고 하였다. 하지만 보름 뒤 B치과에 임플란트가 낮아서 다른 치아에 부딪혀 불편함을 주소로 방문하였다. 1주일 후에 C대학병원 치과에 #37 임플란트 식립 이후 발생한 통증을 주소로 방문하여 지대주를 제거하고, 재식립을 권유 받았다.  환자: #37 치아가 흔들려 발치 후 임플란트 시술을 3번이나 했음에도 교합이 맞지 않고, 이로 인해 다른 치아까지 통증이 생기고 음식을 씹을 수 없다. 다른 치과에서 진단한 결과 시술한 부위가 낮고 교합이 맞지 않다고 한다. 전체적인 임플란트의 재시술 필요하다고 했으나, A치과에서는 상부보철물만 교체해 주겠다고 한다.  A치과: #37 임플란트 상부 보철물 장착 후 음식물이 끼는 증상으로 보철물을 2번 재제작하였고, 하악 우측 구치부에 치아가 없어 환자가 좌측으로만 음식을 저작하게 되므로 고도한 교합력이 #37 임플란트에 가해지는 것을 막기 위해 교합은 계속 낮게 유지하고 있었다. 향후 교합을 올린 새 보철물을 장착할 예정이었다. 초진 당시 모든 치아가 타진 반응에 민감한 상태였고, 이로 인한 저작 불편감을 호소하여 왔으므로, #37 임플란트의 교합이 낮아서 다른 치아가 아프다는 것은 옳지 않은 주장이다.  가. 과실유무 1) #37 치아 치료계획의 적절성  상해일로부터 약 1달 정도 관찰하기로 했으나, A치과 내원 당시 #36 치아 및 #37 치아에 동요도가 있고 타진 반응에 양성을 보이며, 저작시 불편함이 있는 상태였으므로 발치하고 임플란트 시술을 선택한 것은 적절했다고 판단된다.  2) #37 임플란트 시술과정의 적절성  임플란트 식립 후 파노라마 사진으로 판단할 때에 임플란트 식립 시술은 적절하게 시행된 것으로 판단된다. 임플란트 식립 시술 이후 상부보철물 제작 및 교합의 형성과정에서 환자의 불편감으로 인하여 보철물을 3차례에 걸쳐서 제작한 것으로 판단되며, 이러한 과정은 일반적인 보철물 제작과정에서 발생할 수 있는 것으로 보철과정의 교합이 낮거나 음식물이 끼는 것은 보철물의 재제작을 통하여 상당부분 해결할 수가 있다. 물론 한자가 편한 것이 이상적이나 진료기록상 "교합을 올린 새 보철물을 장착할 예정"이라는 설명으로 보아 시술과정은 적절하였다고 판단된다. 나. 인과관계  임플란트 시술 후 야기된 통증은 골유착의 실패로 뼈속의 임플란트가 동요도가 있는 경우와 임플란트 주위 골소실에 의하여 임플란트 주위 염증(peri-implantitis)이 있는 경우에 발생한다. 또한 인접치아와 임플란트 보철물 사이에 음식물이 끼인 후 제거를 잘 하지 않을 때 잇몸을 눌러서 발생된 염증 및 통증으로 생각된다.  본 사례에서 환자의 경우는 골유착 실패 및 임플란트 주위 염증 소견이 보이지 않는 것으로 추정하건데, 인접치아와 임플란트 보철물 사이에 음식물이 끼인 후 제거를 잘 하지 않아 잇몸이 눌러서 발생된 염증 및 통증으로 생각된다.   환자는 #37 임플란트 지대주까지 모두 제거하고 재식립을 해야 한다고 주장하고 있으나 식립 후 촬영된 파노라마 사진으로 판단할 때에는 #37 임플란트 고정체의 제거보다는 상부보철물의 교체로 진행하는 것이 적절하다고 판단된다.   또한 임플란트 시술과 다른 치아에 발생한 통증의 연관성에 대해서는 임플란트 시술 전 진료기록부에 #36 치아를 '동요도(1), 타진반응(++)" 이라고 평가하였으며, 임플란트 식립일에 발행한 상해진단서상 "#23, #24, #25, #26, #33, #34, #35 치아 타진 반응 양성"이라고 진단되어 있다. 그러므로 관련된 치아는 임플란트 식립 전 치아 타진반응이 양성이었던 치아로 임플란트 치료가 통증을 유발시켰다고 보기 어렵다.  A치과는 위자료로 110만원을 환자에게 지급하고, 환자는 민형사상 청구나 고소 및 진정 등 일체의 이의제기는 물론 명예나 평판을 해하는 어떠한 행위도 하지 않는다.  A. 안정적인 교합상태가 유지되는 경우라면 소구치 교합만으로도 구치부 지지를 얻을 수 있다. 따라서, 물론 하악 우측 대구치가 상실된 상태이나, 반대측 최후방구치인 제 2대구치의 저위교합만으로 나머지 치아에 대한 과도한 교합에 의해 통증이 유발되었다고 볼 수 없다. B. 임플란트 보철 과정 후 일시적 통증과 식편압입은 종종 발생하는 문제점이다. 임플란트의 골유착 실패나 임플란트주위염(periimplantitis) 등의 경우 임플란트 고정체를 제거하고 재식립해야 하나 식편압입은 임플란트 식립 과정의 문제라기보다는 상부보철물의 인접면 접촉과 외형의 조정이나 재제작으로 해결 가능하다.  
치계 보철 새 브릿지 지대치의 발치 보철, 발치, 파절 상악 좌측 부위 잇몸치료를 시행하고 #23-#24-X-#26 브릿지를 시행하였으나 치주상태의 악화로 #24 치아를 발치하고 다시 #23-X-X-#26 브릿지로 수복하였으나, 도재 파절이 일어났다.  환자(남/64세)는 A치과에 내원하여 #24 치아 부위 잇몸치료와 #24 치아 근관치료를 시작하였다. #23-24-X-26 브릿지 임시 접착 후 #14, #15 치아를 발치하였다. 이후 #23-24-X-26 브릿지를 완전히 접착하였다. 6주 후 브릿지 치료 부위로 씹지 못하고, 우리하다고 하여 #23 치아에 대하여 근관치료를 실시하였다. 다시 5주 후 브릿지 부위가 욱신거리고, 코 주변 통증이 있어 교합조정 후 증상이 완화되었다.   6주 후 #14, #15 부위에 임플란트 1차 수술 후 #23 근관치료 및 #23, #24 부위 치근활택술을 시행하였다. 임플란트 식립 3.5개월 후 임플란트 2차수술을 실시하고, 다시 상악 좌측부위에 대하여 치근활택술을 실시하였다.   #14, #15 임플란트의 보철 수복으로 종료하였으며, 상악 좌측 브릿지 완전 접착 1년 후 브릿지를 제거하고, #24 치아를 발치하였다. 2개월 후 A치과에서 #24, #25 임플란트 시술을 권유하였지만 환자는 심장질환의 이유로 브릿지로 결정하여 #23-X-X-#26 브릿지 시술을 받았다.   브릿지를 4개월간의 임시 접착 후 완전히 접착하고 난 6일 후 브릿지의 도재 파절로 보철물을 제거하였다. 환자는 #23, #26 치아는 브릿지를 위해 삭제된 상태이며, #24, #25 치아는 발치된 상태로 우측으로 저작하고 있다.  환자: 처음 내원시 #24 치아가 많이 흔들리며, 통증이 심한 상태로 뽑거나 치료하지 않고 브릿지를 하는 것에 대하여 문의했으나 괜찮다고 하며, A치과에서 브릿지 치료를 하자고 하였다. 브릿지 치료 후 #24 치아에서 통증이 시작되어 눈 밑까지 부어 고름이 차서 발치를 원했지만. 반대쪽(#14, #15) 임플란트 치료 중이라 위쪽 어금니가 없게 되기 때문에 치료받지 못하고, 계속 고통을 받았다. #14, #15 임플란트 시술을 종료하고, #24 치아 발치 후 다시 브릿지를 치료했으나 브릿지를 떼어내고 다시 붙이는 과정에서 그 충격으로 보철물 일부분이 깨져 떨어져나가 브릿지를 다시 제거하게 되었다.  A치과: 환자가 #24 치아의 발치 없이 브릿지로 치료를 요구하여 예후에 대하여 설명한 후, #23, #24, #26 치아를 지대치로 한 브릿지를 수복하였다. 이 후 #14, #15 치아를 발치 후 임플란트를 실시하였다. 이 과정에서 브릿지 부위의 통증을 호소했으나 저작할 곳이 마땅하지 않아 잇몸치료를 하면서 지켜보기로 하였다. 고름이 심한 정도였다면 절개 배농술을 실시하고, 저작이 힘들더라도 브릿지를 제거하고 #24 치아를 발치했을 것이다. 임플란트가 끝나고 #24 치아를 발치한 후 환자의 요청으로 브릿지로 치료하였고, 4개월의 임시접착 단계 후 완전 접착하였으나 도재 일부가 파절되었다. 도재 파절은 A치과의 과실로 인정할 수 없다.  가. 과실유무 1) 초진시 진단 및 치료계획의 적절성  초진시 #25 치아결손, #23, #24, #26 치아는 만성치주염으로 상당한 양의 치조골 흡수소견이 관찰된다. #25 결손부위 보철치료를 위해서는 우선 #25 임플란트 식립 후 보철을 하는 방법과 #23-24-X-26 브릿지를 치료계획으로 고려할 수 있다. #24-X-26 브릿지 수복시에는 #24 치아에 가해지는 힘이 너무 커서 #23-24-X-26 브릿지로 설계하는 것이 적절하다고 판단된다.   다만 #24 치아의 경우 브릿지 지대치로 사용하기 위해서는 동요도와 치주낭 측정이 추가적으로 필요하였을 것으로 보이나 기록되지 않아 발치 필요성 여부를 정확히 평가하기에는 한계가 있다. 환자의 치조골 상태나 치주상태 및 기왕력으로 보아 #23-24-X-26 브릿지 치료계획은 충분한 사전 설명과 동의가 필요하다고 판단된다.  2) 1차 브릿지 시술과정의 적절성  #24 치아의 예후와 발치 가능성에 대하여 설명하였다면 A치과의 1차 브릿지 시술 과정은 적절하였던 것으로 판단된다.  3) 통증 및 고름 발생 후 경과관찰의 적절성  브릿지 장착 이후 불편감 호소에 따라 #23 치아의 근관치료 후 브릿지 교합조정은 적절하였다고 판단된다. 다만 브릿지 시술 전후 치근단 방사선사진을 비교하여 보면 단기간에 #23, #24 치아의 치조골 소실이 급격히 발생하여 치주염이 급속히 악화된 양상을 보인다. 이로 인해 통증이 야기된 것으로 판단되어 추가적인 치주처치가 병행될 필요가 있었을 것으로 추정된다.  4) 2차 브릿지 치료과정의 적절성  #24 치아 발거 후 임플란트에 의한 수복처치가 권장되나 환자의 전신상태 및 요구에 의하여 #23-24-X-26 브릿지를 제작한 것은 적절하였다고 판단된다. 나. 인과관계  1차 브릿지 치료 후 통증 및 고름 발생은 단기간 내에 악화된 #23, #24 부위 만성치주염, #23 치아의 급성치근단 치주염이 원인인 것으로 판단되며, 이는 환자의 기왕증이 악화되어 발생한 것으로 A치과의 보철치료에 따른 과실이라고 보기 어렵다.   치과용 도재는 잘 깨지기 쉬운 재료로 강한 저작압이나 외상 등에 의해 쉽게 파절될 수 있으며, 구강 악습관, 기공물 제작시의 결함 혹은 브릿지를 붙이고 떼는 과정에서의 부적절한 처치 등에 의해서도 파절될 수가 있다. 도재 파절의 원인은 매우 다양하기 때문에 정확한 원인을 알기 어려우며, A치과의 과실 유무를 판단하기 어렵다.  A치과는 도의적인 차원에서 환자에게 위로금 125만원을 지급한다. 환자는 나머지 청구를 포기하고, 추후 A치과에 대한 민형사상 청구나 고소 진정 등 일체의 이의 제기를 하지 않도록 한다.  임플란트와 치주보철치료의 특성상 치료기간이 길고 높은 치료비가 요구되므로 환자와 술자간의 충분한 의사소통과 신뢰가 중요하다. 또한 만성치주염 환자는 적절한 치주치료 후 일정기간 동안 관찰하여 예후를 평가한 뒤 보철 치료를 진행하는 것이 필요하다 
치계 발치 환자의 동의없는 발치 발치, 동의 하악 우측 #44-#45-X-#47 브릿지를 제거하고 나서 지대치를 발치하였으나 동의 없이 발치하였다고 분쟁이 발생하였다.  환자(58세/여)는 약 7-8년 전 제작한 하악 우측 보철부위가 시린 증상으로 A치과에 내원하여 파노라마 사진 촬영을 하였다. 5일 후 내원하여 #44-#45※#47 치아 부위에 대한 보철물 제거 후 #45, #47 치아를 발치하였다.  환자: #44-#45-X-#47 치아 보철 부위의 시린 증상으로 내원하였는데, 발치된 #47 치아는 지대치로서 별다른 이상없이 사용해왔으며, 하얗고, 뿌리도 아주 깊어보여 치료를 받으면 충분히 사용가능했던 치아를 발치해버렸다. 보철을 제거하는지, 치아를 발치하는지에 대한 충분한 설명 및 사전 고지 없이 치아를 발치하여 환자에게 선택권을 주지 않았으며, 발치 후에도 주의사항에 대한 충분한 설명이 없었다.  A치과: 파노라마 사진 상 발치한 치아는 치주상태가 매우 불량하며, 치근주위의 염증이 심해 발치가 불가피한 상태였다. 내원 첫날 치아 상태와 발치가능성에 대하여 설명하며, 충분히 생각하도록 하였으며, 발치 당일에도 파노라마 사진을 보여주고 재차 발치해야 함을 설명 후 발치하였다. 발치 당일 주의사항 안내문을 직접 설명하였다  가. 과실유무 1) 진단 및 치료의 적절성  초진 내원 시에 촬영한 방사선 사진에서 #45 치아의 치조골은 거의 소실되었고, #47 치아 주변은 치주염으로 인한 치조골의 소실이 관찰되었다. 제출된 사진에서 발치된 #47 치아로 보이는 치아의 치근 주변은 치석으로 보이는 병소가 광범위하게 관찰되는 것으로 보아 #45, #47 치아의 발치는 필요했던 것으로 판단된다.   파노라마 사진 상 #45 치아는 치근단 주위 염증으로 인한 심한 치조골 흡수가 관찰되고, #47 치아는 근원심 치근에 치석과 치아주변으로 치주염에 의한 염증 및 치근 이개부까지 진행된 치조골 소실이 진행된 것으로 판단된다. 환자의 시리다는 주호소와 동요도가 있다는 진료기록부의 기록을 참고할 때에 4본 브릿지 보철물 제거와 #45, #47 치아 발치를 결정하고 시행한 것은 적절한 진단에 의해서 치료된 것으로 판단된다.  2) 설명의 적절성  A치과의 초진 내원시 진료기록부에 "#44-#45-X-#47 4본 브릿지 보철물 제거하고 상태 확인해야 함. 동요도 잇음. 발치가능성 설명드림" 이라고 기재되어 있는 것으로 보아 보철물 제거 후 발치 가능성을 설명한 것으로 판단된다. 하지만 A치과와 환자의 진술, 전후 상황, 발치와 관련된 명확한 기록이 없는 점 등을 고려해보면, 발치를 하는 날에는 확정적으로 발치 여부에 대하여 명확하게 고지한 것으로 보기에는 다소 미흡한 점이 있는 것으로 판단된다.  A치과는 환자에게 위자료 100만원을 지급한다. 환자는 A치과에 대한 나머지 청구를 포기하고, 향후 일체의 민ㆍ형사상 이의를 제기하지 않는다.  1. 대구치의 발치는 비가역적인 처치이기 때문에 발치 전 충분한 설명과 동의서 작성이 필수적이다. 2. 브릿지 제거 후 구치부의 상태에 대해 의무기록에 상세히 기록해 놓거나 임상 사진 등을 채득하여 증빙 자료로 사용된다. 
치계 임플란트 임플란트 수복 후 보철물의 파절과 통증 호소 임플란트, 보철물 파절, 통증 상하악에 임플란트를 식립하고, 보철을 하는 과정에서 보철물의 파절과 통증, 턱관절의 통증을 호소하였다.  환자(56세/여자)는 A치과에서 약 3년간 상악 10개(#12, #13, #14, #16, #21, #22, #23, #24, #26, #27), 하악 5개(#35, #37, #44, #45, #47)의 임프란트 시술을 받았다. 이후 1.5년 후 보철물 파절 등으로 인하여 치료받다가, B병원 치과로 옯겨서 치료 중이며 하악 우측부위의 통증, 하악 좌측부위의 통증과 잇몸 손상, 상하악 교합이 맞지 않아 통증이 발생하는 등의 불편감이 있다고 한다.  환자: 임플란트 식립까지의 과정에는 큰 문제가 없었던 것 같다. 보철이 잘못되면서 교합이 맞지 않았고, 이에 대한 불편감을 호소하였으나 처치가 부적절하였다.  A치과: 상악구치부가 없어서 양쪽 구치부터 임플란트를 식립하였고, 하악은 부분틀니로 계획하여 완성해서 사용하다가 환자가 아래부분 틀니가 불편하다고 하여 다시 아래 양쪽 구치부 임프란트 시술이 시행되면서 시간이 길어졌다.  위아래가 맞물리는 교합으로 부러지지 않게 조심해서 사용하도록 지속적으로 설명했으나 보철이 부러지면서 치료가 장기화 되었다. 보철물이 깨져서 금으로 브릿지를 하려던 차에 보철물 완성이 늦어진다면서 진료를 일방적으로 거부하였다.  가. 과실유무 1) 임플란트 시술과정의 적절성  내원 초기 보철 치료계획은 상악브릿지와 일부 임플란트, 하악 부분틀니였으나 중간에 보철치료 계획이 수정되었다. 이러한 치료계획의 수정에 대한 이유나 치료근거를 확인하기 어려우나 임플란트 시술과정은 적절하였다고 생각된다.  2) 임플란트 보철 제작 과정의 적절성  낮아지거나 변화된 수직고경으로 인한 교합조정의 어려움과 보철물의 지속적인 파절, 연조직 궤양, 턱관절의 불편감 및 통증으로 치료기간이 연장되고 환자의 신체적, 심리적 부담이 증가하였을 것으로 추정된다. 치료계획의 잦은 변경과 임플란트 고정의 실패와 재식립이 이루어지면서 신뢰가 지속되기 어려운 부분이 있었다고 보여진다.  3) 환자 호소에 대한 처치의 적절성  치료과정에서 교합의 불편감을 해결하기 위해 보철물 교합의 조정이나 재제작을 통하여 환자가 호소하는 교합의 불편감을 해결하기 위한 처치는 적절히 이루어 진 것으로 보인다. 나. 인과 관계 1) 구강궤양, 턱관절 통증 등의 원인  B병원 치과 진료기록부에 의하면 구강궤양은 구강점막의 태선양 반응(lichenoid reaction)과 갈바닉 점막염(galvanic mucositis)으로 진단되었다. 연조직염은 저작시 자주 씹히는 물리적 또는 화학적인 만성 자극이나 외상, 감염, 면역반응 등에 의하여 발생할 수 있으며 이 건에서 궤양 원인의 확인이 어렵고, A치과에서의 보철치료 결과와 증상 발생 사이의 직접적인 인과관계가 있다고 보기는 어렵다.   턱관절 통증은 교합상태, 외상, 정서적 스트레스, 심부통증 유입, 턱관절이상 기능 등과 같이 다양한 요인들이 복합적으로 작용하여 발생할 수 있고, 다양한 기여요인들에 의하여 재발과 완화를 반복할 수 있다. 따라서 턱관절 통증이나 불편감의 증상도 A치과에서의 보철치료 결과와 연관되어 나타났다고 보기는 어려운 것으로 사료된다.  2) 임플란트 후 보철물 파절의 원인  상하악 구치부의 다수 치아 상실로 교합이 안정적으로 유지되기 힘든 상황으로 판단되며, 중도 치료계획이 지속적으로 바뀌어 일관된 수직고경이 유지되지 않아 보철물 제작 및 유지에 불리하게 작용하였을 가능성이 있다. 또한 보철물 제작과정에서 보철물의 기포나 결함 등이 있어서 파절이 발생하였을 가능성도 있다. 다. 종합소견  15개의 임플란트 식립 시술과정 및 보철치료과정은 적절하였다고 인정되나, 임플란트 식립 및 수복 치료계획의 변경이 수차례 이루어졌고 임플란트 골유착의 실패로 인한 재식립과 추가식립이 이루어지면서 치료기간이 연장되고 환자의 신체적, 정신적 피로가 증가되어 환자가 느끼는 전체 보철물의 만족도가 다소 낮았을 것으로 사료된다.   환자가 호소하는 궤양으로 인한 불편감, 턱관절의 통증, 잦은 보철물의 파절 등의 원인을 특정하기는 어려우나 이 건의 경우 전악에 대하여 수복된 보철물의 수직고경 및 교합형성이 적절히 이루어지지 않아 발생하였을 가능성이 추정된다. 따라서 화자의 부주의나 저작습관의 개선과 동시에 수직고경, 측방운동 시 교합간섭의 제거 등 적절한 교합의 형성을 통하여 파절의 원인을 확인하고 제거할 필요가 있었을 것으로 사료된다.   다만 A치과에서 환자의 불편감과 통증을 해결하기 위하여 치료를 진행하고 있는 과정에서 환자에 의하여 치료가 일방적으로 중단되어 전반적으로 치료에 대한 적절성을 평가하기는 어렵다.  A치과는 환자에게 1300만원을 지급한다. 환자는 A치과에 대한 나머지 청구를 포기하고, 향후 일체의 이의를 제기하지 않는다.  상하악 전악에 걸친 임플란트를 이용한 수복은 교합에 관한 충분한 이해를 갖고 시행하여야 하며, 환자의 이전 교합을 재현하기 위하여 노력하여야 한다. 
치계 보철 임시접착 후 발생한 지대치의 이차 우식 임시 접착, 이차 우식 하악 우측의 기본 브릿지를 제거하고 재제작하였으나 치주질환의 치료를 위하여 영구접착을 하지 않고, 임시 접착 상태로 지내던 중 이차 우식이 발생하였다.    환자(48세/남)는 A치과에서 #45-X-#47 기존 브릿지 보철물을 제거한 후 #45 치아에 대해 근관치료를 받고, #45-X-#47 브릿지 보철물을 새로 제작하여 임시접착 하였다. 또한 #35-X-#37 기존 브릿지 보철물을 제거하고 재제작하였고, #35 치아 근관치료를 받았다. 1개월 후 하악 우측 브릿지에 불편감이 잇어서 브릿지를 다시 임시 접착하였다. 이후 부분적인 치주치료를 실시하고 #35-X-#37 브릿지를 최종 접착하였다. 이후 약 6개월 동안 #47 치아에 대한 치주소파술 및 치주치료를 받았다. 2개월 후 #45-X-#47 브릿지 보철물 탈락으로 B치과에 내원하여 #45치아의 이차 우식이 관찰되어 근관치료를 받았다. B치과에서 #46 부위에 임플란트 매식체를 식립하고, 치료 중이다.  환자: 우측 하악 보철물이 탈락한 후에 B치과를 내원하여 상담하자 치아 1개가 썩었고, 임플란트, 크라운을 해야 한다고 들었다. 크라운 보철물을 수복한 쪽의 잇몸이 지속적으로 붓고 염증이 발생하였다. 지속적으로 좌우측 잇몸이 부었으나 A치과에서는 5분 정도 잇몸을 찌를 뿐 특별한 치료를 하지 않았다. 우측 하악 보철물을 임시접착하였다는 사실과 주의해야 할 사항 등에 대하여 전혀 설명을 들은 바 없다.  A치과: #45-X-#47 브릿지 임시 보철물을 접착한 후 잇몸상태 및 보철물 상태를 확인하였는데, 인지할 만한 보철물 주변의 염증이나 탈락의 소견은 없었다. 임시 접착으로 인하여 보철물이 탈락할 가능성과 재내원하여 지속적인 관리가 필요함을 주지시켰다.  가. 과실유무 1) 시술 및 치료의 적절성  기존 #45-X-#47 브릿지 보철물에 금이 가고 잇몸에 자주 염증소견이 있어 기존 브릿지 보철물을 제거하였고, #45 치아의 치관 삭제량이 많아 #45 치아의 근관치료는 적절하였던 것으로 여겨진다. #45-X-#47 브릿지 보철치료는 적절하였으며, 교합조정을 위한 보철물의 임시 접착 기간은 증례에 따라 다양하여 치아 증상의 유무에 따라 수주에서 수개월이 소요되기도 한다. 보철물 임시 접착 기간이 늘어나면 이차 우식 또는 치수조직에 병변을 일으키기도 하므로 지속적인 관찰 및 치료가 필요하다. #45 치아의 이차 우식 발생 시기는 정확하게 알기 어렵지만, 잇몸에 염증이 생겨 장기간 치주치료에 집중하면서 보철물의 임시 접착 기간 장기화에 따른 부작용에 관한 주의 깊은 관찰이 다소 소홀이 된 점이 인정된다.   진료기록부상 환자의 잇몸상태가 칫솔질이 잘 안되고, 음주와 흡연 등의 사항이 기록되어 있어 구강관리에 문제가 있으며, 치면세마를 포함하여 치주소파술을 여러 번 시행하였다고 기술되어 있다. A치과에서는 환자의 구강관리를 위한 계속적인 치주치료를 시행하였고, 어느 정도 치주관리가 이루어지면 보철물의 영구접착을 시도하려고 하였던 것으로 보이나 지속적인 치주치료를 하였음에도 불구하고 증상의 호전이 없어 치주치료 전문 의원 또는 상급병원으로 전원이 필요했던 것으로 생각된다.  2) 설명의 적절성  장기간의 치주치료로 인하여 전체적인 보철물의 임시 접착 기간이 장기화 되어, 이로 인하여 발생할 수 있는 부작용 내지 문제점에 대하여 충분히 설명이 된 것으로 보기 어렵다.나. 인과관계  A치과의 보철 시술 및 치주치료와 환자의 현재 #45-X-#47 치아 상태의 악화 및 치주질환과의 인과관계가 있다고 보기 어렵다. 다. 종합소견  A치과에서 #45-X-#47 브릿지 보철물의 재제작과 치료과정 등은 적절하였으나 환자의 치주관리가 제대로 이루어지지 않아 보철물의 임시접착기간이 장기화 되었다. 그동안 임시 시멘트의 wash-out으로 인하여, #45 치아의 이차 우식이 발생한 것으로 여겨지며 그로 인한 문제점 등에 대하여 환자에게 제대로 설명이 되었다고 볼 수는 없다.  A치과는 환자에게 130만원을 지급한다. 환자는 A치과에 대한 나머지 청구를 포기하고, 향후 일체의 이의를 제기하지 않는다. 1. 보철물의 임시 접착 기간이 장기화될 경우, 임시 시멘트의 wash out에 따른 문제점을 예방하기 위하여 임시 접착된 보철물을 제거 후 재접착하여 체크하는 과정이 정기적으로 필요하다. 2. 음주와 흡연, 불량한 구강 위생 상태로 치주관리가 제대로 이루어지기 힘든 환자는 보철물의 임시 접착 기간이 장기화될 것이 예상되는데, 이에 따른 이차우식의 가능성과 정기적 내원과 검진의 중요성을 설명하고 강조해야 한다. 
치계 임플란트 상악동 거상 후 인접치아의 통증 임플란트, 골이식술, 발치 임플란트 시술을 위하여 상악동 골이식술을 받고 옆치아가 흔들려 발치하게 되었다.  환자(37세/남)는 #16, #17 부위의 임플란트 시술을 위하여 A치과에 내원하였다. 환자는 A치과 내원 전 B대학병원 치주과에서 만성복합성 치주염을 진단으로 #16, #17, #26, #27 발치를 권유받고, 구강악안면외과에서 #16, #17 치아를 발치하였다. 이때 #14, #15 치아 동요도 (+)의 진단을 받았다. 발치 1개월 후 A치과에서 임상검사 및 파노라마 검사를 받은 후 우측 잔존골이 부족하여 골이식술을 받기로 하였다. 1개월 후 추가로 CT촬영 후 우측 상악동 골이식술 (측벽 개창)을 받았다. 수술 2일째 출혈, 코피, 부종의 증상으로 소독, 파노라마 촬영을 받았다. 상악동 골이식술 후 다시 B대학병원 치주과에서 추가적인 치주치료를 받았으며, 진료과정 중 #15 치아의 지속적인 동요로 인하여 발치를 권유받았다.  환자: 처음 상담시 치주상태는 안좋으나 발치한 2곳만 임플란트를 받으면 된다는 소견을 듣고 수술을 결정하였다. 상악동 골이식 수술 중 옆 치아의 통증이 심했으나 치료 중이라 아픈줄 알았다.  A치과: 우측 대구치 부위 잔존골 부족으로 골이식을 시행하고 임플란트를 계획하였다. 수술 전 후 방사선 사진을 비교해 보아도 #15 치아의 치조골 상태의 변화는 없다.  가. 과실유무 1) 임플란트 시술 전 진단의 적절성  A치과에서 촬영한 파노라마 방사선을 보면 #16, #17 치아 발거 부위의 치조골 높이는 구치부 수복을 위한 임플란트 식립에 충분하지 않았다. 충분한 길이의 임플란트 식립을 위해서는 상악동 거상술이 필요하다는 진단과 계획은 적절하였다.  2) 골이식 전 설명의 적절성  임플란트 수술을 위한 상악동 골이식을 위해서는 우선 수술에 문제가 될만한 전신적 특이상태 즉, 수술에 장애가 될 전신질환 유무 및 약물에 대한 특이반응 등이 있는지를 확인하여야 하고, 수술 중 혹은 후에 나타날 수 있는 합병증/후유증 등에 대한 설명이 필요하다. 출혈, 감염, 부종, 신경손상 가능성 등 일반적인 구강내 수술 후에 나타날 수 있는 합병증/후유증 이외에도 상악동 골이식술의 경우에는 상악동염, 상악동천공, 비출혈, 코막힘 등에 대한 발생 가능성에 대해서도 설명이 필요하다. A치과에서 이와 같이 설명이 이루어졌을 것으로 추정되지만, 진료기록에서 설명에 대한 기록을 찾아볼 수는 없었다.  3) 상악동 골이식술의 적절성  상악동 골이식술은 판막거상량이 많고 골벽에 대한 개창술을 위해 골 삭제 등이 시행되기 때문에 수술 전 상당한 부종과 통증이 상당기간 지속될 가능성이 있고, 이러한 통증은 #15 치아에 국한되지 않고, 수술 부위에 전반적으로 존재하였을 것으로 추정된다. 따라서 수술 2일 후에 #15 치아부위에 통증이 심해졌다는 환자의 진술은 수술 후 나타나는 일반적인 통증 양상으로 보이며 한 개 치아(#15)에만 국한되어 나타났다고 보기는 어렵다. 이러한 술 후 통증은 창상치유가 진행되면서 점차 사라지는 것이 일반적이므로 상악동 이식술의 치유경과를 관찰하면서 #15 치아의 경과를 지켜보는 것이 적절한 것으로 판단된다. 나. 인과관계  초진 방사선 사진을 보면 전체 치아에 전반적으로 심한 치조골 파괴양상이 보이며, #15 치아의 경우에도 이미 심한 치조골 파괴가 확인이 된다. 상악동 골이식술 후의 파노라마 방사선 상에서 #15 치아의 치조골 수준의 변화는 거의 없는 것으로 보인다. 따라서 골이식술로 인하여 생긴 결과로 보기 보다는 이미 존재하고 있던 만성 치주염의 진행이 그 원인으로 판단되어 A치과에서의 골이식술과 #15 치아의 동요도 증가는 직접적인 인과관계가 없다고 판단된다. 다. 종합소견  #15 치아의 치조골 수준의 변화가 초진과 골이식 시행 후에 거의 없으므로 A치과에서의 의료행위로 인하여 해당 치아의 동요도 증가 및 발치 가능성이 높아졌다고 보기 어렵다.  A치과에서는 환자의 #15 치아에 관한 임플란트 시술 비용을 50%이상 감경하여 준다. 환자는 A치과에 대한 나머지 청구를 포기하고, 향후 일체의 이의를 제기하지 않는다.  1. 정확한 검사결과를 바탕으로 정확한 진단을 하고, 치료계획을 수립해야 한다. 2. 치료 중 방사선 사진, 치아상태 평가와 같은 검사결과를 진료기록에 남겨야 한다. 3. 발치 및 수술 전 후의 설명에 대해서는 진료기록을 꼭 남겨야 한다. 
치계 보철 보철치료과정에서 발생한 턱관절 장애 보철, 개구통증, 턱관절 장애 #37 치아의 보철치료 과정에서 개구통증, 턱관절 주변 근육의 통증 및 관절 잡음 등의 턱관절 장애 증상이 발생하였다.  환자(21세/여)는 #37 치아 골드 크라운 보철치료 위해 A치과에 내원하였으며, 국소마취제 1앰플을 이용한 전달마취 시행 후 크라운 보철을 위해 치아삭제와 인상채득을 시행하였다. 1주일 후 크라운 보철물을 임시 접착하고, 치석제거를 시행하였다. 1주일 후 A치과에 방문하여 인상 채득 후 개구제한, 턱관절에서 관절음의 발생을 호소하였으며, 턱관절에 관한 주의사항 설명을 듣고, #37 치아 크라운 보철물을 영구 접착하였다. 다시 1주일 후 턱 불편감으로 경구약을 처방받았다. 이후 좌측 턱의 통증과 관절음 발생을 주소로 B대학 치과병원에 내원하여 6주간 검사, 물리치료를 받았고, 경구약을 처방 받았다. 증상의 변화는 없으며, 경과 관찰 중이다.  환자: 인상채득을 위하여 1시간 30분 가량 입을 무리하게 벌리고 있었고, 개구상태에서 통증을 호소하였음에도 치료를 진행하였다. 이후 입을 벌리기 힘들고, 입을 벌리면 왼쪽 턱에서 소리가 나며, 음식을 먹거나 말을 하는 것도 어려운 상태이다. A치과: 턱관절 불편감의 원인은 정확히 알 수는 없으며, 환자의 치료부위는 좌측 하악 제 2대구치로 구강구조상 입을 크게 벌리지 않으면 치료가 어려운 부위이다. 따라서 시야 또는 공간이 확보되지 않는 등의 제한사항을 극복하기 위해 직원의 손으로 턱이 움직이지 않도록 감싸는 행위를 하여 완벽한 인상채득을 시행하였으며, 환자가 1시간 30분 동안 입을 벌리고 있었다는 주장은 사실과 다르다.  가. 과실유무  B대학 치과병원의 진단서 및 진료기록에 의하면 좌측 턱관절에서 관절 잡음이 있고, 개구시 통증과 턱관절 주변 근육의 통증을 호소하는 것으로 볼 때 측두하악장애증으로 추정된다. A치과의 진료기록과 답변서 내용을 근거로 판단할 때 #37 치아의 총 치료시간은 1시간 20분 정도가 소요된 것으로 보이고, 지대치 형성 후 1차 인상채득 시 기포가 발생되어, 정밀한 인상물을 얻기 위해서 추가인상채득을 시행한 것으로 판단되어, 지대치 형성과 인상채득은 적절하게 시행한 것으로 추정된다. 나. 인과관계  환자가 호소하는 개구제한, 턱의 통증은 A치과에서 시행한 #37 치아의 지대치 삭제 및 인상채득에 기인하는 것으로 판단되나 턱부위 관절음의 발생원인은 환자의 기존 턱관절 장애에 기인할 가능성도 배제할 수 없을 것으로 추정된다. 구치부는 치과치료의 특성상 일정기간 개구상태를 유지해야 하는 경우가 많이 발생하므로, 상기 증상은 #37 치아의 보철치료를 위해서 불가피하게 발생한 결과로 봄이 타당하다. 다. 종합소견  #37 치아의 보철과정에서 발생한 턱관절 장애 증상은 일반적인 보철치료과정인 지대치 형성 및 인상채득 시에 치아의 해부학적 위치 및 환자의 턱관절 상태에 따라 불가피하게 발생할 수 있는 것으로 A치과에서의 치료에 과실이 있다고 인정하기는 어렵다. 특히, 관절음의 발생은 환자의 기존 턱관절 장애에 기인했을 가능성이 높다.  A치과는 환자에게 위로금으로 552,290원을 지급한다. 환자는 A치과에 대한 나머지 청구를 포기하고, 향후 일체의 이의를 제기하지 않는다.  치과진료의 특성상 구치부, 특히 제 2대구치는 치료 후 개구제한과 턱관절 통증과 같은 증상이 발생할 가능성이 있으며, 턱관절 장애와 관련된 소인을 가진 환자의 경우는 발생빈도가 더 높다. 합병증을 예방하기 위해서 치과치료과정을 여러 번 나누거나, 중간에 치료를 중단하고, 턱관절 부위에 무리가 가지 않도록 하는 것이 필요하며, 지대치 형성 및 인상채득시에도 턱관절에 과도한 힘이 작용하지 않게 주의를 기하는 것이 필요하나, 구치부라는 해부학적인 상황과 환자 상태(개구가 어렵거나, 구토반사가 있는 경우)에 따라서 예방하기가 어려운 경우가 있다. 
치계 발치 사랑니 발치 후 농양 발생 배농술, 통증, 발치 사랑니 치아통증으로 절개 및 배농술을 시행하였으나 계속되는 통증으로 발치하였다. 발치 후 계속되는 부종, 통증으로 인하여 입원하여, 절개 및 배농술을 실시하고, 항생제 치료를 받았다.  환자(47세/남)는 왼쪽 아래 잇몸이 아프다는 호소로 A치과를 방문하여 #38 치아 근관치료를 받고 귀가하였다. 이틀 후 재방문하여 #28 치아 발치 및 #38 치아 부위 절개 및 배농술을 받았다. 다음날 통증을 주소로 재방문하여 #38 치아 발치 및 #28 치아 발치 부위 소독을 받았다. 다시 4일 후에 좌측 안면부 부종, 통증, 및 열감의 증상으로 B병원에 방문하여 입의 연조직염 및 농양을 진단으로 입원하여 항생제 치료, 절개 및 배농술 등의 치료를 받고 일주일 후 퇴원하여 C대학치과병원으로 입원하고 1주일 후 퇴원하였다.  환자: 치통과 상관없는 윗 사랑니를 발치하였고, 염증치료 없이 아래 사랑니를 발치하였다. 발치 전 후에 감염에 대한 안내를 하지 않았다. 마취제를 과다 투여하여 구토 증세와 어지럼증이 발생하였다.  A치과: #28 치아는 우식이 상당히 진행되어 발치하였다. #38 치아의 경우에 하악지치 주위염증으로 인한 협부간극 감염으로 발치하였다. 과거와 달리 항생제 등이 발달되어 가급적 빨리 원인 치아를 발치하는 것이 감염조절에 도움이 된다. 발치 후 약을 잘 드실 것과 충분한 휴식을 권유하였다. 리도카인 사용시 3앰플을 초과해본 적이 없다.  가. 과실 유무 1) #28, #38 치아 발치의 적절성  초진 파노라마 방사선 사진을 참조할 때 #28 치아는 근심부의 방사선 투과도가 증가하는 깊은 치아우식증이 관찰되어 발치가 필요한 상태로 판단된다. #38 치아는 치관 주변의 치조골 소실을 동반한 치주염 또는 치관주위염 상태가 관찰되고, 원심 치근주변으로의 방사선 투과도 증가와 치주인대 공간이 소실된 소견으로 판단할 때 발치는 필요한 상태로 판단된다.  2) 설명의 적절성  #28 치아의 경우 통상적인 단순발치로 판단되고, #38 치아는 염증을 동반한 상태이므로 발치를 하는 경우, 발치와 관련된 염증 및 감염에 대해서 설명이 필요했을 것으로 판단된다. 이 경우 발치 후 주의사항은 설명한 것으로 판단되나 감염의 확산에 의한 증상의 악화 가능성 등 합병증 가능성에 대한 사전 설명이 동의과정에서 이루어졌는지는 명확하지 않다.  3) 마취제 투여 용량의 적절성  발치를 위해 국소마취 시행시 통상적으로 1-2개의 앰플을 사용하며 이 건의 경우 #28 치아 발치를 위해 1앰플, 소염술을 위해 2앰플을 사용하였으며, #38 치아 발치를 위해 2앰플의 국소마취제를 투여한 것으로 진료기록에서 확인 된다. 환자의 발치 후 메스꺼움 등의 증상은 과다한 마취제 용량에 의한 증상으로 보기는 어려우며 환자의 감염 등에 의한 전신적 상태의 악화, 정신적 스트레스 등으로 인해 야기되었을 것으로 추정된다. 나. 인과관계  안면부 농양발생의 원인은 #38 치아 주변에 존재하던 치주염 또는 치관주위염 소견과 내원 당시 해당 치아 주변의 통증으로 판단할 때에 처치 이전에 존재하던 치성 염증 또는 감염이 주변으로 진행되면서 발생한 것으로, A치과에서의 처치에 기인한다기 보다는 환자의 구강 내에 존재하였던 기왕증의 그 발생원인으로 판단된다. 다. 종합소견  #28, #38 치아에 대한 진단과 처치는 적절하였다. #38 치아발치 후 발생한 안면부 농양은 내원당시 환자의 호소한 증상과 방사선 사진으로 판단할 때에 A치과에서의 처치(발치)에 기인한다기보다는 환자의 구강 내에 존재하였던 기왕증(치성염증)이 그 발생 원인으로 판단된다. 다만, 감염이 진행될 수 있는 환자 상태나 발치의 필요성 및 발치 이후 발생할 수 있는 부작용 등에 대하여 환자에게 충분히 설명을 하고, 동의를 구하였다고 보기는 어렵다.  A치과는 환자에게 120만원을 지급한다. 환자는 A치과에 대한 나머지 청구를 포기하고, 향후 일체의 민형사상의 이의를 제기하지 않는다.  1. 감염이 있는 제 3대구치 발치 시에는 술 후 감염 확산을 예방하기 위한 술전의 적극적 노력이 있어야 하고, 치아를 발거 후 발치와의 세심한 처치가 필요하다. 2. 의무기록에 시술 전 환자 상태 및 시술에 대해 설명한 내용이 함께 잘 기록되어야 하며, 환자는 충분히 납득이 되도록 설명을 듣고 자발적 의지에 의한 사전동의를 문장화한 동의서를 작성하여야 한다. 
치계 보철 재수복한 브릿지의 치근파절 부분 틀니, 브릿지, 치근 파절, 배농술, 발치 상악 좌측 수복시 환자의 상태를 고려하여 크라운과 부분틀니를 이용하여 수복하였으나, 환자의 강력한 요구로 브릿지로 재수복하였다. 재수복한 브릿지의 지대치 치근파절로 인하여 절개 및 배농술을 시행하고, 결국 발치를 하였다.  환자(80세/남) 우측 하악치료를 위해 내원 후 전체적이 내원 후 전체적인 치아의 보철물이 오래되어 교체를 원했다. A치과에서 파노라마 촬영 후 #25-27 치아를 먼저 진행을 원하여 기존의 브릿지를 제거하고, 치료를 진행하던 중 #27 치근까지 염증이 있는 상태로 인하여 치료계획을 변경하였다. #25-27 치아 브릿지에서 #27 발치 후 #26, 27 치아 부분틀니 하는 방법에서 다시 #25 치아 PFM 크라운, #27 치아 메탈 크라운, #26 부분틀니로 계획을 변경하여 치료를 완료하였다. 하지만 환자는 4일 후 부분틀니에 대해 설명을 듣지 못하였으며, 불편감으로 인하여 브릿지 치료를 원하였다. A치과에서는 #27 치아가 약해져 있고, #25 치아가 같이 망가질 것이라 여러 번 강조하였고, 문제가 생겨도 이의를 제기하지 않기로 하고, 다시 메릴랜드 브릿지 치료를 진행하였다. 약 1.5개월 후 환자는 #23, 24, 25 치아 부위에 농이 발생하여 B치과병원에서 외과적 절개와 배농술을 시행 받았다. 이후 C치과에서 #25, 27 치아를 발치하였다.  환자: 왼쪽 상악 치료한 치아에 농이 생겨서 다른 치과에서 다시 치료를 받았다. 치료전에 틀니에 대한 설명을 전혀 듣지 못하였다.  A치과: 만성치주염 상태로 왼쪽 상악 부분틀니가 필요해 충분히 설명 후 시술하였으나, 틀니 완성 후 브릿지를 원했다. #27 치아의 상태가 약해 브릿지 치료시 문제가 발생할 수 있음을 설명하였으나, 환자가 강력하게 원하여 무료로 브릿지를 치료하였다.  가. 과실 유무 1) #25-27 치아에 대한 보철치료 (크라운 및 부분틀니) 계획의 적절성  파노라마 사진에서 #27 치아 주변의 치조골 소실이 관찰되고, 치근하방 주변의 상악동 불투과도의 증가를 보여 만성치주염이 상당히 진행된 것으로 관찰된다. #25 치아와 금관 사이에 방사선 투과도의 증가는 #25 지대치와 금관 사이의 이차 우식증이 의심되는 상태이다. #27 치아의 예후가 좋지 못한 상태로 장기적으로는 임플란트나 부분틀니의 계획이 적절하였다고 판단된다. #25, 27 치아의 크라운 보철로 임시회복하였으며 환자가 고정식 보철물을 선호하는 상황으로 #25-27 브릿지 치료는 단기간의 회복을 위해서는 적절하다고 판단된다.  2) 부분틀니 치료전 설명의 적절성  의료급여 틀니 대상자 등록 신청서에 신청인의 자필로 된 기록이 있는 것으로 보아 부분틀니 치료에 관련해서 설명이 이루어진 것으로 추정된다. 하지만 설명이 이루어졌다고 하더라도 신청인의 나이, 이전 치료과정이나 임시치아의 형태가 브릿지였던 점, 신청인이 걸어서 하는 치료를 진행하고 있는 것으로 알고 있었던 것으로 보아 충분한 설명이 이루어졌다고 보기는 어렵다.  3) 브릿지 치료전 설명의 적절성  진료기록에 #25 치아의 예후에 대한 설명을 했다는 기록이 있는 것으로 판단할 때 브릿지 치료 전 설명은 이루어진 것으로 추정된다. 하지만 지대치의 문제점이 기록되지 아니한 상태에서 이루어진 브릿지는 설명이 충분하다고 보기 어렵고, A치과에서 선택한 메릴랜드 브릿지 형태는 환자의 기존 브릿지와는 다른 형태로 유지나 역학적 장단점에 대한 설명이 더 필요했을 것이다. 나. 인과관계  #23, 24, 25 치아 부위 외과적 절개 및 배농술을 시행하게 된 것은 #25 치아의 치근파절과 기존의 만성치주염과 관련된 염증의 진행에 의한 것으로 추정된다. #25 치아의 치근파절은 과도한 교합력의 작용에 의한 것으로 #27 치아가 불량한 상태에서 #25 치아가 과도한 교합력을 받아서 발생한 것으로 보이며, 메릴랜드 형태의 브릿지가 영향을 주었을 가능성이 있다. 다. 종합소견  #25 치아의 치근파절에 메릴랜드 브릿지의 형태가 영향을 주었을 가능성이 있지만, #27 치아상태는 만성치주염이 진행된 상태로 단기간 브릿지 치료로 관찰 후 임플란트 부분 틀니를 시행할 수 있을 것으로 판단되므로 치료 꼐획이나 과정은 적절하다고 판단된다. 다만, 부분틀니와 브릿지 치료 전 충분한 설명이 이루어졌다고 보기는 어렵다.   A치과는 환자에게 30만원을 지급하고, 환자는 A치과에 대한 나머지 청구를 포기하고, 향후 일체의 민형사상의 이의를 제기하지 않는다.  1. 구치부나 만성치주염 등으로 동요도가 있는 지대치는 메릴랜드 브릿지 형태의 보철물의 적당한 적응증이라고 볼 수 없다. 2. 임시보철물은 가능한 최종보철물과 최대한 유사하게 제작하여야 환자의 보철물에 대한 반응을 예측하고 치료계획에 대한 예후를 사전에 평가하는데 도움이 된다. 
치계 발치 침윤마취 후 감각이상 발생 침윤마취, 인상 채득 #45 치아가 임시수복물 상태로 내원한 환자의 최종 수복물 제작을 위하여 침윤마취 하에 인상채득하였으며, 이후 우측협측 이부의 감각이상을 호소하였다.  환자(22세/여)는 스케일링 및 정기검진을 위해 A치과에 내원하여 파노라마 촬영 후 임시치아 상태인 #45 치아에 대한 크라운 장착을 위하여 인상채득 후 침윤마취(1앰플) 하에 새로운 임시치아를 장착하였다. 다음 날 환자는 마취한 부분의 턱쪽 신경이 있는 부분 감각이 아직 마취가 덜 깬 느낌이라 하였으며, 당일 오후 내원하여 통증 정도를 확인한 결과 통증에 대한 특별한 이상이 없었다. 열흘 후 재내원하아ㅕ 하악 우측 바깥쪽을 누르면 찌릿찌릿한 느낌, 약간 둔탁한 느낌을 호소하였고, 약물 처방 후 B대학 치과병원 구강악안면외과에 내원하여 우측 이공부터 하악공 결합선(Mandibular symphysis)까지 감각이상을 추정 진단 받았다. 검사 후 주치의로부터 바늘 손상에 인한 것으로 여겨지며 회복 가능함을 설명받았다. 환자는 3개월 후 C대학 치과병원 구강악안면외과에 내원하여 과거 #45 치아 마취 후 크라운 시에 입구석가지손상(angular branch damage) 의심 소견을 받았다. 환자는 마취했던 부분에 약간의 아린감(얼얼한 느낌)이 있는 상태이다.  환자: 보철치료를 위한 국소마취 후 입술에서 아래턱까지의 통증 및 얼얼한 느낌 등 마취가 안풀리는 듯한 증상이 발행하였다. 과거 시행된 하악각 축소술 및 이부성형술은 문제없이 좋은 결과가 나타났었기에 A치과에서의 치료와는 관계가 없다.  A치과: 하악우측 제 2소구치(#45) 크라운 시술을 위한 통상적인 국소마취를 시행하였으나 환자는 마취 후 우측 협측 이부의 감각이상을 호소하였다. 환자는 내원 약 1년 전 하악각 축소술 등을 시행한 경력 및 내원 시 하악 수술부위 압력에 통증도 있었던 바, 이는 침윤마취로 인한 의료사고가 아니다.  가. 과실유무1) 진단 및 치료의 적절성  내원 당시 하악골 하연은 하악각 축소술과 이부성형술이 시행된 상태로 하치조신경관의 연속성은 유지되는 것으로 판단되나, 당시 하치조신경의 상태는 방사선 사진만으로는 정확하게 평가할 수 없을 것으로 판단된다. #45 치아는 근관치료 시행 후 포스트(post)를 이용한 지대치 수복을 시행한 상태로 보이고, 해당치아의 국소마취는 침윤마취를 시행한 것으로, 술식은 국소마취의 기본 술식으로 적절하게 시행된 것으로 추정된다. 또한 마취용량은 리도케인 국소마취제(염산리도케인 34mg/1.7mL + 염산에피네피린 22.5㎍/1.7mL)를 1/2앰플을 사용한 바, 침윤마취의 용량으로는 적절하다고 판단된다.   일반적으로 이신경전달 마취 또는 협측 침윤마취 시 발생 가능한 부작용은 혈종(불편하고 주사 부위가 부어오름)이나 입술이나 턱 부위의 마비(주사바늘에 이신경이 직접적인 손상을 받으면 환자가 '전기충격'을 느낄 수 있는데, 이는 극히 드뭄) 등이 있으며, 주의사항은 이공의 위치를 확인하고 주사바늘이 골을 향하도록 하고 자입점은 견치 또는 제1소구치 부위의 점막으로 자입하여야 한다. 이 건의 경우 상기 시술상의 주의의무는 적절하게 이루어진 것으로 판단되며, 이 건과 같이 반흔이 형성된 상태에서 침윤마취 시에 발생한 마비는 극히 드문 경우로 주의의무를 다하였음에도 불가피하게 발생된 것으로 판단된다. 2) 증상발생 후 조치의 적절성  국소마취 시행 후 발생한 감각이상의 경우는 신경 손상의 정도에 대한 평가와 더불어 스테로이드와 비타민 B 등의 약물치료를 시행하며 관찰하는 것이 일반적이며, 증상의 개선이 없을 경우에는 대학병원으로 전원하여 진료하는 것이 필요하다. 이 건의 경우 국소마취에 따른 부분 감각이상에 대해 바로 내원하도록 하여 통증 정도를 확인하고, 약물처방 및 대학병원으로 전원 등을 권유한 조치는 적절하였다고 판단된다. 나. 인과관계  이 건의 경우 호소하는 증상의 정확한 발생 원인을 추정하기는 어렵지만, B대학 치과병원 소견서 등을 근거로 추정하면, 침윤마취 시 이공부위로 진행되는 이신경의 일부가 국소마취과정에서 리도케인 국소마취제 용액의 압력에 의해 영향을 받은 것으로 추정된다. 일반적으로 이러한 신경의 손상은 제2소구치 침윤마취 시에 발생할 가능성은 드물지만, 과거 해당 부위의 수술로 인해 신경 주변 조직에 반흔이 형성되었을 경우에는 발생 가능성이 있을 것으로 여겨진다. 환자가 호소하는 증상은 A치과의 진단 및 치료 사이에는 인과관계는 없는 것으로 판단되며, 과거 수술로 인한 반흔이 이신경 주위로 형성되어 치료를 위해 시행된 침윤마취 과정에서 이신경의 일부가 영향을 받은 것으로 판단된다. 결과적으로 증상의 일차적인 인과관계는 침윤마취로 판단되나, 이러한 상태에서 침윤마취 과정 중 발생한 마비증상은 주의의무를 다한다고 해도 불가피하게 발생되는 것으로 판단할 수 있다. 다. 후유장애의 유무, 종류 및 정도 판정의 근거 및 이유  환자가 호소하는 증상은 경미한 하순의 한시적 감각이상으로 판단된다. B대학 치과병원의 검사결과로 판단할 때 회복 가능성이 있으며, 후유장애 발생의 판단 시점은 증상이 고정되는 1~2년 후 최종적으로 평가하는 것이 필요하다. 라. 종합소견  이 건은 #45 치아의 치료를 위해 시행한 침윤마취과정에서 발생한 하순의 경미한 감각이상에 대한 것으로, 발생 원인은 침윤과정에서 마취 바늘 또는 압력 등에 의한 것으로 판단되나, 기왕증으로 과거 하악골축소술로 발생한 이신경 주변에 형성된 반흔이 마취과정에 영향을 주었을 것으로 판단된다. 환자에게 발생된 신경증상은 B대학 치과병원의 평가에 의하면 경미한 것으로 판단되며 증상의 회복가능성이 높을 것으로 판단되어, 이에 관련된 후유장애는 한시적으로 볼 수 있고, 후유장애의 평가는 증상 고정 후 1년 이상이 경과한 후에 하는 것이 필요할 것으로 보인다.  A치과는 환자에게 80만원을 지급한다. 환자는 A치과에 대한 나머지 청구를 포기하고, 향후 일체의 민형사상의 이의를 제기하지 않는다.  1. 하악골의 수술력이 있는 경우, 시술이나 마취 전 감각상태를 세밀하게 체크하여 확인해야 한다.2. 하악 제 1,2 소구치 침윤마취 시에는 협측의 이공 위치를 확인하여 침범하지 않으며, 점막으로 자입 후 골 촉지 및 혈관 천자 유무를 기록해야 한다. 
치계 보철 인상채득시 인접치아 파절 및 금관탈락 인페이, 인상채득, 치아 파절, 크라운 탈락 금 인레이 제작을 위하여 폴리이써(polyether)를 이용하여 인상채득 과정 중에 인접치아의 파절 및 대합치의 크라운 탈락이 발생하였다.  환자(31세/남)는 찬 것이 닿거나 씹을 때 깨진 것 같고 아픈 증상으로, A치과에 내원하여 파노라마 촬영 등의 검진 후 #26, #27 치아우식증을 진단으로 우선 #27 치아 치료를 받기로 하였다. 당일 #27 치아의 기존 금인레이, 아말감과 이차우식을 제거하여, 기저재(base) 처치 후 금 인레이를 위한 인상 채득과정 중에 #26 치관부 파절 및 #36, #37 PFG 치료비로 약 350만원 가량이 추정된다는 향후 치료비 추정서를 발부 받았으며, 8개월 후 #26, #36, #37 치아들은 지극히 정상적인 상태였을 것으로 추정된다는 소견서를 발부받았다.  환자: 치아 통증으로 내원하여 #27 치아 본을 뜨던 중 치료받언 치아가 아닌 멀쩡한 옆 치아(#26)의 측면이 부러지고, 아래 치아(#36, #37)의 금니가 뽑혀 나갔다. 치료상 과실이며, 과다 사용한 인상재 탓이라고 생각된다.  A치과: #27 치아를 치료하려는 과정에서 판단을 미뤄뒀던 #26 치아에 예기치 않은 파절이 일어났다. 폴리이써가 강도가 있는 재료이기는 하나 멀쩡한 치아를 부러지게 할 수는 없다. #26 치아 파절은 기왕력인 치근우식증에 기인한 것으로 보이고, 하악 보철물 (#36, #37) 역시 상당 기간 사용하였고, 접착제가 이미 녹아 없어진 상태였다.  가. 과실 유무 1) 인상채득의 적절성  방사선사진 상 스플린트 된 #36, #37 치아 크라운 하방에 이차 우식증 소견이 관찰되어 #36, #37 치아의 재평가도 필요한 상황으로 판단된다. 금 인레이 시술시 인상법으로는 이 건의 경우와 같이 간단하게 듀얼 아치(dual-arch) 인상이 많이 사용되며 부가중합형 실리콘이나 폴리이써가 같이 사용되는데, 이 건에서 사용한 폴리이써는 경화 후에 매우 단단하므로 경로(path)를 잘 결정해서 사용하여야 하며 인상재 제거가 어렵거나 수복물 탈락 등의 문제점이 발생할 수 있으므로 주의가 필요하다. 특히 폴리이써 인상 채득 시 동요도가 심한 치아가 잔존하거나 불량 수복물이 있는 경우 혹은 치질이 금이 가거나 파절될 우려가 있는 경우에는 환자에게 이를 고지하고 치아나 수복물 손상이 올 수 있다는 것을 미리 주지시켜야 한다.  2) 인상채득 전 설명의 적절성  이미 #26 치아는 치아우식증이 심하여 치관 파절이 바로 발생할 수 있는 상태로 여겨지며, 스플린트 된 #36, #37 치아의 크라운 역시 탈락 가능성이 높아 A치과의 인상 채득 행위로 치아 손상이 새로 발생한 것이 아니라 잠재되어 있던 기저 질환이 표면으로 드러난 것으로 여겨진다. 그러나 인상 채득 시 A치과는 환자에게 인상채득 전 치아 상태를 고지하고 손상될 수도 있다는 가능성을 미리 고지할 필요가 았었다고 판단된다. 나. 인과관계  #26 치아는 불완전한 근관 충전, 치근단 염증 심한 치경부 우식증, 불량 보철물 상태를 보여주고 있으며 재치료를 하더라도 그 예후는 매우 불량할 것으로 판단된다. #36 치아는 불완전한 근관 충전, 치조 백선의 일부 소실, 보철물 마진의 부적합 등을 보이고 있고, #37 치아 역시 불완전한 근관 충전, 보철물 마진의 부적합, 이차 우식 등의 소견을 보이고 있어, #36, #37 치아 크라운을 제거하여 재치료를 병행해야 할 것으로 여겨진다.   #26 치아 파절의 원인은 #26 치아 크라운 하방 치아 치경부의 심한 치아우식증으로 여겨지며, #36, #37 크라운 탈락 원인은 스플린트 된 #36, #37 치아의 심한 치아우식으로 접착시멘트가 용해되었을 가능성이 크다. 이러한 상태라면 인상채득 행위뿐 아니라 접착력이 강한 음식물 섭취 시에도 쉽게 탈락할 수 있다. #26, #36, #37 치아와 보철물 손상은 기왕증의 결과로 환자의 인상채득 행위시 사고가 발생하였지만 직접적인 상해 원인이라고 보기는 어렵다. 그러나 A치과가 환자에게 인상채득 전 #26, #36, #37 치아의 수복물 상태와 치아나 수복물이 손상될 수도 있다는 가능성을 미리 고지하지 않은 점은 부적절하였던 것으로 판단된다.  A치과는 환자에게 200만원을 지급한다. 환자는 A치과에 대한 나머지 청구를 포기하고, 향후 일체의 민형사상의 이의를 제기하지 않는다.  1. 초진시 주소 외의 현증(present illness)에 대한 자세한 설명을 하여 기왕증의 결과로 나타날 수 있는 문제를 충분히 설명할 필요가 있다. 2. 부가중합형실리콘과 폴리이써가 체적 안정성이 우수하여 최종 인상시 많이 사용된다. 부가중합형실리콘은 체적 안전성이 뛰어나나 수분에 민감하므로 잇몸 출혈 시 정확한 인상을 채득하기 힘들고, 폴리이써는 부분 친수성이어서 수분이 존재할 경우 인상 채득이 가능한 장점을 갖고 있으나 경화 후 매우 단단해져서 제거가 어려우므로 함몰부위(undercut)가 존재하거나 치아동요도가 있는 경우는 금기증이 된다. 
치계 구강악안면 인접 진료과에서 하악골 골절부위의 관혈적 정복술 이후 치아기능 이상 발생 하악골 골절, 관헐적 정복술, 금속핀 고정술, 하악골 비대칭 하악골 골절을 주소로 관혈적 정복술 및 금속핀 고정술을 시행받았으나 하악골의 비대칭 및 정중선 변이를 보이고 있다.  환자(26세/남)는 하악골 주소로 A병원에 내원하였다. 다음날 A병원(주 진료과목 성형외과)에서 하악골 등 방사선 검사 후 하악골 결합부위의골절, 개방성 진단하 관혈적 정복술 및 금속판 고정술(1차 수술) 시행 받았다. 이튿날 환자가 수술 결과에 불만을 호소하여, 2차로 다시 관혈적 정복술 및 금속판 고정술을 시행 받았으며, 3주 후 퇴원하였다. 1주일 후에 치과적 검진을 위하여 B치과대학병원 구강악안면외과에서 CT, 파노라마, 하악골 부위 등 방사선 검사를 받았다. 다시 1개월이 지난 상태에서 #31 및 #41 치아가 흔들려 B치과대학병원에서 근관치료 등의 치료 후 경과 관찰 중이다. 현재, 골절유합완료 상태로 경과 관찰 중이다.  환자: A병원에서의 1, 2차 수술로 인하여 턱의 외형, 치아 기능에 이상이 발생되었다.  A병원: 환자의 턱은 기왕에 틀어져 있었을 가능이 높으며 설령, 기왕증이 아니더라도 하악골 골절정복술 후 턱 또는 치아의 이상은 항상 올 수 있는 문제이다.  가. 인과관계  환자는 상해사건으로 인해 안면부 하악 체부의 정중 골절로 A병원에 내원하여 1~2차 외과적 수술을 받은 후, 턱의 외형 및 치아 기능 이상을 주자하고 있다. 정중성 변이 및 턱의 비대칭은 기왕의 환자의 교합상태, 외상, 하악골 골절에 대한 관혈적 정복술의 과정에서 복합적으로 발생된 것으로 판단된다. #31 및 #41 치아의 이상은 외상에 대한 절치간 치조골이 포함된 하악골 골절에 따른 결과로 A병원의 수술적 처치와는 인과관계는 없는 것으로 판단된다. 나. 과실유무  환자의 외상에 따른 1차 하악골 골절 정복술 및 고정술 후 우측 교합에 개방교합이 발생된 점은 1차 수술과정에서 정복이 적절히 이루어지지 않은 결과로 보여지나, 2차 수술 후 교합상태, 턱의 비대칭, 정중선 변이 등의 결과는 기능적 회복측면에서 허용범위 내로 판단되어 2차 수술과정이 부적절하였다고 보이지 않으며, 성형수술이 아닌 외상에 의한 골절 정복술인 점을 고려할 때 불가피한 결과로 여겨진다. 다만, 환자에 대한 하악골 골절 정복과 고정의 치료과정에서 교합 등 치과적 평가와 협조가 병행되지 않은 점에 대한 아쉬움이 있다.다. 설명의 적절성 여부  환자에 대한 수술에 앞서 작성된 수술동의서에 의하면 수술 후 발생 가능한 합병증으로 교합에 대한 설명은 이루어진 것으로 보이나 수술 후 안면비대칭과 관련된 합병증에 대해서는 충분한 사전 설명이 이루어지지 않은 것으로 판단된다.  A병원은 환자에게 200만원을 지급한다. 환자는 A병원에 대한 나머지 청구를 포기하고, 향후 일체의 민형사상의 이의를 제기하지 않는다.  1. 교합의 회복을 통한 기능적 재건이 필수적인 상하악골 골절 수술 시 치과의사의 참여가 필수적이다.2. 안면골 골절 후 안모의 변화가 있을 수 있으므로, 술전에 변화 가능성에 대한 설명 및 동의를 구한다. 
의계 비뇨기과 선천성양측요관류로 요관류절제술 후 방광요관 역류 발생 사례  요관류절제술, 방관요관역류 55세의 여자 환자로 혈뇨 증상이 있어 A병원에 내원하여 CT 검사한 결과 선천성 양측 요관류(ureterocele)로 진단되어 2015. 10. 경요도하 요관류 절제술 및 방광루설치술을 받은 뒤 퇴원하였다가 2015. 11. 혈뇨 및 배뇨통으로 재입원하여 방광루제거술 및 보존적 치료를 받았다. 이후에도 수차례에 걸쳐 절박뇨, 방광요관역류, 요로감염 등 증상으로 약물치료 등을 지속하였으나 호전이 없어 2016. 3. B병원에 내원하여 방광요관 역류 및 이중 신장 진단하에 양측 요관 방관 문합술을 받게 되었던 사건이다. 환자(55세, 여)는 2015. 9. 23. 혈뇨가 있어 A병원에 내원하였고 CT 검사상 선천성 양측 요관류로 진단받은 후 입원하여 경요도적 요관류 절제술(2015. 10. 1.)을 받았는데, 수술 후 배뇨곤란 있어 방광루 유지한 채 퇴원하였다. 2015. 11. 혈뇨와 배뇨통 때문에 다시 입원하였고 보존적 치료 및 방광루 제거술을 받았으며, 2016. 1. 방광염, 2016. 2. 방광요관 역류로 인한 염증, 2016. 2. ~ 3. 요로감염 등 증상으로 지속적으로 입·퇴원을 반복하며 치료를 받아왔다. 이후 2016. 3.~ 2016. 4. B병원에 내원하여 방광요관 역류 및 이중 신장(vesicoureteral reflux, Duplex kidney) 진단받은 뒤 양측 요관   방광 문합술을 받고 퇴원하였으며 경과 관찰을 하고 있으나 빈뇨 증상과 요실금 증상이 있어 평소에도 기저귀를 차고 지내고 있는 상황이다. 환자: 혈뇨 때문에 피신청인 병원에 내원하였을 때, 피신청인 병원은 경요도적 요관류 절제술이 간단한 수술이며 입원기간이 2박 3일이면 충분하다는 등의 설명을 하였으나 수술 후에도 혈뇨 증상은 좋아지지 않았고 입원 기간은 예상보다 길어졌다. 또한 자가도뇨가 어려워져 유치도뇨관을 유지하다가 방광누공술까지 받게 되었으며 방광누공술로 유치되었던 도뇨관을 제거한 이후에도 3개월 이상 약물치료 등을 받았으나 방광요관 역류가 심해져 수신증 및 요로감염 등으로 추가적인 입원치료를 받게 되었다. 결국 B병원에 내원하여 양측 요관-방광 문합술을 받은 이후에야 수신증 및 요로 감염 증상 등이 호전되었고 현재까지 위 병원에서 경과관찰 중인데, 빈뇨 및 요실금 증상 등으로 인하여 기저귀를 차고 생활해야 하는 상태가 된 것이다.  A병원: 경요도하 요관류 절개술에 관한 전반적인 의료행위는 적절하였으나, 위 수술 후 방광   요관 역류에 대한 보존적 치료를 하던 중 역류로 인한 요로 감염이 발생했고 그로 인한 신장 손상이 동반되었다. 위와 같은 증상 발생은 환자의 해부학적 원인 등으로 인한 것일 뿐 피신청인 병원 의료과실은 전혀 없다.  가. 과실유무 - 피신청인 병원은 55세인 신청인에 대한 CT 검사결과 후 요관류 진단 하 요관류 절제술을 택한 것으로 보이나 양측 요관류가 선천성 질환이라는 점과 수술 전 확인되지 않던 증상(잔뇨감, 배뇨통 등)이 수술 후 확인되는 점 등을 보면 신청인의 요관류가 우선적 절제술의 적응증이었다고 보기는 어려우며 요관류 절제술 보다 요관류 절개술을 선택하는 것이 더 적절했을 것으로 판단된다.- 피신청인 병원은 2016. 1. 25. ~ 2016. 3. 7.까지 약 한달 반동안 요관류 절제술로 인한 방광요관 역류와 방광염 진단하에 염증 치료만 하였다. 일반적으로 요관류를 절제하는 경우 방광요관 역류를 방지할 수 있는 기전이 소실되어 역류가 발생되고 요로 감염 증상이 지속될 것으로 충분히 예견이 가능하나, 그럼에도 불구하고 감염의 근본적 원인인 역류를 방지할 수 있는 요관-방광 재문합술을 선택하거나 상급 병원으로 전원조치를 고려하지 않은 것은 적절하지 않았던 것으로 판단된다.나. 인과관계요관류를 수술적으로 제거하면 방광요관 역류를 방지할 수 있는 기전이 소실되어 역류가 발생하는데, 신청인은 피신청인 병원의 수술 후 위와 같이 역류가 발생했고 이로 인해 B병원에서 역류 방지를 위한 요관 - 방광 문합술을 받게 됐다. A병원은 환자측에게 1,000만원을 지급한다. 환자측은 A병원에 대한 나머지 청구를 포기하고 향후 이 사건과 관련하여 A병원에 대하여 명예나 평판을 훼손하는 행위 및 일체의 민·형사상의 이의 제기를 하지 않는다. 1. 단순요관류(simple ureterocele)는 증상이 없는 경우가 대부분으로 상기 환자와 같이 늦게 우연히 발견되는 경우가 많으며, 특별한 치료없이 추적관찰만 해도 되는 경우가 많다.2. 치료의 적응증이 되는 경우는 신장 기능의 보존여부, 요로감염, 요관류로 인한 배뇨장애, 결석 동반 여부 등의 경우이며, 수술 적응증에 해당하여 수술을 시도한다면 방광내시경하 요관절개술nsurethral incision of ureterocele)을 시행하는 것이 일반적이다.3. 만일 상기 환자의 경우와 같이 요관류를 모두 절제한다면 요관역류 뿐 아니라 방광근의 부전에 의한 배뇨장애도 유발될 수 있어 치료가 어려워질 수 있으니 주의를 기울여야 한다.
의계 신경외과 병원 침대에서 낙상한 후 뇌출혈이 진단된 사례 낙상, 뇌출혈 음주 상태로 넘어진 후 의식변화로 응급실에 내원해 치료 중 병원 침대에서 낙상하였고, 뇌출혈이 진단되어 수술을 받았다. 환자(66세/남)는 음주 후 넘어져 의식에 변화가 생겨 2015. 12. 16. 119 구급차로 A병원 응급실에 이송되었다. 환자의 의식은 기면(Drowsy) 상태였고 A병원 의료진은 뇌 CT 검사를 처방했으나 환자의 협조가 이루어지지 않아 검사를 하지 못했다. 12. 17. 새벽 2시경 환자는 침대 바닥으로 내려와 넘어져있는 상태로 발견되었고 당시 침대의 난간은 올려져 있었다. A병원 의료진은 뇌 CT 검사를 시행했고, 외상성 뇌실질내 혈종 및 급성 뇌경막하 출혈의 소견이 확인되었다. A병원 의료진은 경과를 관찰하였으나 뇌 CT 검사에서 뇌출혈의 소견은 호전되지 않았다. 결국 환자는 12. 23. 전두골절개술 후 혈종제거술을 받았고, A병원에 입원 중이다. 환자: A병원 의료진은 술에 취해 응급실에 내원한 환자를 혼자 두고 제대로 관리를 하지 않아 환자가 혼자서 걷다가 넘어져 뇌출혈이 발생하게 되었다. 또한 보호자가 A병원에 도착한 후 6시간이 지나서야 환자가 넘어졌던 사실을 알려주었고 이러한 사실을 볼 때 환자에게 적절한 처치를 하였는지 의문이다. A병원 의료진이 환자 관리를 소홀히 하여 넘어져 뇌출혈이 생겼고 넘어진 후 처치도 적절하지 않아 환자가 수술까지 받게 되었다. A병원: 환자는 음주상태로 응급실에 내원했고 외상성 뇌손상에 대한 감별을 위해 뇌 CT 검사 및 기본 검사에 대해 설명과 동의를 구했으나 환자가 지속적으로 거절하여 의료진이 할 수 있는 조치로 신체 검진을 하며 의학적 관찰을 하였다. 그러던 중 환자가 혼자 침대에서 내려오다가 옆으로 넘어졌고 뇌 충격 가능성이 있어 뇌 CT 검사를 하였으며 뇌출혈 소견이 확인되어 치료를 하였다. 보호자에게 연락할 때와 보호자가 내원한 후 환자의 낙상 및 낙상 환자 치료에 대해 설명하였다. 가. 과실유무 1) 응급실 내원한 환자에 대한 관리 관찰의 적절성 환자는 음주 후 넘어진 병력으로 A병원 응급실에 내원했다. A병원 내원 시 주취상태로 신경학적인 결손은 명확하게 관찰되지 않았지만, 낙상이나 보행 시 넘어질 가능성이 있는 상태였다고 판단된다. 따라서 낙상 등 안전 사고를 예방하기 위해 보다 철저하게 환자에 대한 밀착감시 등의 주의의무가 필요하였으며, 낙상방지를 위해 침대난간을 올리고, 침대를 최대한 낮추고 침대바퀴 고정, 보호자 상주 및 관찰이 필요하였다. 제출된 진료기록지상 A병원이 침대 난간을 올리고, 침대 위치를 낮추며, 침대 바퀴를 고정하는 등 통상적인 낙상을 예방하기 위한 조치는 시행하였다. 그러나 A병원이 제출한 답변서를 보면 낙상예방 교육을 실시하였다고 주장하나, 당시 환자가 주취상태여서 진료과정에 협조가 되지 않는 등의 당시 현실적인 상황을 고려할 때, 환자에 대한 교육이 효과적이지 않았을 것으로 판단된다. 그리고 환자가 침대에서 내려와 보행 중 넘어진 사고가 발생한 부분에 대해 A병원의 CCTV 영상을 확인해보니 환자에 대한 관리를 다소 소홀히 했다고 판단된다. 다만 A병원은 대학병원으로 응급실에서 이 건 해당 환자만 밀착 감시를 시행하는 것은 어려웠을 것임은 감안되어야 할 것이다. 2) 낙상 후 처치의 적절성 진료기록지상 본 건 사고는 입원 다음날인 2015. 12. 17. 새벽 2시경 발생하였다고 기재되어 있고, A병원 의료진은 같은날 오전 9시경에 내원한 보호자에게 환자의 의학적 상태에 대해 자세한 설명을 한 것으로 기록되어 있다. A병원 의료진은 낙상 이후 뇌 CT 검사를 시행해 외상성 뇌실질내 혈종 및 급성 뇌경막하 출혈로 진단한 후 약물치료와 지속적인 검사를 하며 경과를 관찰하였다. 그러나 뇌출혈의 호전이 없어서 2015. 12. 23. 전두골절개술 후 혈종제거술이 시행된 과정을 볼 때, 낙상 후 환자의 상태는 외상성 뇌실질내 혈종으로 응급수술이 필요했던 상황은 아니었다고 판단되며, 이와 같은 치료경위 등에 비추어서 A병원의 환자의 의학적 상태에 대한 설명 시행 시기가 지연되었다 하더라도 환자의 치료에 영향을 미쳤다고 보기는 어렵다. 3) 뇌출혈에 대한 처치의 적절성 전두엽에 발생한 외상성 뇌내혈종과 급성 뇌경막하 출혈에 대하여 보존적 요법으로 이뇨제 등 두개강내압 약물치료를 시행하였으나 뇌내 출혈의 크기가 감소되지 않고, 뇌부종이 증가하는 등 증상이 호전되지 않아 2015. 12. 23. 전두골의 최소 절개, 항법장치를 이용한 혈종제거술을 시행한 것은 적절한 판단과 처치였다고 판단된다. 나. 인과관계 응급실 내원 직후 환자에 대한 뇌 CT 검사가 환자의 거부로 인해 즉각적으로 이루어지지 않아 응급실 내원 당시 환자의 상태를 정확히 알 수 없다. 그리고 A병원에서 제출한 사고 당시 현장의 CCTV 자료를 확인한 결과, 응급실에서 넘어졌을 때 뇌에 직접적인 손상이 있었다고 판단하기도 어렵다. 따라서 환자에게 발생한 뇌출혈이 응급실 내원 전 넘어지는 사고로 발생하였는지, 혹은 응급실에서 넘어진 사고로 발생하였는지를 정확히 판단할 수는 없다. 그러나 뇌 CT 검사에서 전두엽에 외상성 뇌실질내 혈종이 있고, 후두부 연부조직 부종을 시사하는 소견 등이 있어 이는 반충 손상(contre-coup)에 의했을 가능성이 높으므로, 응급실 내원 전 사고에 의에서 발생하였을 가능성이 더 높을 것으로 추정된다. A병원은 환자측에게 입원 후 발생한 진료비 채무 중 50%를 면제한다. 환자측은 A병원에 대한 나머지 청구를 포기하고 향후 일체의 이의를 제기하지 않는다.  1. 주취 상태의 외상 환자가 응급실에 내원하여 검사를 거부하는 경우, 강제로 검사를 시행하지 못하더라도 환자에게 검사의 필요성을 최대한 설명하고 이를 진료기록부에 충실히 기재하여야 하며, 응급실에 체류 중인 환자 관리의 책임은 병원에 있으므로 추가 외상이 발생하지 않도록 철저한 관리가 요구된다. 2. 병원 내원시 외부에서의 두부 외상이 의심되는 환자는 빠른 시간 내에 뇌 CT 검사를 실시해야만 의료분쟁이 발생했을 경우 내원 전 외상 유무 확인 및 증거 사유를 입증할 수 있다.
의계 외과 내시경적 점막하절제술 중 위천공으로 사망한 사례 내시경 점막하절제술, 위천공, 사망 위선종에 대한 내시경적 점막하절제술(EMR) 과정에서 위천공이 발생되어 복강경하 봉합술을 위한 투관침(umbilical port) 삽입을 시도하던 중 대동맥류 파열이 발생하여 대동맥류 재건술 등 수술적 치료받았으나 대동맥 이식 감염, 폐렴, 패혈증으로 사망했다.  환자(만71세/남자)는 A병원에서 위내시경하 조직검사에서 위선종(Tubulo-villous adenoma, low-grade dysplasia)이 진단되어 내시경적 점막하절제술이 계획됐다. 환자는 A병원 소화기내과에서 위선종에 대한 내시경적 점막하절제술(EMR)을 받는 과정에서 위천공이 발생되어 클립핑 시술을 시도했으나 실패하여 복강경하 일차 봉합술 치료 방침이 결정됐다. A병원 일반외과에서 위천공 진단하에, 복강경 시술을 위한 umbilical port 삽입을 시도하던 중 복부 대동맥류가 손상되어 복부 대동맥류 천자 부위에 대한 일차 봉합술과 위천공 부위의 쐐기절제술을 시행했다. 수술 2일 후 B상급병원으로 전원 조치되어 복부 대동맥류에 대한 재건술, 대장경색에 대한 대장아전절제술 및 맹장조루술을 시행받았다. 이후, 맹장 문합부위 괴사, 잔존 직장 스텀프 괴사, 후복막 농양이 진단되어 회맹 절제술 및 회장루 형성술, 원위부 직장스텀프 절제술을 받았으나 대동맥 이식 감염, 폐렴, 패혈증으로 진행되어 사망했다. 환자: 위선종 제거 중 과실로 위 천공을 유발시켰고 복강경하 봉합술 중 복강경을 잘못 삽입하여 복부 대동맥을 파열시켰다. 복부 대동맥 파열 후 환자의 상태가 악화되어 사망했고 위선종제거술 전 발생 가능한 합병증 등에 대한 설명을 듣지 못했다 A병원: 내시경적 점막하절제술의 합병증으로 위천공이 발생했고 복강경하 일차 봉합술시 투관침을 삽입하던 중 술기상의 잘못으로 대동맥류가 천공되어 빠른 조치를 취했다. 내시경적 점막하절제술 전 발생 가능한 합병증에 대해서도 충분히 설명했다.  가. 과실유무 1) 내시경적 점막하절제술의 적절성 A병원이 환자 위선종에 대한 치료 방법으로 내시경적 점막하절제술을 선택한 것은 적절했다. 그러나 시술 과정에서 미세 천공이 아닌 비교적 큰 크기의 직선모양의 천공이 발생된 점을 고려하면 술기가 적절하였다고 보기는 어렵다. 2) 위천공에 대한 복강경하 시술의 적절성 복강경 시술 전에 특별한 사전검사를 실시하여 복부 대동맥류 존재여부를 사전에 확인해야 한다는 지침은 없고 위천공에 대한 복강경하 봉합술은 선택 가능한 치료방법으로 환자의 위천공에 대한 A병원의 복강경하 일차 봉합술의 선택은 적절했다. 그러나, 복강경 시술을 위한 복부 천자 시에는 주변 장기에 손상을 방지하기 위하여 주의를 필요로 하는데, 복부 대동맥류 파열이 발생된 점에 비추어 복강경 시술을 위한 복부 천자 시 술기상 주의의무를 다 했다고 보기는 어렵다. 3) 복부 대동맥류 파열 처치의 적절성 A병원은 이건 복강경 시술 과정에서 출혈을 확인하고 응급 개복술을 통해 출혈의 원인 및 출혈 부위를 파악하여 지혈 조치를 하였는 바, 이와 같은 조치는 적절했다고 판단된다. 그러나 지혈 조치 후 2일이 경과한 시점에서 상급병원으로 전원을 시켰는 바, 당시 복부대동맥류 파열에 대한 근본적인 수술적 치료를 위해 보다 조기에 상급병원으로 전원 조치시킬 필요가 있었다고 사료된다. 4) 설명의 적절성 내시경적 점막하절제술의 합병증으로 천공, 출혈, 감염 등의 발생 가능성에 대한 설명이 이루어져야 하나 제출된 내시경 동의서에 의하면 천공 가능성에 대한 설명은 확인되나 환자 본인의 서명이 누락되어 있어서 환자에게 직접적으로 설명이 이루어졌다고 보기는 어렵다. 나. 인과관계 일반적으로 내시경적 점막하 절제술 중 천공은 발생 가능한 합병증 중의 하나이나 이건 환자의 위천공의 크기를 고려하면 위천공의 발생 원인은 내시경적 점막하 절제술 시 술기상의 과실에 의한 결과일 가능성이 크다고 판단된다. 복강경을 위한 복부 천자 과정에서 발생된 복부 대동맥류의 손상은 일반적으로 예견하기는 어려웠다고 사료되나 복강경을 위한 복부 천자 시에는 대동맥류 뿐 아니라 다른 장기들에 대한 손상을 예방하기 위해 주의 깊은 천자가 필요하므로 당시 세심한 주의를 기우려 복부 천자를 하였더라면 대동맥류 손상에 이르지 않았을 가능성도 배제하기 어렵다. 환자는 신부전, 폐렴과 대동맥류 이식편의 감염 및 패혈증으로 사망한 것으로 사료되며 위천공-복부천자-대동맥류 손상에 의한 출혈 등 일련의 경과과정들과 관련이 있다고 사료된다. A병원은 환자측에게 9,500만원을 지급한다. 환자측은 A병원에 대한 나머지 청구를 포기하고 향후 일체의 민·형사상의 이의 제기를 하지 않는다. < 내시경적 점막하절제술시 주의사항 > 위선종 및 조기 위암에 대한 내시경적 점막하절제술은 현재 조기위암 치료의 방법들 중 하나의 중요한 치료법으로 정착이 되었다. 시술에 따른 합병증은 출혈과 천공이며 천공이 가장 무서운 합병증이다. 천공은 고유근층에 손상을 주는 경우에 발생하게 되며 내시경적 점막하절제술 시술 과정 중 점막하층 박리 및 점막 절제 과정 중에 발생한다. 천공을 예방하는 가장 중요한 방법은 최대한 점막하층에 많은 양의 주입액을 주사해야 하며 시술 시에 반복적으로 주입을 해서 고유 근층을 보호해야 한다. 나이프로 절제시 고유근층에 손상을 주지 않는 것이 매우 중요하며, 점막하층 박리시 고유근층의 방향을 정확하게 파악해서 박리를 해야 한다. 시술 도중 천공이 발생한 경우 당황하지 말고 위강 내에 있는 위액 등을 충분히 흡입해서 제거하고 공기의 주입을 최소화시키면서 클립을 이용해 천공부위를 결찰해야 한다. 결찰 후 임상경과에 따라 추가 수술이 필요한지를 결정해야 한다.<복강경 투관침 삽입시 주의사항> 수술 전 확인사항 : 복강경 수술을 위한 투관침 삽입 (trocar insertion)시 환자의 기왕력상 복부 수술의 병력이 있는지를 확인하고 기복 형성을 위한 투관침 삽입 전 복부 흉터를 꼭 확인해야만 한다. 또한 수술 전의 복부 CT등 영상 검사를 통하여 복강 내 유착 및 기타 이상 소견 유무를 꼭 확인 해야 한다. 수술 전 동의서 작성시 복강경 수술에서 개복 수술로의 전환 가능성을 반드시 설명해야 하며, 수술자 또한 개복의 가능성을 항상 염두에 두고 수술에 임해야 한다. 수술 중 유의 사항 : 투관침 삽입시 복부 수술의 병력이 있거나 복강내 해부학적 이상 소견이 있는 경우에는 투관침 개방 삽입 술기(Open Technique)를 이용하여 기복을 만드는 것이 안전한 술기로 알려져 있다. 개방 술기를 이용한 투관침 삽입시 복벽의 해부학적 구조를 육안으로 확인 후 삽입하여야 하며, 투관침 삽입시 복강내 장기의 손상이 의심되는 경우에는 즉각 개복으로 전환시켜 손상의 정도를 확인하고 적절한 조치를 해야 한다. 복강경 수술은 여러 요인으로 인한 개복의 가능성이 항상 있으므로 개복으로 즉시 전환할 수 있는 준비가 되어 있어야만 한다.
의계 정형외과 도수치료 후 디스크 파열 주장 도수치료, 디스크 파열 경추부 염좌, 요추부 척추측만증 진단으로 목, 허리, 골반 등 도수치료 받은 후 타병원에서 MRI상 경추 5-6번, 경추 7-흉추 1번, 요추 4-5번간 추간판탈출증 진단받았다.  환자(만31세/여자)는 2015. 3. 4. 목과 허리 통증, 좌측 손목 통증을 주호소로 A병원에 내원하여 단순방사선 검사상 경추부 굴곡의 일직선화 및 우측 허리의 척추측만증(각도 8도) 소견으로 경추부 염좌, 요추부 척추측만증, 어깨 근육 긴장 진단하 3. 5.부터 3. 30.까지 도수치료(10회), 물리치료(목, 손목), 약물치료 받음. 4. 1. 새로운 치료사에게 목과 허리부위, 골반교정 등 도수치료(11회째) 받은 후 4. 2.과 4. 4. 내원 시 도수치료 후 허리 펴기가 힘들다는 증상 호소로 디크놀주 1앰플 근육주사 및 경구약 처방, 물리치료 받음. 4. 6. 20:00경부터 심한 목 및 아래 허리통증으로 B의원 응급실에 22:08경 내원하여 경·요추부 단순방사선 및 CT 검사결과 경·요추부의 염좌 및 요추5-천추1번 추간판탈출증(HNP; herniated nucleus pulposus) 의증 진단하에 입원하여 약물치료 받은 후 4. 7. 퇴원함. 4. 7. 심한 허리 통증으로 C병원에 입원하여 요추부 MRI 검사상 요추 4-5번 추간판탈출증 소견 보이고, 4. 10. 목의 통증으로 촬영한 경추부 MRI 검사상 경추 5-6번, 경추 7-흉추 1번간 추간판탈출증 소견으로 요추부 경막외 신경차단술(1회), 약물 및 물리치료 받고 증상 호전되어 4. 13. 퇴원함 환자: 한 달 동안 10회 도수치료를 받은 후 증상이 호전되었으나, 새로운 치료사에게 허리 도수치료를 받은 후 허리가 굽혀지지 않고, 통증이 심해져 타 병원에서 추간판탈출증이 진단되었는바, 이는 잘못된 도수치료로 인한 것임.  A병원: 허리와 목의 통증으로 내원하여 약물 및 물리치료 받고 많이 호전되었는데, 치료사 변경으로 인한 도수치료 시 잘못으로 상태가 악화되어 디스크가 터져 타병원에서 입원치료 받았다며 보상을 요구하나, 환자 상태에 따라 적절한 치료를 하였기에 병원측에는 아무런 과실이 없으므로 보상 불가함. 가. 과실유무 1) 진단 및 치료방법 선택의 적절성 환자는 목과 요추부, 좌측 손목 통증을 호소하였으며, 내원당시 시행한 단순 방사선 검사상 경추부 만곡 소실 및 요추부의 측만 소견이 관찰되므로, A병원이 경추부 염좌 및 요추부 측만증으로 진단하고 물리치료(표층열치료, 심층열치료, 경피적 전기신경자극치료), 도수치료 및 약물치료(소염진통제, 골격근이완제)를 시행한 것은 적절한 것으로 판단됨. 2) 도수치료의 적절성 도수치료시에는 통증의 원인을 파악하여 올바른 부위에 시행해야 하며, 급성 염증이 있거나, 심한 골다공증이 있는 환자, 혈압의 변화가 심한 환자는 대상에서 제외하여야 함. A병원의 도수치료는 환자가 증상을 호소하는 어깨와, 경추 및 요추부를 위주로 시행하였으며, 치료방법 및 과정은 적절하였던 것으로 판단됨. 임상경과 및 환자 증상을 고려할 때, 2015. 4. 1. 시행한 도수치료 방법 및 과정은 적절한 것으로 판단되나, 이후 환자가 심하게 허리통증을 호소하였던 점을 고려할 때 도수치료 과정 중 허리에 외력이 가해져 통증을 악화시켰을 가능성이 있는 바 도수치료시 좀 더 주의를 기울이는 것이 필요했다고 사료됨. 3) 도수치료 후 증상악화에 대한 처치의 적절성 2015. 4. 1. 도수치료 후 발생한 허리통증에 대해 A병원에서는 물리치료(표층열치료, 심층열치료, 경기적 전기신경자극치료) 및 약물치료(소염진통제, 근이완제 등)를 시행하였으며, 이는 적절하였던 것으로 판단됨. 나. 인과관계 2015. 4. 7. C병원에서 촬영한 MRI 검사상 진단된 요추 4-5번 추간판탈출증의 경우 급성 파열의 소견(부종, 출혈 등의 신호 강도 변화)은 보이지 않으므로 요통의 원인을 정확히 파악하기는 어려우나, 4. 1. 요추부 도수치료 후 심하게 환자가 요추부 통증을 호소하였던 점을 고려할 때, 도수치료 과정 중 허리에 외력이 가해져 통증이 악화되었을 가능성이 있는 것으로 판단됨. 임상증상 및 MRI 영상소견 등을 참조할 때, 경추부 추간판탈출증은 1~2개월 전부터 양손 저림 등이 나타났던 환자의 증상에 비추어 과거부터 진행된 것으로 보이는 바 정확한 원인 및 발생시점을 알기 어려우며, 요추부 4-5번 추간판탈출증 역시 진구성으로 발생 시점 및 원인을 명시하기는 어려운 것으로 사료됨. 도수치료로 인해 허리에 외력이 가해져 허리통증의 악화는 가능하나 추간판탈출증의 직접적 원인은 아닌 것으로 판단되며, 그 이유는 ① 도수치료 이전에 MRI를 촬영하지 않았기 때문에 도수치료 이전과 비교할 수 없고, ② 도수 치료 후 6일째에 촬영한 MRI 소견상 추간판 주위의 신호강도 변화(출혈, 부종 등의 급성 손상 소견)가 없다는 점임. 도수치료 시 허리부위에 외력에 의한 근육 및 인대의 손상으로 기인된 염좌가 발생한 것으로 추정되며, 염좌는 보존적 치료로 호전되는 것이 일반적임. A병원은 환자측에게 750만원을 지급한다. 환자측은 A병원에 대한 나머지 청구를 포기하고 향후 일체의 민·형사상 이의를 제기하지 않는다. 추간판탈출증 환자의 물리치료 혹은 도수치료 후 증상 악화를 호소하는 경우가 종종 발생하는 바, 추간판탈출증의 증상이 심한 환자는 보존적 치료 전에 MRI 검사를 시행하여 보존적 치료의 적응증인지, 수술적 치료의 적응증인지를 감별해야 함. 수술적 치료의 적응증에 해당하는 환자는 보존적 치료로 증상이 악화되는 경우가 많으므로 MRI 검사는 보다 적절한 치료를 위해서 뿐만 아니라 분쟁 발생을 예방하기 위해서도 필요할 것으로 사료됨.
의계 흉부외과 기관삽관 시 기관파열 발생 후 개흉술 통한 봉합술 시행 기관삽관, 기관파열 호흡곤란과 의식저하로 응급실 내원한 환자에서 호흡성산증의 치료를 위해 기관삽관 및 인공호흡기를 적용하였으나 이후 기관파열 소견이 관찰되어 일측 폐 환기 후 우측 개흉술을 통한 기관 복구를 시행받았고 중환자실 치료 후 회복되었다. 환자(만73세/여자)는 2015. 1. 14. 호흡곤란, 의식저하(semi-coma) 소견 보여 119를 통해 A병원 응급실에 내원하였고, 당시 산소포화도 78%로 측정되어 기관삽관의 필요성을 설명하고 기관삽관(7.5Fr. 22 cm 고정, ballooning 10 cc)을 시행받았다. 이후 흉부방사선촬영하여 영상 확인한 후 도관을 재고정(20 cm 고정)하고 인공호흡기를 적용받았다. 그러나 당일 촬영한 흉부 CT에서 우측 주기관지 근위부에 도관이 들어가 있으며 기종격과 대량의 피하기종 및 기관도관(삽관 튜브)의 풍선(ballooning) 크기가 과도하게 커져 있는 것을 확인하고, 풍선에 의한 기관 손상의 가능성을 고려하여 기관도관를 재고정(19 cm, ballooning 6 cc)하고 마취통증의학과 및 흉부외과와 협진하여 일측 폐 환기를 시행받았다. 1. 16. 흉부외과로 전과하여 우측 개흉술 및 기관후막 파열 부분에 소심낭을 덧대어 봉합술을 받은 후 1. 21. 기관 발관, 2. 4. 중환자실에서 일반병실로 전실하여 치료받았다. 환자: 응급실에서 기관삽관 삽입을 무리하게 시도하여 기관지가 4 cm 찢어지게 되었으며 찢어진 사실도 3~4시간 후 발견하였고, 익일 응급수술 후 3주간 중환자실 치료를 받았다.   A병원: 응급실에서 기관삽관 후 피하기종이 생겨 기관지내시경을 시행하였고 기관연화증 소견과 함께 기관후막의 열상이 관찰되어 내원 다음날 응급수술을 하였으며 합병증 없이 흉부외과적으로 완전 회복되었다. 가. 과실유무 1) 기관삽관의 필요성과 삽관과정의 적절성 호흡곤란과 의식저하로 내원하여 시행한 동맥혈가스분석 검사상 pH 7.28, PCO2 66 mmHg (정상: 32~45 mmHg)으로 호흡성산증의 소견을 보여 호흡을 보조하기 위하여 기관삽관과 인공호흡이 필요하였다. 기관삽관 후 시행한 흉부방사선촬영에서 기관도관의 풍선(ballooning)이 정상의 경우보다 확장되어 있었고, 흉부 CT촬영에서 기종격, 대량의 피하기종 및 기관도관의 풍선이 과도하게 확대되어 있고 기관파열의 소견을 보였다. A병원은 기관삽관 후 풍선의 압력을 직접 측정하지 못하고 풍선에 10 cc의 공기를 주입 후 손으로 만져 간접적으로 압력이 적정한지 판단하였다 한다. 따라서 기관파열은 공기 주입과 압력이 과다하여 발생하였다고 사료되어 삽관 과정이 적절하지 않았다. 2) 기관지 파열에 대한 조치의 적절성 A병원에서는 흉부CT 소견을 관찰하고 기관 손상을 고려하여 기관도관을 재고정하였으며, 마취통증의학과 및 흉부외과와 협진하여 일측 폐 환기를 시행하고 흉부외과로 전과하여 우측 개흉술로 기관후막 파열 부분에 소심낭을 덧대어 봉합하였으므로 기관지 파열에 대한 조치는 적절하였다. 나. 인과관계 기관삽관은 환자의 호흡부전을 교정하기 위하여 필요한 조치이었으나 기관삽관 후 발생한 기관 손상은 기관도관의 풍선에 과도한 공기 주입과 압력으로 인하여 기관 후벽의 막이 파열되어 발생한 것으로 A병원의 처치 미흡과 인과관계가 있다고 판단된다.  A병원은 환자가 입원하여 진료를 받음으로써 발생한 환자 부담 비용 중 현재까지 납입되지 아니한 비용을 모두 면제한다. 환자측은 A병원에 대한 나머지 청구를 포기하고 향후 이 사건과 관련하여 A병원 의료진 및 임직원에 대하여 일체의 민·형사상 이의를 제기하거나 그 명예나 평판을 훼손하는 행위를 하지 아니한다. 기관 파열은 드물고, 특히 기관내삽관 후의 발생은 매우 드물다고 하나 생명을 위협할 수 있는 합병증이며, 기관삽관은 실제 임상 진료에서 흔히 시행되는 시술이므로 이에 대한 주의가 필요하다. 기관내삽관 후 기관 파열은 50세 이상의 여성에서 흔하다고 하며 이는 기관후막이 남자보다 약하고 기관의 직경이 작기 때문이라고 한다. 따라서 노령 여성의 기관삽관 시 더욱 주의가 필요하다. 기관삽관 시 기관도관 풍선에 공기를 주입하고 예비풍선(pilot balloon)의 압력을 15-22 mmHg (20-30 cmH2O)로 유지하여야 하나, 손으로 만져서 압력을 사정하는 경우 대개 실제 압력보다 과소하게 평가된다는 보고가 있었다. 이 건 환자에서처럼 기관후막의 파열은 대부분 기관도관 풍선내의 압력 과다로 발생하였다는 보고들이 있고, 이 건 환자에서도 압력을 직접 재지 못하고 손으로 만져 보아 10 cc의 공기를 주입하였다 하므로 과다 공기 주입으로 인한 높은 압력으로 기관후막이 파열되었을 개연성이 있다.
의계 산부인과 임신 40주+5일 유도분만 출산 후, 양수색전증 치료 중 사망 유도분만, 양수색전증 산모는 2015년 9월 22일 A병원에서 임신 40+5주에 유도분만으로 여아를 분만했으나, 분만 후 호흡곤란 및 가슴 답답함을 호소하여 같은날 B종합병원으로 전원되어 양수색전증 진단하에 심폐소생술, 수혈요법, 지속적 신대체요법, 수술적 치료 등을 받았으나 회복하지 못하고 11월 22일 사망했다. 산모(만33세/여자)는 2012년도에 첫째 아이를 자연분만한 과거력이 있으며, A병원에서 2015년 9월 9일 임신 38+6주에 이학적검사상 자궁경부 개대 2FB, 자궁경부 견고성 부드러움, 태아 하강도  3 소견으로 확인됐으며, 이후 9월 18일 임신 40+1주 옥시토신 이용한 유도분만을 권유받았다. 9월 22일 임신 40+5주에 09:20 유도분만을 위해 A병원에 입원했고, 10시 30분경 옥시토신 투여를 받았으며, 이후 분만 진행되어 16시 57분 여아(3.16kg)를 분만했다. 산모는 분만 후 자궁수축이 약하여 시행받은 검사에서 자궁경부에 찰과상이나 자궁내강에 혈종은 관찰되지 않았고, 17시 30분경 자궁강내 출혈 (uterine cavity bleeding) 지속되어 자궁수축제 투여, 거즈 패킹 등 지혈요법 및 수혈 등을 시행받았으나, 어지러움 및 가슴답답함으로 18시 20분경 B종합병원으로 전원 조치됐다. B종합병원에서 산모는 양수색전증 진단 하에 심폐소생술, 수혈요법, 체외막산소공급, 지속적 신대체요법, 수술적 치료(2015. 9. 27. 피하 근막절개술, 2015. 10. 2. 재수술, 2015. 11. 7. 소장 구획 절제 및 유착박리술)를 시행 받았으나 회복하지 못하고 11월 22일 사망했다. 환자: 태어난 신생아의 출생체중이 3.1 kg 밖에 나가지 않았음에도 불구하고, 예정일이 지났다는 이유로 유도분만을 하도록 하여 양수색전증을 발생하게 했으며, 전원조치가 적절하지 못해 산모 상태를 악화시켰다. A병원: 2015년 9월 18일 임신 40+1주로 산모 및 태아상태는 양호했으며, 임신 주수(40+1주) 태아의 크기 및 태위(3.2 kg, 두위), 자궁 경부 상태 (2cm 개대, soft)를 고려할 때 유도분만을 시행할 필요성이 있었고, 2015년 9월 22일 임신 40+5주 분만 위해 입원 후 옥시토신 이용한 유도분만 했다. 가. 과실유무 1) 유도분만 필요성 및 결정 과정의 적절성유도분만이란 자발적인 분만진통이 시작되기 전에 의학적인 이유가 있어서 분만진통을 일으키는 것으로 선택적 유도분만은 제왕절개술 및 신생아 호흡기 이환율과 같은 위험성이 증가할 수 있다. 따라서 임신 40주가 될 때까지 그리고 자궁경부의 소실 및 부분적인 개대가 이루어질 때까지 기다려서 유도분만을 시행하는 것이 바람직하다. 유도분만의 적응증은 임신부나 태아를 위해 임신을 유지하는 것보다 분만을 시도하는 것이 이득이 있다고 판단되는 경우로, 임신부의 고혈압, 당뇨병, 지연임신, 융모양막염, 태아의 폐성숙이 확인된 조기 양막파수, 태아의 상태가 안심할 수 없는 경우, 태아발육지연, 동종면역, 자궁 내 태아사망 등이 있다.이 건의 경우 산모는 예정일이 지난 임신 40주+5일의 경산모로 자궁경부 개대가 2 FB 가량 개대되어 있어, 태아의 크기 및 태위 등을 고려하여 의사가 환자 및 보호자와 상의하여 유도 분만을 결정할 수 있었다고 사료된다.교과서상 유도분만에 대한 적응증으로 42주 이상의 지연임신이 있으나, 지연임신은 태변흡입과 자궁 내 태아의 안녕 상태의 위험도가 더 높아질 수 있기 때문에 현재 우리나라 산부인과 진료현장에서는 통상적으로 유도분만을 결정하는 시기를 40주+1-5일 경에 시행하는 경향이 높다.따라서 피신청인이 시행한 유도분만 시기는 부적절한 시기라고 판단하기 어렵다고 사료된다.2) 응급상황 발생 후 처치의 적절성피신청인은 분만 후 산모에게 약한 자궁수축력과 질출혈이 관찰되자 수액 및 수혈 요법, 자궁 수축제 투여 및 지혈 요법 등을 시행했으나, 이후 호흡곤란 및 가슴 답답함을 호소하여 다른 요인을 감별 진단하기 위해 같은날 18시 20분 B종합병원으로 전원 조치했다. 전원을 의뢰하는 병원은 담당 의사가 환자의 중증도를 판단하고 적절한 시설 및 인력 등을 고려하여 보호자와 상의하여 결정할 수 있다고 생각한다.제출된 진료기록지만으로 전원을 가게 되는 병원을 보호자에게 정확하게 설명하였는지는 확인되지 않으나, 전원 시 수혈요법을 시행하고 담당 의사가 동승하여 전원을 하는 등 응급 처치에 문제점이 있다고 보기는 어렵다고 사료된다.나. 인과관계양수색전증(amniotic fluid embolism)은 분만 도중 혹은 분만 직후에 양수가 산모의 순환계로 들어가 호흡곤란을 일으키고 급성 저산소증, 혈역학계 허탈 및 혈액응고장애가 특징인 질환으로 경련 및 심폐정지 등을 일으키며 급격히 사망에 이르게 되는 병이다.이는 산모 중에서 26-86%, 국내 보고 64.7%의 모성사망률을 보고하고 있으며, 현대 의학으로는 발생 가능성의 예측이나 사전 예방이 불가능한 질환으로 알려져 있다. 병인은 과거에는 많은 양의 양수가 정맥순환을 타고 가서 우심과 폐혈관에 이르러 폐 고혈압, 저산소증, 결국 죽음에 이른다고 생각되었으나 최근에는 과민증(anaphylactic)형과 패혈성 혼수와 비슷한 면역 매개적 과정의 결과로 이루어진다는 가설이 있다.2010년판 외국 산과학 교과서상 양수색전증의 관련요인으로는 급속분만, 태변착색, 자궁 또는 골반혈관의 찢김 등이 있으며, 기타 노산, 과숙임신, 유도분만, 자간증, 수술적 분만, 태반조기박리, 전치태반, 양수과다증 등도 요인으로 기술되어 있으나, 2015년판 대한산부인과학회에서 편찬한 산과학 교과서상 양수색전증의 관련요인 중 유도분만이 제외됐다.그리고 2010년판 외국 산과학 교과서와 2015년판 대한산부인과학회에서 편찬한 산과학 교과서상 자궁내 압력이 35-40 mmHg 이상을 초과하면 자궁으로의 혈류가 완전히 차단되기 때문에 과도한 자궁수축시 태아-모체간 물질의 상호교환이 발생하지 않으므로 양수나 태아의 물질 등이 자궁정맥으로 들어가지 않아 옥시토신 사용과 양수색전증 사이에 관련성이 없다고 기술되어 있다.과거 양수색전증은 산모조직, 특히 폐혈관에서 태아 유래의 편평세포, 솜털, 태지의 지방, 태아 장관에서 분비된 점액 및 담즙 등을 발견함으로 진단됐지만 근래에는 전형적인 임상증상과 증후를 통한 진단이 일반적이며 병리조직학적인 검사는 보조적인 방법이다.따라서 이 건의 경우 일련의 임상증상 등을 고려했을 때, 양수색전증이 불가항력적으로 발생했다고 사료된다. 이 사건 의료사고(산모사망)와 관련한 분쟁에 대하여 신청인이 본인 겸 신청인 자녀1, 자녀2의 법정대리인으로서 당원 의료사고보상심의위원회 불가항력의료사고 보상심의 의결에 따른 보상금 3,000만원을 수령함으로써 이를 종결하기로 하고, 추후 이 사건과 관련하여 각 상대방에 대하여 일체의 민·형사상 청구나 이의를 제기하지 아니하며, 그 명예나 평판을 훼손하는 행위를 하지 아니하도록 한다. 1. 양수색전증의 병인 : 양수색전증은 과거에는 많은 양의 양수가 정맥순환을 타고 가서 우심과 폐혈관에 이르러 폐 고혈압, 저산소증, 결국 죽음에 이른다고 생각됐으나, 최근에는 과민증(anaphylactic)형과 패혈성 혼수와 비슷한 면역 매개적 과정의 결과로 이루어진다는 가설이 있다. 2. 양수색전증의 진단 : 과거 양수색전증은 산모조직, 특히 폐혈관에서 태아 유래의 편평세포, 솜털, 태지의 지방, 태아 장관에서 분비된 점액 및 담즙 등을 발견함으로 진단됐지만 근래에는 전형적인 임상증상과 증후를 통한 진단이 일반적이며 병리조직학적인 검사는 보조적인 방법이다. 3. 옥시토신 사용과 양수색전증 간의 관계 : 자궁내 압력이 35-40 mmHg 이상을 초과하면 자궁으로의 혈류가 완전히 차단되기 때문에 과도한 자궁수축 시 태아-모체간 물질의 상호교환이 발생하지 않으므로 양수나 태아의 물질 등이 자궁정맥으로 들어가지 않아 옥시토신 사용과 양수색전증 사이에 관련성은 없다.
의계 신경외과 좌하지 통증 내원 후 좌측 외장골동맥류 파열 사망 좌하지통증,외장골동맥류 파열 좌측 엉치 ~ 허벅지 통증으로 A병원에 입원하여 통증조절 (소염진통제, 자가조절진통제) 시행 받았으나, 통증 지속되어 다음날 오전에 MRI 검사 후 좌측 제5요추 선택적 신경근 차단술 시행 받았다. 이후 같은 날 복통을 호소하며 실신하여 B대학병원 전원 조치 후 시행은 CT검사에서 좌측 외장골동맥류 파열 의심소견이었으며, 혈압저하 및 맥박 상승소견 보여 응급조치 시행받았으나 사망하였다. 환자(여자/만80세)는 좌측 엉치~ 허벅지 통증으로 A병원 야간진료실 방문하여 내원 당일 21:00경 병동으로 입원 하였으며, 같은날 밤 소염진통제(트라마돌) 투여받았으나 통증 경감되지 않고 지속되어 자가 조절진통제(PCA) 적용받았다.다음날 오전 혈액검사결과 혈색소: 10.6g/㎗, 헤마토크리트: 32.3%, 포타슘: 5.71 ㎜ol/L, C-반응성단백: 23.5 ㎎/㎗, 백혈구: 139,000 /㎕ 등의 소견이며, 척추 MRI 검사 시행 후 통증조절 위해 재활의학과 협진하 좌측 제5요추 선택적 신경근 차단술(L5 SNRI) 시행받았다.같은날 18:50경 환자가 복통 호소하여 관장하기로 하였으나, 화장실에서 환자가 실신하였으며(혈압은 측정되지 않고 맥박: 88회/분), 산소적용 후 19:00경 의식 돌아와(활력징후: 혈압 90/60 ㎜Hg, 맥박 88회/분, 체온: 36.5℃) 기관 삽관 보류하고 타병원으로 전원가기로 결정하여 B대학교병원으로 전원되었다.이후 19:13경 B대학교병원 응급실에 호흡곤란과 복통을 주소로 내원하였으며, 당시 혈압 90/50 mmHg, 맥박 160회/분, 호흡 28회/분 소견으로 당시 시행받은 복부 CT검사상 좌측 외장골동맥류 파열(Lt. ext. iliac artery aneurysm rupture)이 의심되는 소견이었으며, 20:01경 수축기혈압 40 ㎜Hg, 맥박 162회/분 측정되어 비본(탄산수소나트륨), 도파민(강심제), 에피네프린 등 투여하였으나 혈압 측정되지 않다가 23:24경 심전도상 그래프 일자형(flat)되며, 자발 호흡 없어 사망 선언하였다. 환자: 심한 통증을 호소하였으나 진통제만 투여하였으며, 통증 호전이 없고 지속적인 통증을 호소하는 환자에게 통증조절만 시행하여 환자를 사망에 이르게 하였다. A병원: MRI 포함 제반검사 상 제4-5요추관 협착증으로 판단되었으며, 통상적으로 야간에 참기 어려운 허리와 다리의 통증은 진통제(마약성 주사 포함)가 보다 적극적인 비수술적인 치료방법이다. 가. 과실유무 -진단 및 처치의 적절성 환자는 사건당시 만80세의 고령 환자이며, 좌측 엉치 ~ 허벅지 통증으로 A병원에 방문하여 21:00경 병동으로 입원하였다. 입원 후 다음날 요추부 MRI 검사를 시행 받기 전까지 소염진통제 및 자가조절진통제(PCA)투여 등의 처치에 잘못이 있었다고 보기는 어렵다. 그러나 요추부MRI에서 제12흉추와 제1요추의 진구성 압박 골절 및 제4-5요추의 요추관 협착증이 있으나 MRI 결과에 비해서 조절되지 않는 극심한 통증을 지속적으로 호소한 바, 척추 질환 이외에 타 질환에 대한 감별진단이 필요했었다고 판단된다 .또한 환자는 A병원 내원 6개월 전에 C병원에서 요추부 MRI를 검사한 적이 있으며, 그때의 MRI와 비교하여 크게 변화가 없는데도 불구하고 요추 병변에 의한 통증으로만 진단하여 선택적 신경근 차단술을 시행한 것은 적절한 진단에 의한 치료가 이루어졌다고 보기 어려움. 통증의 원인에 대해 MRI 등의 영상학적 근거가 확실하지 않은 경우 척추 질환 이외의 급성 요통을 일으킬 수 있는 질환으로 골반내 장기의 이상(비뇨기과 내지는 산부인과 질환), 고관절 질환, 복부 대동맥 내지는 장골 동맥의 이상을 감별하여야 한다는 것이 일반적인 의학적 견해라고 볼 때, 환자의 요추부 MRI에서 자세히 보면 좌측 외장골 동맥의 동맥류성 확장과 혈관내 혈전 소견을 의심할 수 있는 소견도 있었다고 판단되어 환자의 진단을 요추부 척추 협착증에 국한하여 진단한 것은 아쉬운 부분으로 판단된다. 또한 환자가 비록 고령의 환자이나, 입원 후 첫 혈액검사에서 헤모글로빈 수치가 10.6 g/㎗ 이었고, 진통제로도 조절이 안 되는 통증을 호소하였던 점을 고려하면 위와 같은 감별 진단을 위해 복부 CT 등 적극적인 검사를 시행하지 못한 부분은 아쉬움이 있다. 나. 인과관계 망인의 사망 원인은 급격한 외장골 동맥류의 파열로 인한 과다출혈과 그에 따른 허혈성 쇼크이다. 다. 종합소견 망인은 사건당시 만80세의 고령 환자로 2차례의 요추부 MRI 검사 결과의 차이가 없음에도 불구하고, 조절이 잘 안되는 극심한 통증을 지속적으로 호소한 바, 척추 질환 이외에 동맥류 파열 등 적극적인 감별진단이 필요했음에도 불구하고 이를 간과하여 위 동맥류 파열에 의한 허혈성 쇼크로 사망하였다고 판단된다. 그러나 망인의 연령을 고려하면 동맥류 파열은 질환 자체의 이환율(morbidity) 및 사망률(mortality)이 높은 질환으로, 미리 진단하여 수술적 처치 혹은 혈관내 중재 시술을 시행하더라도 사망 위험이 높았을 것으로 추정된다. A병원은 이 사건과 관련하여 환자측에게 심심한 유감과 위로의 뜻을 전하고, 위로카드와 함께 10만 원 상당의 조화를 망인의 묘소에 보내어 조의의 뜻을 표하기로 하며, 일정의 위자료를 지급하기로 한다. 고령의 환자의 MRI 상에서 요추 병변은 흔하게 진단되는 질환이므로, 만성적 통증이 아닌 급성 통증을 호소하는 경우나 임상 경과의 증상이 MRI소견과 일치하지 않는 경우 타 질환과의 감별진단을 반드시 고려하여야 한다.
의계 정형외과 좌측 인공슬관절 반치환술 받은 후 폐색전증으로 사망 인공관절 반치환술, 폐색전증 환자는 좌측 무릎 통증으로 A병원에 내원하였으며, 좌측 인공슬관절 반치환술을 시행받은 뒤 8일 경과 후 의식저하 발생하여 심폐소생술 시행받았으나 사망하였다. 이후 시행한 부검감정 결과 사인은 다리 심부정맥 혈전증에 기인한 폐동맥 색전증 소견이다. 환자(여자/만55세)는 좌측 무릎 통증으로 A병원에 내원하여 기타 원발성 무릎 관절증 진단하에 입원하였으며, MRI 촬영 후 다음날 좌측 인공슬관절 반치환술을 받았다. 수술 다음날부터 발목 운동 격려 및 다리를 거상하도록 교육받았으며, 수술 후 5일째부터 물리치료(CPM)를 시작하였다.수술 후 8일째 되는 날 11:23경 의식저하가 발생하여 11:24에 심폐소생술 시작받았고, 기도삽관 처치받은 뒤 12:01에 B대학병원으로 전원 조치되었다. 12:09경 B대학병원에 도착하여 심폐소생술 시행받았으나, 회복하지 못하고 13:32에 사망하였다. 이후 시행한 부검감정결과 사인은 다리 심부정맥 혈전증에 기인한 폐동맥 색전증 소견이다.  환자: 왼쪽 다리 무릎연골 수술을 받은 뒤 8일 만에 갑자기 사망하였다. 이는 수술이 꼭 필요했었는지 의문이며, 높은 혈압이 폐색전증이 위험인자로 알려져 있는 점을 감안하면 의사가 사전에 폐동맥 색전증을 막을 수 있도록 운동을 적극적으로 권유하지 않았던 상황으로 예방을 위한 어떠한 사후조처나 약물처치가 없었던 점, 응급상황에 가까운 거리에 위치한 상급 대형병원에 옮겨지지 않은 점 등 수술 후 관리, 응급상황에 대한 후속조치 미흡으로 환자를 사망에 이르게 하였다. A병원: x-ray, MRI 촬영 후 무릎 안쪽 연골이 거의 손상이 되어 부분 인공슬관절치환술을 하여야 한다고 설명하였고, 환자가 보호자와 상의하였다고 하였으며, 수술동의서에 환자가 서명하였다. 환자가 폐동맥 색전증이 생긴 시기는 수술 후 8일 째로 혼자 일상생활이 가능한 상태로 보이며, 위험인자로 알려진 것 중 환자에게 해당하는 것은 과체중 정도로, 수술을 안 할 수도 수술 후 혈전방지제를 무조건 사용할 수도 없는 것이다. 심폐소생술 상황에서는 즉각적인 전원이 어려워 설명, 적절한 응급조치를 하였고 30분 이상 경과 후 효과가 없을 것으로 판단하였고, 보호자가 원하여 전원하였다. 폐색전증은 불가항력적으로 생겼을 경우 치료 불가능한 병으로 생각한다.  가. 과실유무 1) 진단 및 수술선택의 적절성 방사선 사진에서 골관절염 소견이 보이며, 60세 미만인 환자의 연령 등을 고려 시 부분 인공 관절 치환술의 선택은 적절하였다. 2) 수술전 검사의 적절성 수술 전 혈액검사, 영상검사, 심전도, 대퇴혈관초음파 검사 등이 진행되었으며, 수술 전 검사는 혈관 초음파 검사를 포함하여 일반적인 수술 전에 시행하는 검사를 시행하여 적절하였다고 판단된다. 3) 수술 및 수술 후 처치의 적절성 수술 후 방사선 사진 참조하면 수술은 적절한 것으로 사료된다. 폐색전증은 하지에 있는 심부정맥의 혈전이 폐로 이동하여 폐에 분포하는 중요한 동맥을 막는 경우로, 심부정맥의 혈전은 정맥혈류의 정체, 응고성의 발생, 혈관내벽의 손상이 발생의 중요한 기전이고 골반 또는 하지 골의 골절 수술 후에 속발하며, 환자가 고령, 반복된 수술이나 수술시간이 긴 경우, 고정기간 및 정도가 길수록, 기존의 전신질환(혈전 정맥염이나 폐색전증의 기왕력, 정맥류, 악성 종양, 비만, 심장 부전증, 심근경색, 뇌졸중 등)이 심할수록 발생빈도가 증가하는 것으로 알려져 있다. 폐색전증은 심부정맥혈전의 이동으로 발생하는데 심부정맥 혈전의 가능성이 높을 경우(상기 위험요소가 여러 개 있을 경우) 수술 전 (항응고제 투여), 중(척추 마취나 경막외 마취, 수술 시간 단축, 압박스타킹 착용 등), 후 (항응고제 투여, 조기 보행 등 운동요법) 등의 시기에 따라 적절한 처치 방법이 있으나 서양인과 달리 동양인에서 특히 한국인에서의 폐색전증 발생은 낮아서 특별한 예방적인 처치가 필요가 없다는 다수의 연구보고가 있다. 이건 환자의 경우 당뇨, 비만(BMI 28.76, 156cm-70Kg) 등이 위험 요소에 포함될 가능성도 있지만 통상적인 치료 관점에서 볼 때 폐색전증을 예방하기 위해 항응고제를 꼭 투여해야 하는 상황은 아니다(심한 고위험군이 아닌 경우에는 항응고제 투여 시 수술 시에 출혈의 위험이 존재하므로 투여하지 않는 것이 통상적임). 수술 전에 하지 초음파 검사를 시행하여 심부정맥 혈전이 없음을 확인하였고, 수술 이후부터 발목운동 및 하지 거상 운동을 격려하였고, 수술 후 5일째 부터는 물리치료(CPM)를 시행함으로 심부 정맥 혈전증 및 폐색전증 예방에 도움이 되었을 것이며, 상기 치료 과정은 일반적인 것으로 적절하다고 판단이 된다. 4) 응급상황에 대한 처치의 적절성 폐색전증이 중증일 경우에는 호흡곤란, 혈압하강, 쇼크를 유발하고 확진이 되기 전에 사망하는 경우가 많다. 마취통증의학과 전문의가 1분 내로 와서 상태를 확인한 후 심폐소생술을 시행하였고, 내과 전문의의 협력하에 심폐소생술의 시행은 적절하다고 판단된다. 뇌에 산소가 4-5분 공급되지 않으면 뇌사가 되며 이건 환자의 경우 심장이 멎은 상태에서의 상급종합병원으로 이동은 불가하였을 것으로 판단이 되며, 응급 조치를 시행하고, 의식저하 소견이 11:23에 발생하여 12:01에 B대학병원에 전원 조치한 것은 적절하였다.5) 수술 전 설명의 적절성 수술(시술, 마취) 동의서상 예상되는 합병증으로 심폐 색전증, 감염, 신경손상 등이 기재되어 있다. 나. 인과관계 심부정맥의 혈전이 폐동맥으로 이동하여 갑작스럽게 발생한 폐색전증으로 사망한 경우이며 A병원의료진의 과실을 확인할 수가 없다.    1) 본 사례는 환자 사망으로 인하여 자동개시된 사건으로, 우리나라도 폐색전증의 발생연령이 점차 낮아지고 있는 점으로 보아, 수술 후 폐색전증의 발생 예방에 주의를 기울여야 한다. 2) 폐색전증의 발생 가능성이 적은 환자에서도 이의 예방을 위한 조치를 취하고, 그 내용을 진료기록으로 남겨 놓아야 법적 보호를 받을 수 있다. 3) 본 사례에서 수술 전에 하지 초음파 검사를 시행하여 심부정맥 혈전이 없음을 확인한 것은 폐색전증을 예방하기 위한 최선의 조치를 시행하였다는 근거가 될 수 있다고 판단된다.
의계 외과 폐암 의심소견 CT검사에서 대동맥류 발견, 수술 후 사망 폐암, CT검사, 대동맥류 흉통, 호흡곤란 및 쉰목소리 증상으로 A내과에서 흉부방사선 촬영 결과 폐암 의심 소견으로 상급병원 권유받아 B대학병원 방문하였으며, 다음날 시행한 CT검사에서 흉부 대동맥류로 진단되어 당일 저녁 대동맥 내 스텐트 그라프트 삽입술(EVAR, Endovascular aneurysm repair, 혈관내 동맥류 재건술)을 받았으나 다음날 사망하였다. 환자는 10년 전 폐에 혹이 있다는 소견을 들은 적이 있다고 하며, 하루 전 발생한 갑작스러운 흉통, 두통 및 쉰목소리 증상으로 A내과의원에 내원하여 시행받은 흉부방사선 검사에서 종격동의 좌측에 종괴(mass) 소견으로 상급병원 진료 권유받았다. 같은날 B대학병원으로 의뢰되어 폐암 의심 소견으로 흉부CT 및 뇌MRI 예약하였다. 다음날 15:45 흉부CT 검사에서 대동맥류 발견되어 19:12 전신마취하에 대동맥 내 스텐트 그라프트 삽입술 시행 받았다. 중환자실로 이동하여 인공호흡기 적용, 지속적인 신대체요법 (CRRT) 등 집중치료 시행받았으며, 수술 다음날 00:10경 혈압 및 심박동수 저하되어 심폐소생술 시행받았으나 회복되지 못하고 05:30에 사망하였다.  환자: 가슴통증, 두통 및 목이 잠겨 발성이 안되는 등의 증상으로 내원하였으나, 환자를 진찰하지도 않고 이전 병원의 흉부방사선 사진만 확인 후 폐암으로 진단하여 아무런 조치 없이 집으로 돌려보냈다. 다음날 응급실 내원하여 대동맥 파열로 확인되어 긴급수술 하였으나 사망하였다. B대학병원: 환자의 쉰목소리로 인해 주로 보호자(딸)의 진술과 진료의뢰서를 바탕으로 진료하였고, 환자의 과거력(10년 전 폐에 혹이 있었다고 얘기 들음)과 타병원 진료의뢰서를 바탕으로 폐암 의심하에 확진 및 전이 여부 확인을 위해 다음날 영상검사를 시행할 수 있게 조치하였다. 흉부 CT 확인 후 대동맥궁의 박리 발견되어 응급실 전실하여 흉부외과와 협진하여 치료받도록 하였다. 가. 과실유무 1) 최초 진단의 적절성 환자의 흉부방사선촬영상 왼쪽 중 폐야에 경계가 좋고 종격동에 닿아 있는큰 덩어리가 보였을 때 고령에서 흔한 질환인 폐암을 가장 먼저 진단으로 고려한 것은 흔히 있는 일이다. 그러나 폐암인 경우 기침 및 가래 등 호흡기 증상이 동반되는 것이 보통이나 이 건에서 호흡기 증상이 없었고, 종괴 소견의 경우 전종격동 종양 및 대동맥류도 감별진단에 들어가 있다. 대동맥류의 경우 새로운 가슴 통증의 발생은 빠른 팽창, 박리 또는 누출 파열이 임박했음을 의미할 수 있으므로, 이 건에서 하루 전 갑자기 흉통이 있었다는 병력과 10년 전에도 폐에 혹이 있었다는 병력을 고려하였을 때, 폐암보다는 동맥류의 크기가 점점 증가한 것으로 볼 수 있으므로, 드문 병이지만 동맥류의 가능성을 보호자에게 언급하였던 것이 바람직하였다. 2) 수술 시행 이전까지의 조치의 적절성 B대학병원 외래진료에서 폐암으로 의심하고 확진을 위해 흉부CT, 뇌MRI 검사 등을 지시하였으며, 다음날 흉부CT 촬영 후 대동맥류로 진단되어 17:05 응급실에서 수술 전 검사 시행하고 수술 동의서를 작성하는 등의 일련의 과정에는 특별한 문제점이 없었다고 판단된다. 3) 수술 및 수술 설명에 대한 적절성 동맥류가 크고 환자의 연령이 78세로 고령이어서 개흉 수술보다 수술 위험이 적은 대동맥 내 스텐트 그라프트 삽입술을 선택한 것은 적절하였고, 수술에 대한 설명도 동의서에 잘 기재되어 있어 적절하였다고 사료된다. 나. 인과관계 환자의 동맥류는 10년 전부터 서서히 커지다가 흉통이 갑자기 나타난 것으로 보아 최근에 크기가 커지고 박리가 더 심하여졌을 가능성은 있으나 오래 전부터 존재하여 오던 것으로 보인다. 대동맥 내 스텐트 그라프트 삽입술을 시행한 후 상태 악화로 사망하였는 바, 대동맥류 시술을 외래 방문 당일 시행하였다고 하더라도 고령 환자에서 대동맥류에 대한 시술 자체의 사망률이 높은 점을 고려할 때 예후에는 차이가 없었을 것으로 판단된다. 따라서 대동맥류 및 대동맥 박리의 진단 지연과 환자 사망 사이에 인과관계가 있다고 보기 어렵다.    신청인은 B대학병원에서 진료 시 의료인이 환자를 직접 진찰하여 줄 것을 간청하였으나 의료인이 사진만 보고 폐암으로 단정하고 다음날 검사를 시행하도록 지시한 것에 크게 불만을 표시하였다. 환자를 진료함에 있어 문진 및 환자의 신체 진찰을 시행하고 영상의학적 검사 등의 결과를 참고하여 진단을 내려야 함에도 이를 시행하지 않아 환자 보호자의 불만을 사게 되었고, 흔히 이러한 불만이 의료분쟁으로 진행되는 실마리가 된다. 진단에 있어서 폐암이었다면 문진상 기침 및 가래의 호흡기 증상이 있는 것이 상례이나 호흡기 증상이 없었고, 흉부방사선촬영상 좌측에 큰 종괴의 경우 흔한 질환인 폐암의 진단을 생각할 수도 있으나, 드문 질환도 감별 진단의 하나로 고려하는 것이 바람직하다. 
의계 외과 하복부 대동맥 혈전성 폐색으로 혈전제거술 시행 후 실패 대동맥 폐색, 혈전제거술 실패 경추 손상으로 30년간 하지마비를 가진 환자에서 복부 CT상 하행대동맥 완전 폐쇄 소견이 보여 급성 하복부 대동맥 혈전성 폐색으로 진단하고 그 다음날 복부 대동맥 혈전 제거술을 시행하였으나 실패하였다. 환자(남자/56세)는 30년 전 경추 손상으로 인하여 경추 수술 시행 후 하반신 마비 및 와상 상태로 지내왔으며, 방광조루술 시행, 유치도뇨관 유지 상태였다. 혈뇨, 구토를 주 증상으로 내원한 A병원에서 시행한 CT 검사에서 방광결석 확인되었으며, 결석의 크기가 커 수술이 필요하다는 소견이었다. 다음날 방광결석 수술 위해 B대학교병원 내원하여 시행한 CT검사에서 복부대동맥 혈전증 진단하에 익일 복부 대동맥 혈전제거술 시행하였으나 성공하지 못하였고, 보존적 치료 받다가 시술 후 3일째 되는날 C상급종합병원으로 전원조치 받았다. 전원 간 C상급종합병원에서 향후 치료계획에 대한 면담 후 같은날 다시 B대학교병원 응급실로 내원하여 복부 대동맥의 혈전성 폐색증 진단하에 보존적 치료 위해 입원하였다.  환자: 방광 결석으로 수술 위해 병원에 내원하였지만 만성 하복부 대동맥 혈전성 폐색을 갑자기 급성 하복부 대동맥 혈전성 폐색으로 진단하여 불필요한 중환자실에서의 치료 및 복부 대동맥 혈전 제거술 등의 과잉 진료를 시행하였고 혈전 제거 또한 성공하지 못하였다. B병원: CT 검사상 신동맥이하 복부 대동맥의 완전 폐쇄 소견 및 육아 소견으로 급성 하복부 대동맥 혈전성 폐색으로 진단하였고, 환자의 전신 상태를 고려하여 중환자실 입원, 복부 대동맥 혈전 제거술을 시행하였다. 혈관 재개통 및 혈전 제거 미흡은 복부 대동맥 혈전 제거술의 일반적인 합병증이다. 가. 과실유무 1) 진단의 적절성 환자는 1988. 경부터 경추 손상으로 인한 하반신 마비상태였다. 복통을 주 증상으로 A병원에서 방광 결석 진단하에 다음날 B대학병원으로 전원되었으며, 복부 CT 검사에서 수신증 미동반한 방광 결석, 방광염, 의증 악성 종양, 우측 요관염, 양 신장 양성 낭종과 아주 작은 우측 신배결석, 대동맥장골동맥의 폐색성 질환, 양 장골사슬, 서혜부의 의증 반응성 림프절 등의 진단을 받았다. 이에 따라 B대학병원 의료진은 복부 대동맥의 혈전증으로 인한 급성 대동맥 증후군으로 진단하였다. 그러나 위 진단은 환자가 30년가량 하반신 마비 상태로 지내온 점, CT 상 측부순환 동맥(collateral artery)이 발달 되어 있는 점, 장골 동맥 등의 직경이 현저하게 줄어들어 있는 점 등을 고려하였다면, 발생 기전은 급성 폐색 보다는 만성 하복부 대동맥 혈전성 폐색의 가능성이 더 높았을 것으로 사료된다. 위 CT상 신동맥이하 복부 대동맥의 완전 폐쇄로 신장 이하 복부와 다리로는 혈액이 공급되지 않는 소견과 육안 소견으로 염증과 피부의 변색 및 허혈, 양측 대퇴동맥 맥박이 촉지 되지 않는 등의 소견으로 위 환자의 복부대동맥의 완전한 폐색의 진단은 맞으나, 위 폐색이 언제 이루어졌는지 명확하지 않고, 복통 등의 증세, 골반이나 다리 쪽의 염증의 악화 등으로 미루어 만성 하복부 대동맥 혈전성 폐색이 있다가 최근 급격히 진행되어 완전 폐색이 이루어졌을 가능성을 배제할 수 없다. 따라서 하복부 대동맥 혈전성 폐색의 진단에 오류가 있었다고 보기는 어려우나, 급성이냐 만성이냐의 판단에 따라 응급 치료가 필요한 상태였는지의 여부는 논란의 여지가 있다고 사료된다. 2) 수술 전 치료 및 수술의 적절성 복부 대동맥 폐색이 있으며, 오랜 침대 생활로 환자의 전신 상태가 허약하며, 골반 부위 심한 욕창, 혈액 염증소견 증가(WBC, ESR, CRP의 증가), 신장 기능 저하, 전해질(electrolyte)의 불균형 등은 집중 감시와 치료가 필요한 사항이다. 따라서 환자의 건강상태 및 패혈증 위험 등을 고려하여 중환자실에서 관찰하는 행위가 과도한 진료 행위라고 볼 수는 없다. 복부대동맥의 폐색이 진단된 환자에서 혈전 제거술은 그 효과에 관계없이 시도해볼 수 있는 시술이며, 복부 대동맥의 완전 폐쇄는 매우 드물고 급성인 경우 중증으로 사망률이 50 - 80%까지 보고되고 있다. 더구나 주증상이 신경과적 증세(하반신 바비 등)와 유사하여 진단이 간과되거나, 수술적 치료 시에도 수술 과정이 난해하고 사망 및 합병증의 발생이 매우 높게 보고되고 있으며, 최근에는 급성 및 만성 복부 대동맥의 완전 폐색증에서 수술 대신 중재적 시술의 성공률이 증가되고 있다. 따라서 혈관 재개통을 위한 중재적 시술에 의한 혈전 제거술은 시도해볼 가치는 있었다고 사료된다. 또한 위 혈전 제거술은 성공하지 못하였으나, 수술 후 처치 및 상급병원으로의 전원 조치에 문제점이 있었다고 보기는 어렵다. 3) 설명의 적절성 이 건에서 혈전 제거술 수술 자체에 대한 설명은 적절히 수행되었다. 그러나 이건 환자는 급성 복부대동맥 폐색이라기보다는 만성 복부대동맥 폐색의 악화로 보이며, 따라서 보존적 치료를 비롯한 약물적 요법 및 혈전 제거술을 포함한 다양한 혈관 재개통술의 방법, 예후 등을 설명할 필요가 있었다고 사료된다. 따라서 급성 폐색으로만 설명하여 신청인 및 보호자의 선택이 필요한 사항에 대한 설명이 부족하였다고 사료된다. 나. 인과관계(수술적 치료 효과 미흡의 원인) 복부 대동맥 완전 폐색은 매우 드물고 또 그 결과가 치명적이기 때문에 혈전의 제거나 혈관의 재개통 여부가 무엇보다도 중요하다. 또한 급성 대동맥 폐색의 경우 치료의 성공 여부가 환자의 예후에 매우 심각한 영향을 미침으로 빠른 시간 내의 치료 또한 매우 중요하다. 본 례는 30년간 하지 마비로 지내온 환자에서 발생한 복부 대동맥 완전 폐색으로 만성적 대동맥 폐색의 악화로 보이며, 또한 측부순환 동맥(collateral artery)이 발달된 만성 폐색의 경우에도 카테터를 이용한 중재적 시술 혹은 수술적 치료(혈전 제거술)가 환자의 회복에 도움이 될 수 있음으로 시도 자체가 불필요한 수술은 아니다. 그러나 결과적으로 만성적 복부 대동맥의 완전 폐색, 좁아진 대퇴동맥을 통한 혈전 제거술의 시도는 실패로 끝나 결과적으로 불필요한 수술이 되었다. 제출된 진료기록상 환자는 복부 대동맥의 완전 폐쇄 소견이 보였기에 B대학병원은 하복부 대동맥 혈전성 폐색으로 인해 올 수 있는 합병증을 예상하여 수술을 진행한 것이므로 수술을 선택한 것이 부적절하였다고 보기는 어려우나 환자의 기왕력을 고려하여 수술을 좀 더 신중하게 선택했다면 하는 아쉬움은 있다. 결과적으로 혈전 제거술은 실패하여, 이로 인한 효과는 없었으나, 위 수 술 실패로 인한 심각한 악결과가 새로 발생되었다고 보기는 어렵다. 종합소견 경추 손상으로 30년간 하지마비를 가진 환자에서 복부 CT 상 하행대동맥 완전 폐쇄 소견이 보여 급성 하복부 대동맥 혈전성 폐색으로 진단하고 그 다음날 복부 대동맥 혈전 제거술을 시행하였으나 실패하였다. 이 건 환자의 경우는 CT 검사 결과 및 환자의 과거력을 고려하면 급성 하복부 대동맥 혈전성 폐색보다는 만성 대동맥 혈전성 폐색이 악화된 것으로 판단되어 보존적 요법, 약물 요법, 중재적 시술, 수술 요법 등 좀 더 다양한 치료 방법을 제시하고 환자 및 보호자에게 선택의 기회를 제공하였더라면 좋았을 것이라는 아쉬움이 있다. 그러나 환자의 전신 상태, 패혈증의 가능성 등으로 기술적으로 어려운 혈관 치환술 등의 수술적 치료보다는 중재적 시술을 통한 혈전 제거술 자체는 성공 시 이 환자의 예후에 좋은 영향을 미침으로 시도해 볼 수 있는 치료법이며, 이를 시행하다가 실패하였다고 진단 및 수술 과정에서 잘못이 있다고 보기 어렵고, 더구나 과잉진료를 하였다고 볼 수는 없다고 판단된다. 다만 환자의 상태에 대한 충분한 판단을 하지 않아 시술 실패의 가능성 및 대체 치료법에 대한 설명은 부족하였다고 사료된다.    1. 대동맥 혈전성 폐색증은 심각한 질환이나, 진행속도에 따라 급성과 만성으로 구분되며, 이에 따라 치료 방침이 달라진다. 따라서 수술 전 환자의 병력 및 이학적 소견과 복부 CT검사에서의 혈관 변화를 주의 깊게 판단하여 급성과 만성 여부를 결정하여야 한다. 2. 대동맥 혈전성 폐색증에 대한 수술은 합병증이 높고, 실패율도 높은 만큼, 성공 가능 여부 및 대체 보존 요법 등을 환자에게 자세히 설명하여, 치료에 대한 선택권을 보장하는 것이 분쟁을 예방하는데 도움이 된다.
의계 외과 여성형유방 절제술 후 유두함몰 발생 여성형유방 절제술, 유두 함몰 환자는 우측 유두 옆에 혹을 제거하기 위해 A병원에 내원하였으나, A병원에서는 여성형유방으로 진단하였으며, 유방 절제술 시행받은 후 유두함몰이 발생하였다. 환자(남자/45세)는 우측 유두 종양으로 A병원 외과 외래로 내원하였고, 혈액검사, 유방촬영술, 유방초음파 검사 후 양측 여성형유방으로 진단받았다. 10일 뒤 A병원 외과 의료진에게 유방종양 절제술 시행받았고, 3일 후부터 외래로 내원하여 드레싱 등의 치료를 받았다. 수술 후 9일째 되는 날, 진료 시 담당의사로부터 환부의 포비돈 연고 소독을 안내받았으며, 10일째 되는 날부터 약 1주일 정도 환자가 직접 소독을 진행하였다. 환자는 이때 수술 전 있던 혹은 그대로 있으면서 유두가 보이지 않았고, 다음날 밴드를 떼어내자 유두가 탈락하였다고 진술하고 있으며, 이에 다음날 환자가 A병원에 내원하여 유두가 떨어졌다는 증상을 호소하였다. 진찰결과 유두의 선종으로 의심되는 병변이 탈락되었고, 여성형유방에 대한 유방절제술 후 유두가 유착되어 부분 함몰된 것으로 확인되었다. 환자: 수술 시 제거해야할 혹을 유두로 오인하여 정상 유두를 제거한 후 혹을 유륜에 접합하였고, 접합한 혹은 괴사하여 탈락하였으며, 향후 유두재건술이 필요하다. A병원: 진단 및 수술상 과실은 없으며, 유두선종으로 의심되는 병변은 자연탈락하여 손해가 없고, 유두함몰은 신청인의 동의를 얻어 시행한 수술에 따르는 부작용이다. 가. 과실유무 1) 진단의 적절성 여성형유방은 일반적으로 큰 불편함이 없고 유방이 커질 때 압통은 있을 수 있으며, 발생 원인은 뇌, 고환 등 다른 신체 부위의 이상이 원인이 되어 발생할 수 있기 때문에 여성형유방에 대한 치료는 필요하다. 환자가 갖고 있던 질환은 2개로, 하나는 신청인이 의사에게 호소한 유두에 생긴 종양이고, 또 다른 하나는 A병원 의료진이 진단한 여성형유방이다. 이 건의 경우 A병원 의료진의 진단이 잘못되었다기보다는 의사소통이 제대로 되지 않아 환자가 호소한 증상에 따른 질환과 A병원에서 진단한 질환에 대한 오해가 있었던 것으로 판단되며, 이런 경우 환자에게 질환에 대하여 충분히 설명하고, 어떠한 치료를 받을지 선택하도록 할 필요는 있었다고 사료된다. 2) 수술의 적절성 처음부터 A병원 의료진의 진단과 환자가 치료를 원했던 질환이 다르기 때문에 수술적 치료의 적절성 여부는 판단하기 어려우나, A병원이 진단한 여성형유방에 대한 수술은 적절하였다. 3) 설명의무 수술 전 동의서에 인쇄된 내용으로 수술로 인한 일반적인 합병증으로 통증, 출혈, 창상감염, 장액종, 재발가능성 등에 대한 내용은 있으나, A병원 의료진이 질환에 대해 설명이 충분했다고 판단하기에는 자료가 불충분하다. 또한 여성형유방 수술의 합병증으로 유두함몰은 흔하게 생기는 합병증이므로 수술 전 설명이 필요하였으나, 절제 생검 설명 및 동의서에 유두함몰 가능성에 대한 설명은 없었다. 나. 인과관계 환자의 현재 상태는 유두 아랫부분의 수술을 받은 후, 유착에 의해 유두가 함몰되어 딱딱해진 상태이며, 유두 아랫부분을 수술했기 때문에 일부분은 허혈성 변화가 있어 향후 복원술 등 치료가 필요하다.    1. 본 사례는 환자와 의료진이 의사소통이 정확하게 되지 않아 생긴 문제로, 의료진은 환자의 수술 부위가 바뀔 가능성 등을 고려하여 수술 전 또는 검사 전 동의서 받는 과정에서 반드시 병변의 위치를 점검하여 치료부위를 환자와 의료진이 한번 더 확인하도록 하며, 이를 기록지에도 표시 및 기록하는 것이 필요하다. 2. 신청인에 관한 피신청인 병원의 수술 전 설명 및 동의서를 보면, 수술에 관한 설명 및 수술로 인한 일반적인 합병증 등에 대하여 부동문자로 인쇄되어 있고, 부동문자 외 설명내용은 확인되지 않는다. 이런 경우 수술에 관하여 충분히 설명하였다고 판단하기 어려우므로, 설명을 할 때에는 인쇄물에 그 내용이 있다고 하더라도, 설명한 부분에 대하여 밑줄 등의 설명을 한 표시를 하여 그 증거를 남기는 것이 필요하다. 3. 유두에 인접한 여성형유방 수술시에는 발생 가능한 합병증으로 수술 후 유착에 의한 유두함몰을 설명하는 것이 필요하다. 
의계 산부인과 태아 둔위로 제왕절개술 후 신생아 둔부 상처 발견 사례 태아둔위,제왕절개술, 신생아 상처 산모는 임신 38+6일에 태아의 위치가 둔위로 A병원에서 제왕절개술 시행받았으며, 당시 태어난 신생아의 엉덩이에 상처(scratch)가 발견되었다. 산모는 임신 38+6일에 태아의 위치가 둔위로 A병원에서 제왕절개술로 분만하였으며, 당시 출생한 신생아는 3.75 kg의 남아(이하, 환아라 함)였다. 출생 당일 진료기록부에 아기 엉덩이에 긁힌 상처(scratch wound)가 기록되어 있었고, 의료진은 엉덩이에 상처가 보여 의사에게 보고 후 상처에 메디폼 드레싱 처치 시행을 하였다. 출생 다음날 오전 09:00경 A병원 산부인과, 소아과 의료진은 환아 엉덩이 상처를 보고 메디폼 드레싱으로 처치하였고, 10:30경 소아과 의사가 보호자에게 환아 상태에 대하여 설명하였다. 이후 환아는 지속적으로 경과 관찰 시행받았으며, 출생 후 5일째 되는 날 퇴원하였다. 환아는 생후 8개월에 B대학병원 성형외과 외래 방문하였으며, 피부의 유착성 반흔 (adherent scar) 진단하에 흉터치료 상담 받았으며, 병명은 엉덩이 부위 외상성 반흔 2 cm으로, 반흔성형술 및 레이저 치료가 필요하다는 소견이 기재된 향후 치료비 추정서를 발급받았다. 환자: 태아가 둔위여서 제왕절개 수술 중 메스로 산모의 배를 절개하면서 아기 엉덩이까지 상처를 냈고, 상처가 발생한 것에 대하여 보호자에게 바로 알리지 않았으며, 당시 봉합을 하지 않아 엉덩이에 흉터가 남았다. A병원: 태아는 둔위로 제왕절개술을 실시하였고, 오른쪽 엉덩이 약 1 cm 미만으로 보이는 상처가 보여 소독 후 전문의 협진하에 흉터가 남지 않을 것이라는 예측으로 메디폼 처치하였다. 가. 과실유무  1) 수술의 적절성 산모는 분만 당시 만35세로, 산전 검사 과정에서 태아의 위치가 둔위로 확인되어 38주6일에 자궁하부 가로절개로 제왕절개술을 하여 태아를 만출한 것은 적절하였다고 판단된다. 제왕절개 수술시 자궁하부를 가로 절개할 때에는 자궁절개 부위를 적절하게 노출 시키고, 메스를 이용하여 방광의 윗부분(peritoneal reflection)으로 부터 1 cm아래의 자궁하부 가운데 부분을 1-2 cm가량 절개하게 된다. 이때 내부에 있는 태아의 손상을 줄이기 위해서는 메스로 자궁벽 전층을 절개하기보다는 지혈감자(hemostat)나 손가락을 이용하여 자궁벽 전층을 완전히 절개하는 것이 좋다. 자궁절개 부위에 양쪽 검지를 각각 넣어서 양쪽 옆으로 힘을 주어서 절개선을 연장시켜 근육을 바깥 위 방향으로 벌려주거나 또는 자궁절개 부위에서 가위를 가지고 초승달 모양으로 양옆으로 확장시켜준다. 이때 너무 확장하면 외측단을 주행하는 자궁혈관을 손상시켜 출혈이 심해질 수 있으므로 주의를 요한다. 따라서 수술 시 태아의 손상이나 자궁 혈관 손상을 하지 않도록 주의를 해야 한다. 그러나 이 건의 경우 제왕절개술 수술 과정에서 태아의 엉덩이에 상처가 발생하였으며, 부득이한 사정을 입증하지 못하는 한 그 부분에 대한 과실은 주의의무를 다하지 못한 것으로 인정될 수 있다. 2) 경과 관찰 및 처치의 적절성 A병원 의료진은 제왕절개수술 과정에서 태아 엉덩이에 상처를 냈고, 분만 이후 이를 확인하고 상처를 소독하였다. 그리고 소아청소년과 전문의와 협진 후에 메디폼 처치를 하였다. 따라서 태아의 상처 부위 확인, 그에 대한 처치 등이 부적절하였다고 보기는 어렵다. 남아의 엉덩이 부위에 2 cm 정도의 작은 반흔에 대한 성형 수술 및 레이저 치료 등이 추후 필요한지 여부는 의사마다 의견이 다를 수 있고, 환아의 보호자에 의해 성형수술 유무가 결정될 수 있겠으나, 이건의 경우 보호자가 제출한 B대학병원 성형외과 향후치료비 추정서에는 엉덩이부위 2 cm의 외상성 반흔으로 진단하였고, 반흔성형술 및 레이저 치료 등의 치료가 필요하다는 소견이다. 나. 인과관계 제왕절개술에 따른 신생아 분만 손상은 약 1%로 알려져 있으며, 피부 열상이 가장 많으며, 그 밖에 두개혈종, 쇄골골절, 팔신경얼기병증(Brachial plexopathy), 두개골골절, 안면신경마비 등이 있다. 따라서 제왕절개술이 분만 손상을 막을 수 있다는 생각은 잘못된 것이다.’라는 교과서를 보아도 제왕절개술시에 특히 둔위 시에 엉덩이에 상처 나는 것은 가장 흔한 피부열상으로 생각된다. 하지만 이 건의 경우 제왕절개술 과정에서 수술자의 행위로 인하여 상처가 발생하였다. 환아의 상처가 표재성으로 크고 깊은 상처가 아니므로, 조기에 봉합을 하였더라도 환아의 상처에 대한 예후는 크게 달라지지 않았을 것으로 보인다.    제왕절개술(자궁하부 가로 절개) 과정 중,1. 방광의 분리 시 방광을 5 cm이상 아래로 깊게 박리하여서는 안 된다. 깊게 박리하면 간혹 질을 절개할 수 있기 때문이다. 2. 다시 한번 강조하지만 메스로 자궁벽 전층을 절개하기보다는 지혈감자(hemostat) 또는 손가락을 이용하여 절개하는 것이 더 좋은 방법이다. 3. 옆으로 너무 확장하면 외측단을 주행하는 자궁혈관의 손상으로 출혈이 심해질 수 있으므로 주의를 요한다. 특이 혈관 손상은 수술 전 분만 진행정도와 비례한다. 4. 태반이 자궁전면에 위치한 전치태반인 경우 고전적 종절개를 하는 것이 좋다. 
의계 내과 CT검사 위한 조영제 투여 후 이상증상, 응급조치 시행에도 사망 CT 검사, 조영제 이상증상 환자는 복통 및 설사증상 지속되어 복부 CT 촬영하기로 하였으며, 조영제 투여 후 CT검사 진행 중 의식변화, 전신발작 및 심정지 발생하여 심폐소생술 시행받았다. 환자(여/만57세)는 오전 A병원 내과 외래로 내원하였으며, 설사가 지속되고, 백혈구 수치 증가 및 좌상복부에 압통이 있어 복강내 염증성 질환과 감별 위해 CT검사를 시행하기로 하였다. 같은날 조영제 투여 후 CT 검사 시행 중 안구편위(eyeball deviation), 개구장애(trismus), 의식변화(mental change), 전신발작(generalized spasm) 및 심정지(cardiac arrest) 발생하여 기관내삽관 및 심폐소생술 시행받았다. 당시 에피네프린, 솔루메드롤 등 투여하면서 기관내삽관, 심폐소생술 등 받았으며, 심실세동 계속되어 1시간 10분 동안 심폐소생술(CPR) 후 자발순환 회복되었다. 이후 B대학병원으로 전원되었으며, 지속적으로 중환자실에서 집중치료 시행받았으나, 회복하지 못하고 2일 후 사망하였다. 환자: 복통 있어 내원하여 장염을 진단받고 진경제 등 투여받았으나, 설사 지속되어 CT 촬영하기로 하였으며, CT 검사 전에 조영제 사용에 따른 사망 가능성 등 중대한 부작용에 대하여 충분히 설명 듣지 못하였다. 조영제의 위험성에 대한 충분한 설명이 있었다면 검사를 받을 것인지 여부를 결정할 수 있었을 것이다. A병원: 급성 위장염 의심되어 진경제 등 투여했으나 설사가 지속되고 백혈구 수치의 증가, 좌상복부에 압통 있어 복강내 염증성 질환과의 감별을 위해 CT 검사 실시하기로 하였고, 조영제 사용의 필요성 및 부작용에 대한 설명 진행하였다. CT 검사 중에 아나필락틱 쇽이 발생하여 항히스타민제 및 스테로이드 등 조영제 과민반응 억제약물 투여하였고, 심폐소생술팀과 협진하여 기관삽관 및 심폐소생술 실시하였다. 심실세동 및 부정맥 반복되었으나, 1시간 10분후 자발순환회복(ROSC) 되었으며, 이후 에크모(ECMO)시술 등 집중치료가 필요하여 B대학병원으로 전원시켰다. CT 검사에 사용되는 요오드 조영제의 부작용 발생 비율은 약 2% 내외이며 대부분 가벼운 부작용에 그치는 경우가 많으며 사망에 이를 수 있는 심각한 부작용은 10만명당 1명 꼴로 매우 드물며 예측할 수 없는 바 불가항력적인 일이었다. 가. 과실유무 1) 복부 CT 검사의 필요성 급성 위장염 의심되어 진경제 등 투여하였으나 설사가 지속되고 익일 재내원 시 백혈구 수치의 증가, 좌상복부에 압통이 있어 복강내 질환과의 감별을 위해 CT 검사 실시하기로 하였다. 따라서 복부 CT 검사는 지속적인 복부 염증 증상이 있어 감별 진단을 위해 실시하였으며 타당한 결정이었다. 2) 조영제 과민 반응을 대비한 사전 조치 조영제 사용 전 환자에게 피부 반응 검사를 시행하였으며, 무반응으로 그 결과가 적혀 있다. 그러나 실제적으로 피부 반응과 아나필락시스 발생과는 큰 연관관계가 없다는 보고들이 있어 조영제 투여 시 아나필락시스 가능성을 염두에 두고 준비를 하는 것이 필요하다고 하겠다. 3) 조영제 과민 반응 후 응급조치의 적절성 CT 촬영실에서 환자 이상 반응은 방사선사에 의해 발견되었고, 응급실에 연락하여 응급실의사가 도착한 후 응급처치가 시작되었다. 과민 반응 발생 후 응급처치 시작이 약 10분 정도 소요되었으며, 촬영실에서 이루어진 관계로 초기 대응이 미흡하였던 것으로 판단된다. 실제로 10:21 경 조영제 투여, 10:23 경 이상 반응 발견 후 10:34 응급실의사가 도착하였다. 과민 반응의 첫 번째 치료는 기도 확보, 산소 공급 및 반복적인 에피네프린 투여인데, 이 환자는 심정지 확인 후 응급실로 이송되어 10:34 경(최대 이상 반응 발생 후 13분 경과)에 기도 확보, 산소 투여, 수액 주입이 시행되었으며, 에피네프린 투여도 충분한 양을 투여하지 못하였다고 판단된다. 4) 경과 관찰의 적절성 응급실에서 시행한 제세동기 시행, 약물 투여 등의 심폐소생술은 적절히 이루어졌으며, 에크모(ECMO) 등 전문적 치료가 필요하여 B대학병원으로 이송한 것은 적절한 조치였다. 이후 B대학병원에서의 치료, 지속적 신대체요법(CRRT) 및 대증적 치료 행위는 적합하게 이루어졌다. 나. 인과관계 환자는 복부 CT 촬영시 조영제 투여 후 일어난 심정지로 인해 사망에 이르렀다. 피부 반응 검사를 시행하여 촬영 전 주의를 하였으나, 이상 반응 발생시 적절한 대처가 미흡하였다. 그러나 이렇게 심각한 조영제 이상 반응은 발생 사례가 드물고 특히 사망에 이르게 된 보고는 매우 드물므로 영상 촬영실에서 이러한 대처 방안을 완벽히 갖추는 것은 현실상 매우 어렵다 하겠다. 다. 설명 및 동의 복부 CT 촬영 전 동의서를 작성하였으며, 일반적 위험성 및 주의를 설명한 동의서가 확인되었다. 종합소견 사망진단서에 의하면, 복부 CT 촬영시 주입한 조영제 투여 후 과민 반응에 의한 사망으로 확인되었으며, 조영제 투여 전 피부 반응 검사를 시행하였으나, 실제 과민 반응 발생시 적절한 대처가 미흡하였다. 다만, 복부 CT 촬영이 합당한 처방이었으며, 사실상 사전에 과민 반응 여부를 완벽히 알 수 있는 방법이 없는 현실로써 불가항력적으로 발생하였다고 볼 수 있는 점, 과민반응이 발현된 이후 짧은 시간에 급격히 악화된 점에 비추어 환자에게 곧바로 응급조치가 취해졌더라도 사망의 결과를 반드시 회피할 수 있었다고 단정할 수 없는 점 등이 고려되어야 할 것이다. 또한 이 사건은 병원의 응급상황 대비 체계의 미비(응급상황에 대비한 규정 또는 병원 종사자들의 교육)가 중요한 원인이 될 수 있겠다 하겠으나, 대형 병원이 아닌 곳에서 이렇게 매우 드문 발생에 대해 모든 것을 완벽히 갖출 수 없다는 점도 고려되어야 할 사항이라고 사료된다.    1. 조영제 투여 후 과민반응은 드물지 않게 발생하나, 사망에 이르게 되는 경우는 매우 드물어서 이러한 상황에 대비한 준비가 부족한 경우가 많다. 따라서, 조영제 투여 전 준비는 동의서 및 사전 설명 확인을 하고, 조영제 투여 전에 피부반응 검사는 조영제와 과민반응 발생과의 연관관계가 없다는 보고들이 있으나 현장에서는 시행하는 것이 좋다. 또한 아나필락시스 발생시 대처방법을 숙지해야한다. 이건 사례에서 볼 수 있듯이 실질적인 치료 특히, 에프네프린 투여가 적절하게 되지 않았던 점을 고려할 때, 아나필락시스 발생 상황에서 대처방법을 명확하게 인지하는 것이 필요하다. 2. 아나필락시스 발생 자체는 의료사고가 아니나, 발생 후 응급 대처방법에 대한 준비를 하는 것이 중요하다. 병원 내 직원(비의료인을 포함하여)에 대한 교육 및 실제 상황에 맞는 업무 매뉴얼 마련이 필요하다. 또한 상황 발생 시 실질적 심폐소생술 팀리더의 역할 정립 등 병원 실정에 맞는 응급체계 정비가 요구된다. 
의계 내과 폐렴 증상 악화로 상급병원 전원 후 치료 중 사망 폐렴 악화,전원, 사망 가슴 통증 및 호흡곤란으로 A내과의원에 방문하여 흉부 X-ray, 혈액검사 시행받고, 폐렴 진단하에 약물 치료 받았다. 기침 악화 등 증상이 지속되고 실신 등의 증상이 발생하여 타병원으로 전원되여 시행한 CT검사에서 폐색전증 진단받고 중환자실에서 집중치료 받았으나 회복하지 못하고 사망하였다. 환자(남/78세)는 좌측 흉부 통증 및 경미한 운동 시 호흡곤란, 최근 10여일 전부터 발생한 몸살감기를 주호소로 A내과의원에 내원하여 흉부 X-ray 및 혈액검사 시행 후 폐렴 진단하 수액 및 항생제 투약(박타신 주 수액 혼합하여 정주, 그린세프 캅셀)을 받았다. 다음날 아침에 실신과 증상 악화 호소로 A내과의원에 재내원하여 흉부 X-ray 및 혈액 검사 시행 후 세픽스 캅셀로 항생제 투약을 변경받았다. 다음날 보호자가 대학병원 전원을 원하여 B병원으로 전원 의뢰되어 시행한 흉부 CT 상 폐렴 및 폐색전증 소견이 관찰되어 중환자실로 입원되었고, 다음날 심전도 모니터상 무맥성전기활동이 관찰되어 심장 마사지 등 심폐소생술을 시행받았으나 회복하지 못하고 사망하였다. 신청인: 가슴 통증 및 호흡곤란으로 A내과의원에 내원하여 폐렴 진단하에 약물투여 및 통원치료를 시행받은 후 증상이 악화되었음에도 불구하고 상급 병원으로 전원을 시행하지 않아 환자 상태를 악화시켜 사망케 하였다. A내과의원: 환자의 주호소, 흉부 X-ray 및 혈액검사 소견을 종합하여 폐렴으로 진단하였으며, 상기 진단은 전원한 병원의 영상소견과 일치하였다. 폐동맥색전증은 흔하지 않은 질환으로 본원 내원 당시 환자의 상태는 이를 의심할 만한 소견이 없어 정밀 검사 및 전원을 고려할 만한 상태가 아니었다. 가. 과실유무 1) A내과의원에서의 폐렴 진단 및 처치의 적절성 초기 내원 시 10여일 전부터 몸살감기 증세가 있었고, 내원 2일 전부터 흉부 통증 및 운동 시 호흡곤란이 있었으며 시행한 혈액검사상 백혈구 증가와 흉부방사선촬영상 좌측 상부 폐야에 증가된 폐음영이 있었고 폐색전증을 의심할 만한 소견은 관찰되지 않아 폐렴의 진단은 적절하였다. 그러나 체온 외 기본적인 다른 활력징후의 기록이 없었고, 처치에 관하여는 항생제 주사제인 박타신(ampicillin/sulbactam) 주사는 하루 3-4회 주사를 권장하고 있으나, A내과의원에서는 2일 동안 하루 한 번 주사로 처방하여 항생제의 항균효과가 24시간 계속 유지되지 않았을 것이므로 적절하지 않았다고 판단된다. 2) 두 번째 내원 시 전원의 필요성 및 A내과의원 전원 조치의 적절성 환자의 나이가 고령이며, 내원 다음날에는 증상이 악화되고 아침에 졸도한 적이 있었으며, 흉부방사선촬영상 폐렴의 소견이 악화되었으므로 바로 전원이 필요하였고, 항생제 투약은 박타신 하루 한 번 처방과 동시에 같은 세팔로스포린계통의 경구 약제의 변경은 충분하지 않았다고 사료된다. 제출된 진료기록지에는 전원을 권유하였거나 검사의 필요성 그리고 전원 의뢰 등에 대한 내용이 확인되지 않고, 결과적으로 전원이 지연되어 적절하지 않았다고 판단된다. 3) 처치 및 전원이 적절하게 시행되었다면 환자의 예후가 달라졌을 가능성이 있는지 여부 환자는 78세의 고령 폐렴 환자이므로 항생제 투약이 적절히 시행되었다 하여도 치료 결과를 낙관하기 어렵고, 또한 예후가 나쁜 폐색전증이 동반되어 있으므로 전원이 조기에 시행되었다고 하여도 환자가 반드시 회복되었을 것이라고 판단하기는 어렵다. 나. 인과관계 환자는 악화된 폐렴과 폐색전증으로 사망한 것으로 A내과의원에서 폐렴에 대한 항생제 투여가 불충분하였고 상급 병원으로의 전원이 지연되어 적절하지는 않았으나, 일차 진료 기관인 의원에서 폐색전증의 위험요소를 가지고 있지 않은 환자에서 폐색전증을 의심하기는 어려웠을 것이다. 설사 항생제 치료가 적절하였고, 조기에 전원이 되었다 하여도 고령으로 폐렴과 폐색전증으로부터 환자가 회복되었을 가능성이 많지 않았을 것으로 사료되어 인과관계가 있다고 보기 어려운 것으로 판단된다.    폐렴은 65세 이상의 환자에서 사망률이 증가한다고 보고되고 있고, 호흡수 30회/분 이상, 확장기혈압 60 mmHg 이하, 혈액검사상 BUN 20 mg/dL 이상 그리고 동맥혈검사상 산소분압이 55 mmHg 이하인 경우에도 예후가 나쁜 것으로 되어 있으며, 그 외 의식상태 변화도 예후에 영향을 미치는 것으로 되어 있다. 이 폐렴 환자의 예후를 예측하기 위하여 최소한 기본적인 활력징후를 측정하는 것이 필요하였으나 진료기록부에서 체온 이외에는 활력징후 기록을 찾을 수 없어 적절하지 않았다. 이 환자는 연령이 78세이고 내원 2일째 흉부방사선촬영상 폐렴이 악화되었으며 또한 당일 오전 실신을 경험하였다고 호소하였으므로 예후가 나쁠 것으로 예상되어 상급병원으로의 전원이 필요하였으나 시행되지 않아 적절하지 않았다. 항생제 박타신의 반감기는 약 1시간으로 6시간 간격으로 주사하여야 유효 혈중 농도를 유지할 수 있고, 환자가 노인인 점을 고려하여도 8시간 간격으로 주사하여야 하였음에도 하루 한 번 주사하므로서 항생제가 유효한 항균작용을 나타낼 수 없었던 상황이었고, 실제로 내원 다음 날 폐렴이 악화되었다. 환자는 심장질환, 암, 수술 받은 병력 및 장기간 거동하지 못한 상태 등 폐색전증 발생의 고위험 요소를 가지고 있지 않았고, 폐색전증은 특이 증상이 없기 때문에 환자가 폐렴을 가지고 있었던 상황에서 A내과의원에서 폐색전증을 의심하여 진단하기는 어려웠다고 사료된다. 
의계 정형외과 척추수술 후 심부정맥 혈전증 발생, 전원 후 사망 척추수술, 심부정맥 혈전증 요추 4-5번, 요추 5번-천추1번 간의 척추경나사못 고정술 및 추체간 유합술을 받은 뒤 심부정맥 혈전증 진단받고 경과 관찰 받다가, 타병원 전원 후 사망했다. 환자(여자/52세)는 정신과적 질환으로 정신병원에 입원치료 중 요통과 하지통증이 심해져 근처 병원 정형외과 외래 치료 받은 이력이 있으며, 입원 2주 전부터 악화된 요통, 좌측 하지 방사통, 하지마비증상(양측 하지 근력: poor)으로 B병원에 입원했다. 당시 시행한 MRI 영상검사상 요추 4-5번, 요추 5번-천추1번의 척추관 협착증이 확인돼 이에 수술을 계획했다. 다음날 수술을 위해서 수술이 가능한 A병원으로 옮겨 입원했으며, 수술 전 시행한 심초음파 검사에서 심구혈률 64.25 %, 하지도플러초음파 검사결과 경미한 죽상경화성 변화는 보이나 협착증은 없고, 경동맥초음파에서 우측 근위부 내경동맥의 약간의 석회화성 플라그 소견이다. 그리고 같은날 요추 4-5번, 요추 5번-천추1번 간의 척추경나사못 고정술 및 추체간 유합술을 시행받았다. 수술 후 활력징후, 섭취량/배설량 모니터링 및 항혈전스타킹 적용받았으며, 의식상태는 명료했으나 체온저하(34.4~35.4℃)가 확인되어 핫팩 및 가온된 생리식염수 적용받은 뒤 체온(36.8℃) 회복됐다. 수술 다음날 하지 근력 2등급 측정됐고, 혈액검사 상 Hb 6.7 g/dl, Hct 21.4 % 및 혈압 저하(70/40 mmHg)가 확인되어 볼루라이트와 생리식염수 투여, 농축적혈구 수혈 시행받았으며, 당일 DVT 기계 적용받았다. 섭취량/배설량 불균형(3500 cc/600 cc) 및 가슴 답답한 증상 호소하였으나, 혈압 저하로 이뇨제 투여는 추가적으로 이루어지지 않고 경과 관찰받았으며, 이후 가슴 답답함 및 활력징후는 호전됐다. 수술 3일 후 양측 발의 부종 확인됐고, 수술 후 시행하는 하지 초음파검사상 양측 슬와정맥, 후방경골정맥, 우측 전방 경골정맥의 심부정맥혈전증 소견으로 해당 병변 관련하여 내과 협진 및 주치의 병원장, 영상의학과 담당의 상의 후 경과 관찰하기로 했다. 수술 후 10일째 양쪽 발등 부종 잔재하나 예전에 비해 호전됐고, 수술부위 삼출물 없는 상태로 걸어서 A병원을 퇴원했다. 같은 날 정신과적 문제 및 수술 후 재활치료를 치료를 위하여 휠체어를 타고 입원하였고, 물리치료 처방 등을 받았다. B병원 입원 후 2일째(수술 후 12일째)되는 날 저녁식사 후 30분 앉아서 안정 취한 후 17:40경 침상에 누웠다고 간병인이 진술했으며, 18:10 회진 중 환자가 동공산대 및 반사 없으며 청색증, 자발적 호흡이 없는 상태로 확인됐다. 당시 구강내 이물질은 없었으며, 1시간 정도 심폐소생술 시행했으나 19시 11분 사망했다. 사망진단서상 사인은 하지 심부정맥혈전증에 의한 급성 심정지 소견이다.  환자: (A병원) 수술과정 중 및 수술 이후 통상적이라고 보기 어려울 정도의 수혈을 시행했는데 수술과정에 어떤 문제가 있지 않았나하는 의구심이 생기며 (심각한 저체온, 혈압저하 동반됨), 수술 후 초음파상 확인된 심부정맥혈전증에 대해 적극적인 조치 및 경과관찰을 게을리하여 수술 후 12일째 환자 사망했다. (B병원) 정신과적 질환, 척추수술, 심부정맥혈전증의 기왕력에도 불구하고 상급병원 전원, 전문 진료과 협진의무 불이행, 추적검사 미실시 등 면밀한 경과 관찰 미흡으로 재원중인 환자가 사실상 사망할 때까지 방임했다. A병원: 수술 중 특별한 문제는 없었으며, 실혈에 대해서 수혈 시행하여 교정했다. 수술 후 시행한 하지도플러초음파에서 심부정맥혈전증이 확인됐으나 일반적으로 특이한 증상이 없으면 경과관찰하는 경우가 많으며 수술부위 상처 및 보행이 호전된 후 혈관외과 진료받는 것이 낫겠다고 판단했다.  B병원 : 입원 당시 3차병원에서의 치료가 요하는 상태이며, 본원에서는 심부정맥혈전증에 대한 치료가 불가하며 보존적인 치료밖에 되지 않음을 보호자 및 환자에게 설명했으며 이에 동의를 얻어 입원치료를 하게 됐다.  가. 과실유무 1) A병원의 진단 및 수술의 적절성 요추부 통증 및 좌하지 방사통(하지 직거상 검사 90/30), 양하지 근력저하를 주소로 내원하여 시행한 자기공명영상검사, 단순 방사선 검사 및 컴퓨터 단층 촬영검사상 요추 제4-5번, 요추 제5번-천추 제1번 척추관 협착증이 관찰된다. 이에 대한 수술과정 및 방법의 선택은 수술기록지 및 수술 후 영상을 확인하면 적절했다. 수술 전 검사 중에 하지 초음파 검사를 시행하여 혈관 협착은 없고 경미한 죽상경화성 변화를 확인한 것은 적절했다. 2) A병원의 수술 후 조치의 적절성 수술 후 저체온증, 저혈압, 혈색소 감소, 호흡곤란, 양측 흉막 삼출 등에 대하여 적절한 조치를 취했다. 심부정맥혈전증에 대해 수술 당일에 압박스타킹 착용, 다음날에 Pump 기계사용 등 예방적 조치는 적절하게 시행했다고 판단된다. 수술 후 3일째 다리에 부종이 나타나 4일째에 하지초음파 검사를 시행하여 심부정맥혈전증을 진단한 것은 적절했으나 이를 경과관찰한 것은 적절하다고 보기 어렵다. 이때 항응고제(헤파린, 와파린, NOAC (New Oral Anticoagulant, 신규 경구용 항응고제) 등) 치료가 필요하며, 수술과 관련하여 출혈 문제로 상기 약제를 사용할 수 없는 경우에는 폐색전증 예방을 위해 일시적으로 IVC filter (하대정맥 필터)를 삽입할 수 있겠으며, 이를 시행할 상황이 아니라면 전원이 필요했다고 사료된다. 내과 협진에서 3차 병원으로 전원하는 것이 낫겠다고 했으나 주치의, 영상의학과 담당의 등이 상의 후 경과관찰하기로 결정한 것은 적절하다고 보기 어렵다. 3) B병원의 경과관찰 및 환자 상태변화에 대한 조치의 적절성 보호자에게 심부정맥 혈전증에 대한 경과 및 치료 필요성 설명 및 급사 가능성에 대하여 설명 후 환자 동의하에 입원했고, B병원에서 갑자기 급사한 것으로 보이며, 조치할 시간적 여유가 없었을 것으로 사료되어 경과관찰 및 조치는 부적절하다고 보기 어려울 것으로 판단된다. 4) 설명의 적절성 A병원에서 수술 전 수술의 이유와 목적, 방법, 시술자, 수술 후 마비 가능성, 방사통의 잔존 가능성, 수술 후 심폐혈관계 합병증, 마취 및 전신 합병증에 대한 설명이 필요하며 이는 동의서에 기재돼 있다. B병원에서 의무기록과 고위험상황 설명 및 확인서에서 급성심정지에 대한 설명이 확인된다. 나. 인과관계 1) 심부정맥혈전증의 발생 추정시점 및 원인 심부정맥혈전증은 수술 후 3일째 하지부종 발생시점으로 추정되며, 주요 수술(major Op.), 비활동(immobilization), 비만, 외상 등에 의해 발생할 수 있다. 2) 환자 사망의 원인 심부정맥혈전증과 연계된 폐색전증에 의한 심정지가 원인이었을 가능성이 가장 높아 보인다. 심부정맥혈전증에 의한 폐색전증은 사망률이 높은 것으로 알려져 있으나 A병원에서 검사를 통하여 심부정맥혈전증을 확인했음에도 경과 관찰만 시행함으로써 심부정맥혈전증에 대한 치료기회 상실, 지연치료로 인해 환자 사망에 영향을 주었다고 볼 수 있다.    심부정맥혈전증은 폐색전증으로 악화될 수 있으며, 악화되면 사망 가능성이 높으므로, 심부정맥 혈전증이 확인되면 적극적이고 전문적인 관찰, 치료 및 설명이 필요하며, 이를 기록에 남긴다.
치계 치과 치아 투명 교정치료 중 동의없는 치아 삭제 및 치아 중심선 이동 등이 발생하였다 주장한 사례 투명 교정치료,치아삭제 치아의 배열이 고르지 않아 투명 교정치료를 시행하였으나 동의없이 치간 삭제를 하였고, 치료 후 중심선의 이동으로 치료 전보다 교합 상태가 악화되었으며, 저작 불편 및 통증이 발생하였다고 이에 대한 손해배상을 청구하기 위해 의료중재원에 조정신청을 하였음. 신청인(여/40대)은 2019년 1월 치아의 배열이 고르지 않아 투명교정을 받기 위해 피신청인치과의원에 내원하여 구강검진과 투명교정에 대한 치료계획 및 비용을 상담 받음. 일주일 후 하악 3군데 0.3 mm 치간 삭제와 1단계 투명 교정 장치 소프트(Soft) 타입을 장착 받음. 신청인의 치간 삭제 거부감으로, 이후 치간 삭제 없이 2, 3, 4 단계 투명 교정 장치 치료를 받았으며, 이 과정에서 앞니 벌어짐과 중심선이 틀어짐으로 인해 피신청인과 면담 후 6월 5단계 투명 교정 장치 하드(hard) 타입을 장착 받고, 7월 마지막으로 경과관찰 받음. 이후   치과대학병원에서 재교정 치료위해 통원치료를 받음. 환자: 환자의 동의 없는 치간 삭제 등 피신청인의 부적절한 진료로 치아 중심선이 이동하여 치료 이전에는 문제없던 치아교합이 맞지 않게 되었고, 저작 시 불편감과 통증으로 힘들었으나 피신청인의 진료 거부로 1년간 방치됨. 병원: 치료 전 치간 삭제에 대한 설명 후 환자의 동의 하 투명 교정치료를 진행하였으며, 치료과정 중 환자가 치간 삭제를 거부하여 치간 삭제 없이 어느 정도만 치아를 가지런하게 한 다음 치료를 종료하기로 합의함.  가. 과실유무 1) 진단 및 치료계획의 적절성 신청인의 상태는 상하악 전치부 치열에 약간의 총생이 관찰되므로, 비발치로 치간 삭제 후 투명 교정 장치를 사용하여 치아를 이동 및 회전시켜서 가지런히 하는 교정치료가 가능하므로, 진단 및 치료 계획은 통상적이라고 판단됨. 2) 교정치료의 적절성 2019년 1월 #42 치아와 #43 치아 사이, #31 치아와 #32 치아 사이, #32 치아와 #33 치아 사이에서 0.3 mm 치간 삭제를 한 것으로 기록되어 있으며, 제출한 삭제 전후 모형에서도 0.3 mm 이상은 삭제하지 않은 것으로 판단됨. 2019년 6월 치아 모형에서 치료 전 모형과 비교할 때 구치부의 변화 소견은 없으며, 신청인이 주장하는 중심선 이동은 계측 오류의 범위 내로 보이므로 통상적이라고 판단됨. 상악 전치의 치간 삭제가 동반되지 않는 투명 교정 장치의 교정적 한계로 더 이상의 중심선 교정은 어려운 상황으로 치료를 종결한 것으로 보이나, 신청인과 피신청인의 주장이 다르므로 판단하기 어려움. 3) 설명의 적절성 신청인과 피신청인의 주장이 다르나, 2019년 1월 신청인이 서명한‘치료계획 및 비용 상담내역’에 신청인에게 투명 교정 장치 치료의 한계, 투명 교정 장치 치료의 과정 및 치간 삭제의 필요성, 중심선의 변화 등에 대한 설명이 확인되지 않음. 나. 인과관계 2019년 7월   치과대학병원 소견서에 따르면 치료 전후 모형 비교 결과 상악 정중선은 약 0.2 mm 좌측으로 이동한 양상이 관찰되었으나, 구강 모형 채득 및 데이터화의 과정 상 계측 오류 범위 내에 해당한다고 함. 계측 오류 범위 내의 상악 정중선은 약 0.2 mm 좌측으로 이동한 양상은 피신청인의 의료과실이라기 보다는 상악 전치의 치간 삭제가 동반되지 않은 투명 교정 장치의 교정적인 한계라고 판단됨. 현재 신청인이 상악 전치의 치간 삭제 없이 중심선의 변화를 원한다면 투명교정 장치로는 해결할 수 없으며, 고정식 치료와 미니스크류 식립이 필요할 것으로 판단됨. 다. 종합소견 신청인의 상태는 상하악 전치부 치열에 약간의 총생으로, 진단하고 치간 삭제 후 투명 교정 장치 치료를 계획한 것은 통상적이라고 판단됨. 제출한 2019년 6월 치아 모형과 치료 전 모형을 비교할 때 신청인이 주장하는 중심선 이동은 계측 오류의 범위 내로 판단되며, 상악 전치의 치간 삭제가 동반되지 않는 투명 교정 장치의 교정적인 한계로 더 이상의 중심선 교정은 어려운 상황으로, 치료를 종결한 것으로 사료됨. 신청인에게 투명 교정 장치 치료의 한계, 투명 교정 장치 치료 과정 및 치간 삭제의 필요성, 중심선의 변화 등에 대한 피신청인치과의원의 설명은 확인되지 않음. 계측 오류 범위 내의 상악 정중선이 약 0.2mm 좌측으로 이동한 양상은 피신청인치과의원의 의료과실이라기 보다는 상악 전치의 치간 삭제가 동반되지 않은 투명 교정 장치의 교정적 한계라고 판단됨.  조정결정에 의한 조정 성립,당사자들은 조정부로부터 감정결과 및 이 사건 쟁점에 관한 자세한 설명을 들었으나 당사자 사이에 합의가 이루어지지 않아, 결국 조정부는 감정결과와 조정절차에서 당사자의 진술 등을 비롯한 앞에서 본 여러 사정들을 고려하여 다음과 같은 내용으로 조정결정을 하였고, 당사자 쌍방이 동의하여 조정이 성립되었다. 교정치료는 상대적으로 긴 기간을 요하므로, 치료하는 동안 환자와의 신뢰형성과 환자의 협조가 중요함. 그리고 교정치료는 의료인에게 과정채무 뿐만 아니라 결과채무까지 뒤따르고 있음을 인지하고, 교정치료 전 교정치료에 대한 충분한 설명과 동의서 작성이 필요함.
치계 치과 근관치료 후 보철 치료가 지연되어 치아가 파절되었다고 주장한 사례 치아 근관치료,치아 파절 좌측 제1대구치 교합면 후방부 파절선에 대해 근관치료 후 보철치료 예정이었으나 보철 수복 전 치아가 파절되어 발치 후 임플란트를 식립한 건으로 임시크라운 없이 보철 수복이 지연된 상태로 장기간 방치되어 치아 파절이 발생하였다고 주장하며 이에 대한 손해배상을 청구하기 위해 의료중재원에 조정신청을 하였음. 신청인(남/60대)은 2020년 9월 하악 좌측 구치부 통증으로 피신청인의원에 내원하여  #36치아 균열선 확인 후 근관치료를 시작하여 10일 뒤 근관충전을 받고, 크라운 치료가 계획됨. 크라운 치료를 위한 내원 약속 1일 전(근관충전 후 약 10일 뒤)인 식사 중에 근관치료 받은 #36 치아가 파절되어 다음날 #36 치아 발치를 받고, 일주일 뒤 임플란트를 식립 받음. 2020년 11월 피신청인의원에서 식립한 #36 임플란트의 크라운 치료를 계획 중임. 환자: #36 치통에 대하여 금이 갔다며 신경치료, 크라운 치료가 계획됨. 20여일이 지나 수복을 앞두고 치아 파절됨. 결국 #36 발치, 임플란트 치료로 변경됨. 보철 수복이 지연된 상태로 장기간 두었던 것이 파절의 원인이 되었다고 생각하기에 환자와 병원이 임플란트 비용을 분담해야 한다고 생각함. 병원측: 하악 좌측 제1대구치 상 교합면 후방 부위에 진한 파절선이 신경부위까지 이어져 있어 신경치료를 함. 보철 수복 전, 환자가 식사 중 해당 치아의 설측 교두까지 완전 파절되어 발치 후 임플란트를 시행함. 적절한 치료를 하였음.   가. 과실유무 1) #36 치아에 대한 치료 과정의 적절성 2020년 9월 초진 진료기록부에 의하면 #36 치아의 원심 균열선이 있다고 기재되어 있으며, 당일 파노라마 영상에 의하면 #36 치근단 부위에 방사선투과성 병소가 관찰되므로 #36 치아의 근관치료 및 크라운 치료 계획은 적절함. 초진 약 1주일, 10일 뒤 각 구내 치근단영상에 의하면 #36 치아가 저작력에 직접적인 충격이 가해지지 않도록 교합면의 충분한 삭제가 관찰되고, 근관충전 상태도 적절함. 일반적으로 #36 치아의 근관치료는 3~5회 또는 그 이상의 진료 횟수 및 약 3~4주 정도의 치료 기간과 경과관찰 기간이 필요하므로 근관치료 기간 10일과 그 후 11일 정도의 보철치료를 위한 경과관찰 기간은 부적절하다고 보기 어려움. 제출된 자료만으로는 실제 균열선의 정도를 파악할 수는 없으나, 균열이 존재하는 치아는 치료과정 중에 균열이 진행되어 파절될 가능성이 높으므로 술자 및 환자 모두의 주의가 필요하다고 사료됨.  2) 설명의 적절성 신청인과 피신청인의 주장을 종합하면, 근관치료 및 보철치료 과정에 대한 전반적인 설명과 근관치료 기간 중 #36 치아의 파절 가능성과 저작 시 주의사항에 대한 요양지도 설명을 한 것으로 보임.  나. 인과관계 직접적인 파절의 원인은 기발생한 균열이 더 진행된 결과임. 나이든 환자의 치아는 강성(stiffness)이 커서 균열의 발생이 빈번하고 진행도 빠르게 될 수 있음.  일반적으로 임시 크라운은 보철적 치료를 위한 크라운 프렙(crown preparation) 후 영구 보철물이 제작되는 동안 프렙된 치아를 보호하고, 주위 치아와의 위치적 안정성과 심미성을 위해 행하는 술식임. 본 건의 경우 저작압을 낮추기 위한 교합면 삭제와 근관치료 과정은 적절하여 저작으로 인한 #36 균열치의 파절을 직접적인 피신청인의 과실로 보기는 어려움. 균열치의 치료 과정에서 치아가 파절되는 경우가 간혹 발생하다보니, 최근에는 이러한 사고를 미연에 방지하고자 대학병원에서는 균열치에 임시 크라운을 장착하여 근관치료를 진행함. 현재 통상의 치과의원에서는 행해지고 있지는 않지만, 균열의 진행을 저지하기 위하여 임시 크라운 후 근관치료를 시행하였으면 좋은 결과를 가져왔을 것으로 사료됨. 다. 종합소견 #36 치아의 근관치료 기간 10일과 그 후 11일 정도의 보철치료를 위한 경과관찰 기간은 부적절하다고 보기 어려움. 근관치료 기간 중 #36 치아의 파절 가능성과 저작 시 주의사항에 대한 요양지도 설명을 한 것으로 보임. 본 건의 경우 저작압을 낮추기 위한 교합면 삭제와 근관치료 과정은 적절하여 저작으로 인한 #36 균열치의 파절을 직접적인 피신청인의 과실로 보기는 어려움. 현재 통상의 치과의원에서는 행해지고 있지는 않지만, 균열의 진행을 저지하기 위하여 임시 크라운 후 근관치료를 시행하였으면 좋은 결과를 가져왔을 것으로 사료됨.  합의에 의한 조정 성립, 의료중재원의 감정 결과에 근거하여 양측 합의하에 금원을 지급하고, 신청인은 향후 이 사건과 관련하여 피신청인의 명예나 평판을 훼손하는 일체의 행위 및 민·형사상 이의를 제기하지 아니하기로 함. 최근 우리의 선진화된 디지털 정보 사회에서 환자의 치의학적 상식이 많아지고 양질의 진료 요구는 높아지고 있으며, 노령인구의 증가 및 치아 수명 연장으로 균열치에 대한 치료 빈도가 잦아지는 추세임. 균열치의 치아 파절 진행을 방지하기 위하여 근관치료과정에서 저작력이 작용하지 않도록 교합면 삭제 및 저작 주의 설명 뿐만 아니라 임시 크라운 제작이 요구됨을 보여주는 사례임. 
치계 치과 #45 치아 잔존치근 제거 중 치료기구로 인해 신경손상이 발생한 사례 치과 치료기구, 치아신경 손상 #45 치아 발치 후 해당 부위 통증과 감각이상이 발생한 건으로, 의도치 않게 치료기구가 미끌려 잇몸 깊이 들어가 신경의 일부를 손상시켰을 가능성이 있으나 이에 대한 배상금을 과다하게 요구한다며 병원측이 의료중재원에 조정신청을 하였음. 피신청인(여/60대)은 하악 보철 및 신경 치료 상담을 위해 2020년 2월 신청인의원에 내원하여 영상 검사 후 #45 잔존치근을 발거함 .※ 피신청인 주장: 잔존치근 발거 도중 기구의 미끌림 발생하였고 이후 해당부위 통증과 감각이상 발생을 호소함. 2020년 3월부터   대학교치과병원에서 우측 하악, 하순, 협점막 및 치은 부위 감각 저하로 약물치료를 받았으나, 증세 차도가 없으며 불편감이 지속되고 있다고 함. 2021년 2월   대학교치과병원에서 발급한 후유장해진단서에 따르면 해당 부위의 후유장해를 판정할 경우, 맥브라이드 장해 평가표에 의해 두부, 뇌, 척수와 관련하여 Ⅱ-A-2항목의 제 5뇌신경 손상을 준용하여 노동력 상실률을 3.3 %로 산정한다고 함. 환자: 담당의는 발치 과정에서 주의의무를 다하지 않아 기구의 미끌림이 발생하게 되었고, 이로 인해 얼굴에 멍이 들 정도의 강한 충격과 감각 마비가 발생함. 이후 적절한 조치도 받지 못한 채 1년이 경과하도록 감각이 돌아오지 않고 있으며 오른쪽으로 음식을 씹지도 못하고 말도 어눌하며 발음이 새는 등의 고통을 겪고 있어 일상생활에서 막심한 손해를 입고 있음. 병원: 잔존치근을 발치하면서 기구의 미끌림은 시술과정에서 일어날 수 있는 상황이며 기구의 끝이 의도치 않게 미끌려 잇몸깊이 들어가 신경의 일부를 손상시켰을 가능성이 있으나 환자는 이에 대한 배상금을 과다하게 요구함. 가. 과실유무 1) #45치아 발치의 적절성 2020년 2월 구내 치근단방사선 영상에서 관찰되는 #45 잔존 치근은 발치가 필요함. 제출된 자료에 의하면, 2020년 2월 #45 잔존치근을 발거하는 과정에서 기구 미끌림이 있었으며 그 이후 감각저하가 발생하였다고 신청인과 피신청인 모두가 동의하고 있음. 치의학적으로 치조골 내 남은 잔근의 발치는 난발치로 분류되므로, #45 잔존치근의 발치 과정은 단순발치에 비해 고난도가 예상되고 신중한 주의가 필요함. #45 잔존 치근의 난발치 과정에서 기구 미끌림은 주의를 다 하지 못한 것으로 판단됨. 2) 발치 후 발생한 감각 저하에 대한 경과관찰 및 처치의 적절성 진료기록부에서 발치 후 피신청인의 불편감 호소 및 감각저하에 대한 검사 및 처치 등의 경과관찰 기록을 확인할 수 없으며, 상급병원으로의 의뢰도 확인되지 않으므로 감각저하에 대한 경과관찰 및 처치는 부적절하다고 판단됨. 3) 설명의 적절성 일반적으로 발치 전, 발치 과정 및 발치와 관련된 합병증, 부작용 및 후유증(신경손상으로 인한 감각저하 등)에 관한 설명 및 동의가 필요하나, #45 발치에 대한 설명 및 동의는 객관적으로 확인되지 않음. 나. 인과관계 발치 후 감각저하에 대한   대학교치과병원의 영상학적 검사에서 특이한 병적소견은 관찰되지 않으며, 신청인과 피신청인 모두가 동의하고 있는 바에 의하면, 발치 과정에서 기구 미끌림에 의한 우측 턱신경(mental nerve) 손상으로 우측 하악, 하순 등의 감각 저하가 발생하였다고 판단됨. 하치조신경 손상 시 술후 장기간(6개월 이상) 경과 후에 중증 지각장애가 보일 때 신경 기능의 완전회복은 기대하기 어려우며, 신경증상이 현재 상태로 고정되는 경우도 많음. 수상 후 1년이 지난 2021년 2월   대학교치과병원의 2K Hz, 250 Hz, 5 Hz의 전류인지역치검사(CPT)에서 이환측/비이환측 역치가 각각 236/108, 127/65, 103/17로 우측에서 grade 9.45로 고도의 감각저하(hypoesthesis)를 보이며, 정상적인 감각 회복은 기대하기 어렵다고 판단됨. 다. 종합소견 #45 잔존 치근 발치 과정에서 주의를 다하지 못하여 우측 턱신경(mental nerve) 손상이 발생하였으며, 현재 피신청인은 하악 우측에서 grade 9.45로 고도의 감각저하(hypoesthesis)를 보이며, 정상적인 감각 회복을 기대하기는 어렵다고 판단됨.  합의에 의한 조정 성립, 의료중재원의 감정 결과에 근거하여 양측 합의하에 금원을 지급하고, 신청인은 향후 이 사건과 관련하여 피신청인의 명예나 평판을 훼손하는 일체의 행위 및 민·형사상 이의를 제기하지 아니하기로 함. #45 잔존 치근 발치 과정의 악결과로 우측 턱신경(mental nerve) 손상이 발생한 사례로, 임상에서 발치술 전 난발치가 예상되는 경우 처치 과정에서 주의 및 발생한 신경 손상의 경과관찰 과정을 재고해 볼 수 있는 사례임.
치계 치과 골다공증 환자 치아 발치 후 악골 괴사증이 발생한 사례 골다공증, 치아발치, 악골 괴사증 골다공증 환자의 치아 발치 후 악골 괴사증이 발생한 건으로, 발치에 대한 설명도 없었으며, 불필요한 발치로 인하여 치아 상태가 악화되고 저작곤란이 발생하였다고 주장하며 이에 대한 손해배상을 청구하기 위해 의료중재원에 조정신청을 하였음. 피신청인(여/70대)은 고혈압 및 골다공증의 과거력을 지닌 자로 2019년 5월 상 하악 좌측 구치부의 통증이 심해져 피신청인의원에 내원하여 검사 결과 #26, 36, 46 부위 치주염 소견 하에 항생제 및 소염진통제 약물 치료를 받음. 2019년 8월 #44, 45, 46 치은염 진단 하 소독 치료를 받고, 약 2주 뒤 동 부위에 기존 브릿지 수복물을 제거 후 근관치료를 받기 시작함. 같은 해 9월 #46 치아 발치 및 #45 근관충전 후 #44, 45 인상채득을 하여 #44, 45 최종 보철물이 수복됨. 2019년 10월 #46 부위의 출혈을 호소하여 피신청인의원에서 진료를 받음(Check). 약 한 달 뒤 동 부위를 경과관찰 함.2020년 1월 #35, 36 기존 브릿지 수복물 제거 후 #35 치아 근관치료가 시작되고, #36 치아가 발치됨. 이후 #35 근관치료 후 하악 국소의치 장착됨. 2020년 5월 방사선 검사상 양측 발치 자리의 계속되는 염증 소견으로 □□대학교병원 치과에 진료 의뢰됨. 비스포스포네이트에 의한 악골괴사 진단 하 주기적인 약물치료 및 소독치료를 받으며 같은 해 10월 국소마취 하 하악 우측 구치부 부골절제술(sequestrectomy) 및 #45 치아를 발치함. 같은 해 11월 국소마취 하 하악 좌측 구치부 부골절제술을 받고 하악 좌측 #35 치아를 발치함. 환자: 발치가 왜 필요한지 설명도 없었고, 부분틀니 적용 후 통증을 호소해 내원하여도 틀니 적응 과정이라고 하더니 잇몸이 부어 치아가 보이지 않을 정도가 되자 이유를 모르겠다고 하였으며, 불필요한 발치로 인해 치아 상태 악화 및 저작 곤란을 초래함. 병원: 초진 시 기존 불량보철물로 인한 근단염증이 있었고, 기존 치과에서 진료를 받도록 권유하였음에도 신청인의 선택으로 치료를 시작하여 어떻게든 치아를 살리려 최선의 노력을 했으나 치근단 염증이 낫지 않아 충분히 설명 후 환자와 보호자가 생각할 시간을 가진 후 동의하에 발치를 시행함. 가. 과실유무 1) 치료과정의 적절성 2019년 5월 파노라마 영상에 의하면, 상하악 대구치 부위는 캔티레버 브릿지가 되어 있으며, 특히 신청인이 주소로 내원한 #26, 36, 46 치아는 주위 골 소실이 관찰됨. 캔티레버 브릿지는 예후에 불리한 요소로 알려져 있고 #36, 46 치아가 치과치료에 호전되지 않을 경우 발치가 필요하였던 것으로 판단되는 바, #36, 46 발치 후 가철성 국소의치 등의 치과 치료 계획은 부적절하다고 보기 어려움. 그러나 피신청인이 진료기록부에 기재한 것처럼 신청인은 고령이며, 고혈압, 골다공증 등의 전신질환이 있으므로, 치과치료 전 전신적인 상태 확인을 위한 내과적인 진료 협조가 필요해 보임. 피신청인이 신청인의 골다공증으로 약물투여를 인지하였음에도 발치 전 골다공증 약물에 관한 내과의사와의 진료 협조 또는 약물 중단을 지시하지 않은 점은 미흡하였다고 판단함. 2) 경과관찰 및 처치의 적절성 진료기록부에 의하면 2019년 9월 #46 발치 후 1개월이 지난 10월경에도 신청인이 발치한 #46 부위에서 피가 나는 증상을 호소하고, 또 1개월이 지난 11월 파노라마 영상에 의하면 #46 발치와 부위의 골괴사 및 #36 치아 부위의 빠르게 진행된 골소실 소견이 관찰되므로, 피신청인은 #46 발치와에 대한 항생제 치료 등의 적절한 조치, 적극적인 내과의사와의 협진, 상급병원 전원 의뢰 등의 조치를 취하는 것이 필요했으므로 경과 관찰 및 처치는 미흡하였다고 판단함. 3) 설명의 적절성 피신청인은 신청인에게 타 치과에서 받은 기존 불량보철물의 문제점을 설명하고 부분 틀니에 대한 설명은 통상적으로 행한 것으로 보임. 그러나 제출된 진료기록에서 신청인의 골다공증 등 전신질환에 대한 내과적 협진 필요성, 비스포스포네이트에 의한 악골괴사증 가능성, 발치 등의 치과치료 지연, 상급병원 전원에 대한 구체적 설명은 확인하기 어려움. 나. 인과관계 2020년 12월 발행한 □□대학교병원의 환자소견서에 의하면, 신청인은 비스포스포네이트에 의한 악골괴사증으로 진단되어 치료중임. 2020년 5월   내과의원 회송소견서에 의하면 신청인은 2017년부터 3개월 간격으로 비스포스포네이트 제재인 이반드로네이트(Ibandronate) 3mg 주사 치료를 받고 있었으므로, 신청인은 발치 당시 이반드로네이트를 주사 투여를 받고 있었음. 약물관련 악골괴사증(Medication-related osteonecrosis of jaw, MRONJ)은 약물의 복용으로 인해 통상적이고 적절한 발치 및 치과치료를 진행하여도 8주 이상 치유되지 않는 골괴사로서, 비록 발병률이 높지 않지만 많은 문헌에서 보고되고 있음. 비스포스포네이트 제재는 골흡수 작용을 하는 파골세포를 억제시켜서, 골다공증 치료에 효과가 있지만 동시에 조골세포의 활성도 억제시켜, 골괴사 등의 합병증을 발생시킬 수 있음. 비스포스포네이트 이외에도 현재 신청인이 투여받고 있는 RANKL 항체(Receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand antibody) 계열 데노수맙(Denosumab) 제제와 혈관신생억제재인 베바시주맙(Bevacizumab) 제재 투여 시에도 약물관련 골괴사증이 발생될 수 있음. 특히, 경구 투여보다 주사 투여 시 골괴사 발생 가능성이 높아서 경구 투여 시 발치 수술 전 최소 3개월 이상의 투약 중단이 필요하며, 주사 투여 시에는 보다 신중한 접근을 권고하고 있음. 그러므로 발치 등의 치과 치료 전에 내과의사와 협의하여 약물 중단 또는 다른 골다공증 약물 전환을 타진해 보았어야 함. 신청인의 현재 상태는 #46 발치 이후 회복이 되지 않고 상태가 악화되는 약물 관련 악골괴사증 진단 및 치료가 지연되어 나타난 것으로 판단함. 다. 종합소견 피신청인이 신청인의 골다공증으로 약물투여를 인지하였음에도 발치 전 골다공증 약물에 관한 내과의사와의 진료 협조 또는 약물 중단을 지시하지 않은 점은 미흡하였다고 판단함. 2019년 9월 #46 발치 후 2개월이 지난 11월 파노라마 영상에 의하면 #46 발치와 부위의 골괴사 및 #36 치아 부위의 빠르게 진행된 골소실 소견이 관찰되므로, 피신청인은 #46 발치와에 대한 항생제 치료 등의 적절한 조치, 적극적인 내과의사와의 협진, 상급병원 전원 의뢰 등의 조치를 취하는 것이 필요했으므로 경과관찰 및 처치는 미흡하였다고 판단함. 제출된 진료기록에서 신청인의 골다공증 등 전신질환에 대한 내과적 협진 필요성, 비스포스포네이트에 의한 악골괴사증 가능성, 발치 등의 치과치료 지연 필요성, 상급병원 전원 필요성에 대한 구체적 설명은 확인하기 어려움. 신청인의 현재 상태는 #46 발치 이후 회복이 되지 않고 상태가 악화되는 약물관련 악골괴사증 진단 및 치료가 지연되어 나타난 것으로 판단함.  합의에 의한 조정 성립, 의료중재원의 감정 결과에 근거하여 양측 합의하에 금원을 지급하고, 신청인은 향후 이 사건과 관련하여 피신청인의 명예나 평판을 훼손하는 일체의 행위 및 민·형사상 이의를 제기하지 아니하기로 함. 치과의사가 치과치료 전 환자의 골다공증과 골다공증으로 약물 투여를 인지하였다면, 치과치료 전에 약물에 의한 악골괴사증 가능성을 염두에 두고, 약물에 관한 내과의사와의 진료 협조 또는 약물 중단 지시가 필요함. 그러므로 골다공증 등 전신질환 환자의 경우, 발치 등의 치과치료 지연 또는 발치 등의 치료 후 신중한 경과 관찰, 필요에 따라서는 상급병원 전원에 대한 고려가 필요한 사례임.
치계 치과 사랑니 발치 예정이었으나 제2대구치를 발치한 사례 사랑니 발치, 다른이 발치 우측 상악 사랑니 발치를 위해 내원하였으나 사전 설명과 동의없이 제2대구치를 발치하였으며, 잘못된 발치로 인하여 교정치료가 필요하며 이에 대한 손해배상을 청구하기 위해 의료중재원에 조정신청을 하였음. 신청인(여/20대)은 2020년 11월 우측 상악 사랑니 발치를 위해 피신청인의원에 내원하였으나 #17 치아를 발거 받고, 다음날 피신청인의원에 재내원하여 상담을 받음. 환자: 우측 상악 사랑니 발치를 위해 내원하였는데 피신청인은 착각하여 어금니를 발치함.  병원: 발치 후 다음날 발치 사유를 설명하였음. 가. 과실유무 1) 발치 전 검사의 적절성 신청인은 피신청인이‘x-ray 검사도 안하셨고’, ‘이빨을 발치하기 전 입 벌려서 눈으로 확인한 것 빼고는 아무런 검사가 없었음’이라고 주장함. 신청인이 내원한 2020년 11월은 피신청인의원에서 2019년 12월 파노라마 방사선 영상 검사 후 1년이 되지 않은 시점으로 구강 내 육안 검사에서 특별한 변화가 관찰되지 않는 경우 방사선 촬영에 의한 위해성 등을 고려하여 방사선 검사는 반드시 필요하지는 않은 것으로 생각되며, 2019년 12월 파노라마 방사선 영상에서 #18 치아는 #17 치아의 원심에 걸려서 매복되어 관찰되고 있어서 특별한 변화 가능성은 없을 것으로 추정되므로, #18 발치 전 검사로서 육안 검사 및 기존의 파노라마 영상에서 #18 치아를 관찰한 것은 통상적인 치료범위 내에 해당함. 2) #17 치아 발치의 적절성 2020년 12월   치과병원 파노라마 영상에 의하면, #18 치아는 잔존하고 #17 치아가 발거되어있음. #17 치아 발거와 #18 치아 잔존은 진료기록부에 기재된 신청인의 주 호소인‘우측 상악 사랑니 뽑고 싶어요’에 대응하는 치료가 아니고, 파노라마 영상과 신청인이 제출한 구내임상사진에 의하면 #17 치아를 발치 적응증인 치아로 보기 어려우므로 #17 치아 발거는 부적절함. 3) 설명의 적절성 문서화된 발치 동의서 또는 발치 전 설명과 동의에 대한 객관적인 자료는 확인되지 않음. 만약 환자의 주호소와 다른 치료 계획이 보다 더 유리하다고 판단된다면, 환자에게 수정된 치료 술식과 향후 예후에 대한 사전 설명이 필요하고 이에 대한 환자의 동의가 필요함. 그러므로 발치 전 설명은 적절하지 못함. 나. 인과관계 신청인이 #18 발치를 원하여 내원하였으나 #17 치아의 발거가 이루어진 것으로 판단함. 저작기능과 상관이 없는 #18 매복 치아와 달리, #17 치아는 저작기능을 담당하는 치아임. 향후 #18 치아가 자연스럽게 #17 치아 자리로 맹출될 수도 있으나 대부분의 경우 교정치료가 필요할 것으로 생각됨. 이러한 교정치료가 필요하게 된 원인은 #18 치아가 아닌 #17 치아를 발거한 피신청인의 진료행위와 인과관계가 있음. 다. 종합소견 #18 발치 전 검사로서 육안 검사 및 기존의 파노라마 영상에서 #18 치아를 관찰한 것은 통상적인 치료범위 내에 해당하나, #17 치아 발거는 부적절함. 문서화된 발치 동의서 또는 발치 전 설명과 동의에 대한 객관적인 자료는 확인되지 않음. 신청인이 #18 발치를 원하여 내원하였으나 #17 치아의 발거가 이루어진 것으로 판단함.  합의에 의한 조정 성립, 의료중재원의 감정 결과에 근거하여 양측 합의하에 금원을 지급하고, 신청인은 향후 이 사건과 관련하여 피신청인의 명예나 평판을 훼손하는 일체의 행위 및 민·형사상 이의를 제기하지 아니하기로 함. 발치는 비가역적인 술식이므로, 발치 시 진료실 내 모든 의료진이 발치할 치아 번호와 해당 치아가 동일한지 여부에 대해 각별한 주의를 기울여야 하며, 방사선 영상과 환자 구강 내에서 치아 번호를 비교 확인하여야 함을 상기시켜주는 사례라고 생각됨.
치계 치과 #46 치아 파절로 치아 우식증 진단 하 발치하였으나 오발치라고 주장한 사례 치아파절,오발치 우측 하악 제1대구치의 파절로 내원하였으나 사전 설명과 동의없이 해당 치아를 발치하였으며, 치료 가능한 치아를 발치하였다고 주장하며 이에 대한 손해배상을 청구하기 위해 의료중재원에 조정신청을 하였음. 신청인(여/30대)은 2015년 6월 #46 치아의 파절로 피신청인 치과의원에 내원하여, 구내 치근단 방사선 촬영 후 광범위한 치아우식증 진단 하에 #46 치아를 발치함.   치과의원에서 2019년 10월부터 2020년 1월까지 #36 치아의 비가역적 치수염으로 신경치료 후 보철수복 치료함. 2020년 3월 신청인은 피신청인 치과의원에 내원하여 타 치과의원에서는 상태가 더 좋지 않은 #36 치아도 치료하였다며, 발치하지 않아도 될 #46 치아를 발치했다고 주장함. 환자: 내원 시 #46 발치를 원하지 않았고 치료를 하여 더 사용할 수 있는 치아에 대하여 계속 발치만을 강요하여, 발치하지 않아도 되는 치아를 발치함. 병원: #46 치아는 심각한 치아우식증으로 발치가 불가피한 상태였으며, 환자분에게 충분히 설명 드린 후 발치하겠다고 하여 발치를 진행함. 가. 과실유무 1) 발치 전 검사의 적절성 2015년 6월 신청인이 #46 치아 깨짐을 주소로 피신청인에게 내원하여 촬영한 구내 치근단 방사선 사진 상에서, #46 치아우식증은 치관 전체에 광범위하여 치근 분지부까지 진행된 상태로 근관치료 및 수복치료가 불가능한 상태임. 그러므로 #46 치아에 대해 발치한 것은 적절하다고 사료됨. 2) 설명의 적절성 신청인의 이 사건 신청취지(발치하지 않아도 되는 치아를 강요하여 발치)에 비추어 보면, 피신청인은 발치가 필요하다는 점에 대해서는 설명을 하고, 신청인이 이에 동의하여 발치를 진행한 것으로 보이나, #46 발치 동의서는 작성해야할 것임. 나. 인과관계 2006년 8월 □□치과의원 진료기록부에 의하면, #46 치아에 대해,‘치수의 미세노출로인한 치수복조제(Dycal base) 및 글래스아이오노머(GI base)→추후 재차로 설명.’이라고 기재되어있음. 즉, 당시 신청인의 #46 치아우식증은 치수의 미세노출로 치수복조술(Pulp capping)을 시행하였고, 추가적인 치료가 필요하였으나 치료가 중단된 상태였음. 2006년 8월 이후, #46 치아에 대해 별다른 치과 진료 없이 약 10여 년 동안 심한 통증 없이 지낼 수도 있지만, 2015년 6월 제출된 구내 치근단 방사선 사진에서 보이는 바처럼, 치관 전체에 광범위한 #46 치아우식증은 안타깝게도 이미 치근 분지부까지 진행하여 근관치료 및 수복치료가 불가능한 상태임. 수복치료를 위해서는 최소한의 잔존 치질과 치근이 필요하나, 이미 치아우식증으로 손상이 너무 커서 최종 수복물의 유지와 저항 형태를 얻기가 어려워서임. 종합소견 치관 전체에 광범위한 #46 치아우식증은 이미 치근 분지부까지 진행하여 근관치료 및 수복치료가 불가능한 상태로, 발치 이외에는 치료방법이 없음.  조정하니 아니하는 결정, 당사자들이 감정결과를 확인한 다음, 조정부가 양 당사자에게 조정에 관한 의사를 타진하였는바, 신청인은 신청서 기재와 같이 금전적 보상을 원하는 반면에 피신청인은 금전지급이나 다른 어떤 조건으로 합의할 의사가 없음을 밝혔고, 앞서 검토한 바와 같이 피신청인의 손해배상책임이 인정되지 않는 상황에서 적절한 합의방안의 제시가 사실상 불가능하므로, 양 당사자에게 그러한 사정을 설명하고 “조정하지 아니하는 결정”으로 종결함. 보존치료, 치주치료 등의 치과 처치로써 회복될 수 없는 치아(hopeless tooth)의 경우, 해당 치아를 발치하지 않고 방치함으로써 급성 감염증 등의 합병증 발생 가능성이 우려되어 발치 계획을 수립한 경우일지라도, 첫째, 발치 당위성을 설명하고 둘째, 환자에게 발치 결정을 위한 시간적 여유를 주어서 환자 자신이 심사숙고한 결정을 하도록 하며 셋째, 발치 전에 발치할 치아의 번호를 기재한 환자의 발치 동의서를 작성하며 넷째, 노령 또는 소아 환자 등의 경우 보호자 동행 하에 진행하는 것이 향후에 분쟁의 소지를 없앨 수 있을 것으로 사료됨.
치계 치과 치경부 마모증 수복치료 중 공기 분사과정에서 안면부 공기 유입으로 인한 후유증 발생 주장 사례 마모증 수복치료, 안면부 공기유입 치경부 마모증 수복치료를 위한 공기 분사 중 안면부 내 공기 유입 후 기종격동 발생, 두통, 어지럼증, 전신 저림감 등을 호소한 건으로, 치과 치료 중 의료과실로 종격동까지 공기가 유입되어 다양한 후유증에 시달리게 되었다고 주장하며 이에 대한 손해배상을 청구하기 위해 의료중재원에 조정신청을 하였음. 신청인(여/60대)은 2019년 3월 피신청인 치과의원에서 #14 치아 치경부 마모증에 대한 치료 중 방습을 위한 건조 과정에서 치은열구로 압축공기가 유입되어 피하기종 발생하였고 자연스런 공기배출 경과관찰 중 호흡 시 가슴과 등의 통증을 호소하여   대학교병원으로 전원 되었음. 같은 날   대학교병원에서 CT 검사 후 기종격동(pneumomediastinum)을 진단 받고 흉부외과에 입원하여 항생제 치료를 받음. 입원 4일째 항생제 투약 중 두통, 어지럼증, 전신 저림감을 호소하여 이비인후과, 신경외과, 신경과 협진 후 이상소견이 없다는 소견을 받았고, 흑색변으로 하부대장내시경 받았으나 이상소견이 없다는 소견을 받고 증상이 호전되어 같은 해 4월 퇴원함. 신청인은 퇴원 후에도 지속되는 사지저림 및 이상감각에 대하여  물리치료를 받으며 경과관찰 중인 상태임. 환자: 치과치료 중 의사의 실력부족으로 종격동까지 공기가 들어가는 의료사고가 발생함.  병원: 치경부 마모증의 치료에 있어 통상적인 진료 프로토콜대로 치료가 진행되었으며 응급처치에 대한 부분은 피하기종 지침의 내용대로 처치하였고 전원을 위한 진료의뢰서 발행과 전원시까지 통증조절을 위한 처방전을 발행하였음. 가. 과실유무 1) 2019년 3월 치료과정의 적절성 치과분야에서 일반적으로 사용되는 압축공기 분사(high-speed hand piece, Ultrasonic scailer, 3-way syringe)를 통한 피하기종(emphysema)은 발생률이 매우 낮고 희귀하지만 보고되고 있다는 점을 고려할 때 절개 또는 박리된 부위에서의 사용은 주의가 필요함. 본 사건은 #14 치아의 치경부 마모증 레진 수복치료를 위한 방습과정에서 치과용 압축공기를 사용하는데, 이 압축공기가 해부학적 구조인 치은열구를 통해 유입되어, 점막하/피하기종이 발생되고 더 진행되어 기종격동(pneumomediastinum)으로 이어진 것으로 사료됨. 절개부위나 골막하술식을 진행하는 치료가 아닌 수복치료과정에서 해부학적인 치은열구를 통해 공기가 유입된 것은, 공기의 흐름을 조절하지 못한 치과의사의 부주의일 수도 있지만, 환자의 부착치은의 두께가 비교적 얇고 약한 치주조직 때문일 수도 있으며, 기계적 장치인 압축공기 흐름이 순간 달라졌을 가능성도 고려해볼 수 있음. 2) 증상에 대한 처치의 적절성 일반적으로 치과 치료중 발생한 피하기종의 대부분은 환자의 통증은 심하지만 국소적이며 며칠 내에 자연스럽게 해소되므로, 의학적 처치는 공기가 삽입된 구멍으로 감염되지 않도록 하면서 공기가 자연스럽게 배출되는 경과를 살피는 것임. 피신청인은 피하기종으로 잠정진단하고 석션으로 기종제거를 시도하고 경과관찰하였고, 신청인의 호흡시 가슴 통증 및 등쪽 통증을 호소하여 상급병원으로 전원한 것은 적절함. 나. 인과관계1) 피하기종, 기종격동 발생의 원인 본 사건은 상악 #14 협측 치은 열구를 통해 양압의 공기가 상방으로는 안와 주위, 하방으로는 협측 공간, 후인두 공간을 통해 날개 근막을 넘어서 후종격동과 직접 연관되어 종격동으로 유입된 것으로 사료됨. 본 건처럼 치과치료 후 피하기종을 지나 기종격동(pneumomediastinum)까지 진행된 사례는 국내외에서도 매우 드문 경우로, 국내에서 2010년 1예를 보고한 바가 있음. 치과치료의 과실은 판단하기 어려우나, 치과치료와의 연관성은 있다고 사료됨. 2) 좌측 상지 이상감각 및 사지저림증, 입마름 증상의 원인 좌측 상지 이상감각 및 사지 저림증, 입마름 증상의 원인은 제약회사 제공 항생제 사용 설명서에서 보듯이 항생제 이상반응 가능성이 제일 많음. 외상증후군으로 정신적인 충격이나 자율신경계의 과민반응 등으로 발생할 가능성도 배제할 수 없음. 피하기종과 기종격동은 대부분의 경우 큰 합병증 없이 자연 치유되며 치료자의 경험과 질병의 정도에 따라 차이는 있으나, 대부분 1~2일이 지나면 증세의 회복을 보이고 10~14일이 지나면 완치된다고 보고됨. 신청인은 2019년 3월 치과치료 중 피하기종이 발생하여 전원 치료 후 증세의 회복을 보이다가 입원 4일째 항생제(cycin)를 맞는 중 오심을 느꼈고 맞고 나서 저림 증상, 어지러움증이 나타났고 같은 해 4월 퇴원하였는데, 회복될 때까지 피하기종이나 기종격동 증상보다는 항생제에 의한 이상증상(사지 저림, 이상감각 등)이 더 뚜렷하게 나타남. 즉, 좌측 상지 이상감각 및 사지 저림증, 입마름 증상의 원인은 치과 치료 과정의 과실에 의한 기종격과 직접적인 연관성은 없는 것으로 생각됨. 다. 종합소견 치과치료로 인한 기종격동의 발생은 드문 증례로, 치과치료 시 사용한 고압의 공기가 안면부, 경부의 근막간극을 타고 종격동으로 유입된 통상적으로 예측이 어려운 합병증으로 사료됨.  합의에 의한 조정 성립, 의료중재원의 감정 결과에 근거하여 양측 합의하에 금원을 지급하고, 신청인은 향후 이 사건과 관련하여 피신청인의 명예나 평판을 훼손하는 일체의 행위 및 민·형사상 이의를 제기하지 아니하기로 함. 본 사건은 치과치료 후 피하기종을 지나 기종격동(pneumomediastinum)까지 진행된 사례임. 치과 치료 과정에서 해부학적인 치은열구를 통해 공기가 유입되지 않도록 주의할 필요가 있음. 첫째, 사용하는 압축공기 분사(high-speed hand piece, Ultrasonic scailer, 3-way syringe) 시스템의 고장 등의 안전 사고 가능성을 고려하여 장비 점검 중요성, 둘째, 공기의 흐름을 조절하지 못한 부주의라면, 술자가 원하는 적절한 압력의 공기흐름을 위해 서서히 또는 시험 조절을 행한 후 사용하는 습관, 셋째, 환자 요인으로 치주염 등에 의한 얇고 약한 부착치은 때문일 수도 있으므로, 항상 건강한 치주조직을 유지하도록 하는 것이 중요할 수 있음.
치계 치과 상악 전치부와 우측 대구치의 치주치료 및 잦은 보철치료로 인하여 치주염이 발생하였다 주장한 사례 치주치료, 치은염 상악 전치부와 상악 우측 대구치의 치주치료 및 보철치료 중 치간 공간 발생, 보철물 탈부착으로 인한 치주마모 및 통증 발생 등을 호소한 건으로, 잦은 보철물 장착 및 제거로 인해 치주염 발생을 간과하여 인접 부위 염증으로 진행되어 발치 및 임플란트를 하게 되었다고 주장하며 이에 대한 손해배상을 청구하기 위해 의료중재원에 조정신청을 하였음. 신청인(여/60대)은 2020년 8월 치아의 시린감 및 저작력이 약한 증상을 주소로 피신청인의원에 내원하여 파노라마 검사, 치석제거술 등을 시행 받음. 2020년 9월 #15-X-17 보철물 제거 및 #15, 17 근관치료를 받았으며 #17 치주치료 및 경과를 관찰함. 2020년 10월 #15-X-17 지르코니아 크라운 보철 인상채득 및 임시 합착을 하였으나 음식물 끼임 증상이 있어 재제작 후 최종 합착함. 2020년 11월 #15-X-17 보철물이 크고 흔들린다 하여 인공치(pontic) 크기 조정과 치석제거를 받았으며, #12-X-21 보철물 안쪽에 스케일링 후 공간 발생을 호소하여 이에 대해 설명을 받음. 2020년 12월 #15-X-17 보철물의 불편감으로 재인상채득 후  임시 합착함. 2021년 4~5월 치석제거술 후 #12-X-21 치간 공간이 발생한 불편함을 호소하였으며, 보철 재제작을 하기로 하였으나 보철물 모양, 파절 등의 사유로 여러 번 재제작 후 영구 합착함. 2021년 6월 #15-X-17 보철물을 영구 합착함.  2021년 7월 #12-X-21 보철물이 무겁고 불편감을 호소하여 재제작함. 2021년 7월   치과의원에 내원하여 #17 발치하였으며, 같은 달 피신청인의원에서 #12-X-21 보철물을 임시 합착하였으나 다음날 탈락됨. 보철물 탈락 당일   치과의원에 내원하여 #11 임플란트를 식립하고, #16, 17 임플란트 계획하 치료중임. 환자: 어금니 치석제거 및 염증치료 후 시림증상 발생하였고 전치부 치석제거 후 불편감 및 보철탈락이 발생함. 진료 초반 정확한 진단이 시행되지 않았으며 자연치아 유지란 명목하 상황만 주시하여 1년이 가깝도록 보철 부착과 제거를 반복함. 이로 인해 치아 지반이 약해지고 마모되었으며 통증을 호소함에도 불구하고 치주염 발생을 간과하여 인접부위 염증으로 진행됨.  병원: 스케일링으로 보철에 구멍이 생기거나 탈락된 것이 아님을 환자에게 설명하였음. 내원 초부터 치주염이 있어 치료한 것으로 환자가 최대한 자연치아를 살려서 오래쓰기를 원하였으며 환자가 마음에 들어하지 않아 수차례 보철물을 제거 및 접착한 것임. 가. 과실유무 1) 치석제거술 및 치주치료의 적절성 2020년 8월 초진 파노라마 영상에서 전반적으로 심한 골 소실이 관찰되므로, 중증 치주염 상태(상악 우측뿐만 아니라 하악의 상태도 좋지 않음)로 확인되고. 진료기록부에서 신청인의 주소가 ‘치아가 전체적으로 시리고 씹을 때 힘이 안가요’라는 점에 의하면, 치석제거술 및 치주 치료 진행은 적절함. 치료 부위에서 탈락한 하얀색 물질은 보철물을 부착하는데 사용하는 재료 혹은 치석 등이 가능하나, 제출된 자료만으로는 정확하게 파악하기는 어려움. 치석제거술 및 치주치료를 하게 되면, 치료를 통해 치주염의 부어 있던 잇몸 붓기가 감소하는 것으로 인하여 치아사이의 공간이 발생할 수 있음. 2) #15-X-17 보철 치료과정의 적절성 2020년 8월 초진 파노라마 영상에서 치근의 1/2 부위까지 치조골이 소실되고, 진료기록부에 의하면, #17 치아의 치주낭이 10 mm이상으로 치주상태는 예후가 매우 불량함. 그러므로 신청인의 주장처럼, #15-X-17 크라운 브릿지 수복보다는 #17 발치 후 임플란트 보철 치료가 예후는 좋을 것으로 사료됨. 진료기록부에 의하면, 2020년 8월 신청인이 #15-X-17 크라운 브릿지 부위가 불편하나 #17 발치를 원하지 않았고, 피신청인은 기존의 브릿지를 제거하고 새로운 브릿지를 제작함. 이후 상태가 불량함에도 어느 정도로 신청인이 #17 발치를 거부하며 #15-X-17 크라운 브릿지 재제작을 주장하였는지, 그리고 이에 따라 피신청인이 #15-X-17 크라운 브릿지를 조정하고 재제작을 지속적으로 진행해야 하였는지, 그 정황과 이에 따른 과정의 적절성에 대해서 진료기록만으로는 판단하기 어려운 한계가 있음. 3) #12-X-21 보철 치료과정의 적절성 파노라마의 영상학적 한계로 인하여 상악 전치 부위 관찰이 어려움이 있으나, 2020년 8월 초진 파노라마 영상에서 치조골의 소실이 의심되고, 같은 달 진료기록부에 의하면 #21 치아의 구개면 치주낭 깊이가 6 mm 이상이라고 기재되어 있음. 그러므로 신청인의 연령을 감안하면, 스케일링 후 #12-X-21 크라운 브릿지 공간에 치은퇴축으로 인한 공간이 충분히 생길 수 있음. 이 공간을 보철적인 수복 등으로 무리하게 없애면 그 부위에 치태축적이 잘 생기고 치주건강을 악화시킬 수 있음. 2020년 11월 신청인은 #12-X-21 크라운 브릿지 공간에 대하여 호소하였고, 피신청인은 2021년 4월 #12-X-21 크라운 브릿지 공간과 재제작에 대해 설명 후 재제작을 하였으며, 이후 수차례 조정 및 재제작을 함. 진료기록만으로 신청인의 재제작 주장의 정도와 피신청인의 #12-X-21 크라운 브릿지 치료과정의 적절성에 대해서 판단하기 어려운 한계가 있음. 4) 설명의 적절성 #17 치주 상태에 대한 설명 여부에 대해서는 양 당사자의 주장이 상이하나, 진료기록부에 의하면, 2020년 8월 ‘발치 가능성 설명드림’과 ‘추후 발치 임플란트 설명. 발치 가능성 설명드림’한 것으로 기재되어있음. #15-X-17 크라운 브릿지 수복물을 제거한 같은 해 9월 ‘수명 짧음 설명드림. 1년도 못 사용하실 수 있음 설명. 발치 시 임플란트 및 차액결산 해드림 설명’한 것으로 기재되어 있음. 진료기록부에 의하면, 2021년 4월 #12-X-21 크라운 브릿지에 발생한 공간과 보철물의 재제작에 대해 설명한 것으로 기재되어 있음. 나. 인과관계 2020년 8월 내원 당시부터 #17 치아는 발치를 해야 할 정도의 예후 불량한 상태였음. 2021년 4월 구내 치근단 영상에 의하면, #21 치아의 치조골 소실이 상당한 상태임. 초진당시, 전반적으로 만성치주질환 상태이나, 악화여부는 제출된 자료만으로는 판단하기 어려움.  다. 종합소견 치석제거술 및 치주치료를 하게 되면, 치료를 통해 치주염의 부어 있던 잇몸 붓기가 감소하는 것으로 인하여 치아사이의 공간이 발생할 수 있음. #15-X-17 크라운 브릿지와 #12-X-21 크라운 브릿지의 수차례 조정 및 재제작의 적절성에 관해서 진료기록만으로는 판단하기 어려운 한계가 있음. #15-X-17 크라운 브릿지 수복물을 제거한 2020년 9월 ‘수명 짧음 설명드림. 1년도 못 사용하실 수 있음 설명. 발치 시 임플란트 및 차액결산 해드림 설명’한 것으로 기재되어 있음.  조정결과 합의에 의한 조정 성립, 의료중재원의 감정 결과에 근거하여 양측 합의하에 금원을 지급하고, 신청인은 향후 이 사건과 관련하여 피신청인의 명예나 평판을 훼손하는 일체의 행위 및 민·형사상 이의를 제기하지 아니하기로 함. 합의에 의한 조정 성립, 의료중재원의 감정 결과에 근거하여 양측 합의하에 금원을 지급하고, 신청인은 향후 이 사건과 관련하여 피신청인의 명예나 평판을 훼손하는 일체의 행위 및 민·형사상 이의를 제기하지 아니하기로 함. 희망이 없는 치아(hopeless tooth)에 대한 보철치료 또는 치의학적인 근거가 없는 치료를 환자들이 원하는 경우, 그런 치료를 하지 않는 이유와 향후 예후에 대한 충분한 설명만이 분쟁을 미연에 예방하는 방법이 될 것으로 생각됨.
치계 치과 좌측 하악 대구치 발치 중 치아 절삭기구 파절 후 체내 잔존된 사례 치아 절삭기구 파절 좌측 하악 대구치 발치 중 치아 절삭기구가 부분 파절되어 목으로 삼킨 후 자연배출 된 사건으로, 환자가 정신적 위자료를 요구한다며 치과의원측이 의료중재원에 조정신청을 하였음. 피신청인(남/40대)은 2020년 2월 #36 치아의 불편감으로 신청인치과의원에 내원하여 구강 검진 및 파노라마 검사를 통해 #36 치아의 2차 우식과 잔존치근으로 진단을 받음. 9일 뒤 #36 치근을 분할하여 발치 도중 절삭 기구가 파절되었으나, 파절편을 찾지 못하여 삼켰을 가능성으로 □□내과의원에서 복부 방사선영상 검사를 받고 파절편의 존재를 확인함. 2일 뒤 □□내과의원에서 복부 방사선영상을 촬영하여 특이한 이상소견은 보이지 않고 파절편의 자연배출을 확인함. 추가적인 발치 및 보철 치료 등이 필요하나 #36 발치 이후 치료 중단한 상태임. 환자: 발치 중 의료기구가 부러져 목으로 넘어갔으나, 이후의 모든 일은 발치를 한 담당의가 아닌 상담실장이 담당함. 현재 추가적인 치아 치료가 필요한 상태이지만 같은 일이 다시 발생할까 두려워 더 이상 치료를 받지 못하게 됨. 병원: #36 발치 중 치아 절삭기구 끝부분이 부러졌으나, 이 후 적절한 처치를 제공함. 가. 과실유무 1) #36 발치 과정의 적절성 제출된 2020년 2월 파노라마 영상에서 #36 치아의 심한 치관손상과 잔존 치근을 관찰할 수 있는데, 해당 치근은 근관치료가 되어 있으며 치근과 치조골 사이의 치주인대는 손상되지 않고 온전하여서 난발치가 예상되는 소견으로, 절삭기구를 이용하여 치근 분할 발치를 행한 것은 적절한 것으로 판단되고, 발치 과정에서 절삭기구의 파절과 이로 인한 파절편 삼킴을 미리 예측하고 대비하기는 쉽지 않았을 것으로 사료됨. 2) 절삭 기구 파절편 삼킴 후 처치의 적절성 제출된 진료기록부에 의하면, 2020년 2월 절삭기구가 부러진 직후 내과에서 복부 방사선 검사를 하여 파절편이 복부에 존재함을 확인하고, 2일 뒤 복부 방사선 검사를 다시 하여 파절편이 자연배출된 것을 확인한 것으로 보아, 경과관찰 및 처치는 적절한 것으로 사료됨. 3) 지도 설명의 적절성 제출된 진료기록부에 의하면, 2020년 2월 절삭기구가 복부에 있음을 확인하고, □□내과의원에서 피신청인의 복통 시 응급실 내원을 권유한 것은 적절한 지도 설명으로 판단됨. 복부 증상은 치과의사의 영역이 아닌 내과의사의 영역으로 판단되므로, 신청인치과의원이 반드시 시행하여야 한다고 보기는 어려움. 나. 인과관계 제출된 진료기록부와 영상에 의하면, #36 발치가 쉽지 않은 상황이므로, 절삭기구의 사용이 필요하였음. 발치 과정에서 절삭기구의 파절은 절삭기구 자체 결함 등 다양한 원인을 의심해볼 수 있으며 치과의사의 과실이라고 보기는 어려움.  조정결정에 의한 조정 성립, 피신청인의 신체가 특별히 훼손되지는 않아 보이는 점 등을 고려하여 조정결정을 하였고, 당사자 쌍방이 동의하여 조정이 성립되었음. 파절된 절삭기구를 삼킨 상황에 대한 신속한 대처가 적절한 본보기가 될 것으로 사료됨. 항상 구강 내에서 치료하는 치과의사로서 삼킴 응급상황 대처를 위한 프로토콜 준비와 원내 안전교육 훈련, 절삭기구 파절을 줄이기 위한 방안을 강구하여야 함을 인식시켜주는 사건이라고 볼 수 있음.
치계 치과 #16 치아 부위 농양 진단 하 절개배농술 후 타병원에서 부비동암을 진단 받은 사례 치아 농양, 절개배농술, 부비동암 #16 치아 부위 농양 진단 하 절개 및 배농 후 타병원에서 조직검사상 부비동암으로 진단받아 항암치료를 받은 건으로, 신청인은 영상을 오진하여 진단이 지연되었다고 주장하며 의료중재원에 조정신청을 하였음. 신청인(여/20대)은 2021년 4월, 일주일 전부터 발생한 우측 안면부 통증, 부종 등의 증상으로 타 치과의원을 경유하여 피신청인 병원의 구강악안면외과에 내원함. 방사선 영상검사 후 국소마취 하에 구강 내 절개 및 배농과 항생제 등의 경구약을 처방 받았으며, 증상이 호전된 후 #16 치아에 대해 치과보존과에 평가를 의뢰 하기로 함. 2일 뒤 피신청인 병원의 구강악안면외과에서 소독처치 후에 치과보존과에 의뢰된 후, 치과보존과에서 이비인후과로 진료를 권유함. 3일 뒤 □□대학교병원 이비인후과에 내원하여, PNS CT 검사 상 종양 의심 소견이 관찰되었으며, 다음날   병원 이비인후과에 내원하여 진료를 받았고, 그로부터 4일 뒤 내시경 부비동 수술 및 우측 상악동 절개 생검 조직병리검사 상 편평상피세포암 소견이 관찰됨.  2021년 5월까지 ■■병원에 내원하여 CT, MRI 등 검사를 받았으며, 방사선 동시 항암요법(CCRT, 이하 CCRT)을 계획하였고, 같은 달   병원에서 전신 PET CT 검사 이후 ■■병원에서 항암치료 및 CCRT를 진행하면서 경과관찰 함.  환자: 잇몸통증에 대해 피신청인이 사진을 제대로 파악하지 않고 절개하였으며 이후 타병원에서 부비동암 진단을 받았다 병원: 임상, 방사선 검사 상 악성, 양성종양을 의심할만한 소견은 없었으며 파노라마 영상에서 우측 상악동의 혼탁한 소견이 관찰되어서 #16 치아 기원의 전정농양으로 진단하고 증상완화를 위해 절개 및 배농을 하였다. 2일간의 치과치료로 인하여 암이 급속도로 악화되었다는 주장은 받아들이기 어렵다. 가. 과실유무 1) 진단 및 처치의 적절성 신청인은 내원 일주일 전부터 발생한 우측 안면부 통증, 부종 등의 증상으로 타치과를 경유하여 피신청인 병원에 2021년 4월 내원함. 당일 파노라마와 구내치근단 방사선 영상에서 우측 상악동 내부에서 전체적으로 혼탁한 소견 이외에 골이 파괴되는 소견이나 치아들의 치조백선이 광범위하게 흡수되는 소견 등 암종을 의심할만한 소견이 전혀 관찰되지 않음. 따라서 신청인의 젊은 나이와 영상 등을 종합해 볼 때, 만성 상악동염을 우선 고려해 볼 수 있고 해당 시점에서 암종 가능성을 의심하기는 어려웠을 것이므로 CT 검사를 행하지 않은 것으로 판단함.진료기록부에 의하면 #16, 17 치아의 임상적 타진반응 검사, 냉자극 검사, 동요도 검사 등을 통하여 #16 부위의 전정 농양으로 진단하고 절개와 배농 처치, 항생제 투여(소염치료)를 시행하였으며, 증상 호전 후 #16 치아를 치과보존과에 평가의뢰하기로 하였음. 그리고 2일 뒤 의뢰된 동 병원 보존과에서 #16 치아의 특별한 원인이 발견되지 않아 이비인후과 방문을 권유하였음. 우측 중안부 통증, 부종 등의 증상으로 내원한 환자에게 통증과 염증 감소 목적으로 응급 처치(절개와 배농)를 시행하고, 증상 호전 후 원인 규명 및 치료를 위하여 보존과에 의뢰한 것은 치과대학병원의 통상적인 진료 진행과정으로 판단함. 그리고 초진일 절개와 배농 처치로 증상을 완화한 후 2일 후 의뢰된 보존과에서 이비인후과 진료를 권유하였고, 이후 □□대학교병원 이비인후과에서 CT 촬영을 한 후   병원에서 만성부비동염이라는 추정진단 하에 내시경부비동수술을 한 후 상악동의 편평상피세포암종으로 진단되었음. 피신청인 병원 보존과에서 치성 기원의 염증 보다는 이비인후과적 기원의 염증인 것으로 판단하여 이비인후과 방문을 권유한 것은 적절하였음. 2) 설명의 적절성 통상적인 진료 과정으로 절개 및 배농은 타당하나, 진료기록부에서 절개 및 배농에 대한 동의를 확인할 수 없음. 나. 인과관계 파노라마, 구내치근단 방사선 영상에서 악성 종양을 의심할 수 있는 근거가 되는 방사선학적 소견(악성 종양이 뼈를 파괴하면서 나타날 수 있는 소견)은 우측 상악동저, 상악동 후벽, 비강저(경구개) 등의 피질골이 파괴되는 소견, 그리고 우측 상악 구치부 치아들의 치조백선이 광범위하게 흡수되는 소견임. 그런데 초진 파노라마, 구내 치근단 방사선 영상에서는 그러한 소견들이 전혀 관찰되지 않고 있으며, 우측 상악동 내부에서 전체적으로 혼탁한 소견 외에 뚜렷한 병적 소견을 관찰할 수 없음. 그러므로 초진 구강 내 검진과 파노라마 영상 등을 통해 부비동 내의 암종을 진단하기는 어려웠다고 판단함. 그리고 절개 및 배농 당시 조직검사를 함께 시행했다면 이후 확인된 편평상피세포암을 약 11일 더 빨리 진단하였을 가능성도 있으나 유의미한 진단 지연으로 보기 어려우며, 부비동암의 경우 구강내 접근을 통한 조직검사에서는 음성의 결과가 나올 가능성도 있음. 신청인은 ‘잇몸을 짼 부위로 암이 퍼져 진행속도가 빨라지고 악화되었다.’고 주장함. 2021년 4 ~ 5월 3회의 CT와 MRI 영상들을 비교하면, 악성종양의 크기가 더욱 증가하여 외측으로 주변 저작근육들, 안면 근육들을 심하게 침범하고 상하방으로 크기가 현저히 증가되며, 신청인의 종양 성장 속도가 매우 빠르게 진행되는 것이 관찰됨. 환자에 따라 시술/수술을 시행하더라도 종양의 크기 변화가 거의 일어나지 않는 경우도 있고, 시술/수술을 시행하지 않더라도 불과 수 주 만에 병소의 크기가 급속히 커지는 악성종양들도 있으므로 환자마다 악성종양의 성장 속도는 매우 다양함. 그리고 진료기록에 의하면 신청인의 편평상피암 확진까지 여러 병원을 거쳐 추가적인 검사를 진행하는 과정에서 내시경 수술 및 조직검사가 행해졌음. 그러므로 피신청인병원에서 행한 절개 및 배농으로 인해서 신청인의 악성종양이 급속히 악화되었다고 인과관계를 단정하기 어려움. 다. 종합소견 신청인의 상악동암은 그 원발부위 및 암종의 특성상 진단이 어려웠으며, 피신청인 병원 구강악안면외과에서 절개와 배농 처치로 증상을 완화하고 보존과 진료 이후 조기에 타병원으로 진료 권유가 이루어졌음. 악성종양의 성장 속도는 환자마다 매우 다양하고, 신청인의 편평상피암 확진까지 추가적인 수술 및 검사가 행해졌으므로, 피신청인병원에서의 처치로 인해 상악동암이 악화되었다고 할 근거는 부족함.  합의에 의한 조정 성립 ,당사자들은 조정부로부터 상악동암의 악화와 절개배농술과의 인과관계를 단정하기 어렵다는 감정결과 및 이 사건 쟁점에 관한 자세한 설명을 들은 다음, 앞서 본 여러 사정들을 신중하게 고려하여 분쟁이 소송으로 진행되지 않도록 다음과 같은 내용으로 합의하였음. 악성종양의 성장 속도가 환자마다 매우 다양하고 신청인이 편평상피암이라는 확진을 얻을 때까지 피신청인의 처치뿐만 아니라 추가적인 수술 및 검사를 받았으므로, 피신청인의 처치로 인해 신청인의 상악동암이 악화되었다고 할 수는 없음. 다만, 절개 및 배농이 임상적으로 환자의 통증 및 부종 등의 증상 완화를 목적으로 하는 통상적인 진료 과정일지라도, 특히 원인이 확실하지 않은 경우일수록, 환자에게 절개 및 배농의 목적과 이후 절개 및 배농 이후 악화될 수 있는 상황 등에 대한 충분한 설명을 하여 동의를 얻은 후 처치를 해야 할 것으로 사료됨.
의계 정형외과 고관절 전치환술 후 하지부동이 발생한 사례 고관절 전치환술, 하지부동 좌측 고관절 무혈성 괴사 진단 하에 인공고관절 전치환술을 받았으나, 진단 검사 및 수술이 잘못되어 하지부동이 발생하였고, 그로 인하여 보행상의 어려움이 생겼다 주장하며 손해배상을 요구하였음. 신청인(여/50대)은 좌측 고관절 통증으로   병원에서 대퇴골두무혈성 괴사로 진단받고 2018년 7월 ~ 2019년 2월까지 진료를 받았다고 함. 2019년 3월 좌측 고관절 통증으로 피신청인병원에 내원하여 좌측 고관절 무혈성 괴사 진단 하에 좌측 인공고관절 전치환술을 받고 수술 약 10일 후 퇴원함. 퇴원 후 약 2주 뒤인 2019년 4월부터 정기적으로 외래에서 추적관찰을 받았으며, 같은 해 9월 우측 무릎 통증과 다리저림을 호소하여 영상검사 및 약 복용 후 증상 호전되어 1년 뒤 경과관찰하기로 함. 2020년 1월 우측 무릎통증과 좌측 고관절 통증으로 피신청인병원에 내원하였고, 영상검사상 이전검사와 비교시 다리길이 불일치(LLD) 10mm로 재치환술을 고려하기로 하고 약 처방을 받음. 같은 해 8월 계속되는 불편감으로 2차례 외래 내원하여 경과관찰 함. 2021년 1월 우측 고관절 통증, 우측 무릎, 오금, 발바닥 통증으로 □□병원 내원하여 좌측 다리길이가 2cm 더 길다고 들었고, 같은 해 2월 우측 무릎 통증이 심해 시노비안 주사를 맞고 같은 해 5월까지 외래 내원하여 경과관찰 함. 2021년 8월 □□병원에서 발행한 소견서에 따르면, 양측 슬관절 골관절염, 좌측 고관절 전치환술 상태로 보존적 치료 중이며, 향후 경과관찰 필요하다는 소견임. 환자: 수술 전 양쪽 다리의 차이를 제대로 검사하지 않았고, 수술시 인공관절을 큰 것을 사용해서 2년이 지난 지금도 다리 차이가 현저하게 차이가 나서 보행상의 어려움이 있다고 주장함.   병원: 인공고관절 치환술 시행시 관절의 안정성을 위해 불가피하게 하지가 길어질 수 있으며, 10mm 내외의 하지 연장은 비교적 긍정적 결과로 볼 수 있다고 주장함.  가. 과실유무 1. 진단 및 수술 전 검사의 적절성, 수술 적응증 여부 2019년 3월 피신청인 병원의 단순 방사선 및 MRI 상 좌측 대퇴골두 무혈성 괴사 Ficat stage III 소견을 보여 같은 달 고관절 전치환술을 시행하여 피신청인 병원의 진단 및 수술 전 검사, 수술 적응증은 적절하였다고 사료되며, 최종 방사선 소견 상 좌측 하지가 우측에 비하여 약 8 mm 길며, 수술 방법의 선택은 적절하였다고 사료됨. 2. 수술방법의 적절성 고관절 전치환술 시 양측 하지 길이를 동일하게 하려고 노력하나 다리 길이를 같게 수술 후 연부 조직의 긴장(tension)이 안 맞을 경우 탈구 예방을 위하여 약간 다리 길이를 길게 하는 경우가 있으며, 하지 길이 부동에 대하여 수술 전 설명이 반드시 이루어져야하며, 이는 과실이라기보다는 발생할 수 있는 합병증으로 사료되며, 본 건의 경우 수술 시 인공관절 기구의 사이즈 선택은 적절하였다고 사료됨.  3. 수술 후 우측 무릎통증 및 고관절 통증호소에 대한 조치의 적절성 신청인의 우측 무릎 및 고관절 통증 호소에 대하여 피신청인 병원에서는 영상검사, 약물치료 등을 시행하였으므로 적절하다고 사료됨. 4. 설명의 적절성 피신청인 병원의 수술 동의서 상 수술의 목적, 필요성, 과정, 방법, 수술 후 발생 가능한 합병증(감염, 출혈, 통증, 신경, 근육, 혈관 인대 손상, 골절, 관절 구축, 혈전 색전증, 탈구, 재수술, 이소성 골화) 등이 기록되어 있고 신청인의 서명이 되어 있으나 하지 부동에 대한 설명이 없어 수술 전 설명이 일부 부족하였다고 사료됨. 하지부동이 고관절 전치환술 후 흔한 문제점인 것을 감안할 때 피신청인 병원의 동의서 서식이나 경과 기록지에 하지부동에 관한 내용이 없는 점은 시급히 수정하여야 한다고 사료됨.  나. 인과관계 1. 양측 다리길이 차이 정도 및 그 원인 하지 길이 차이는 좌측이 약 8 mm 정도 긴 상태이며, 그 원인은 과실이라기보다는 고관절 전치환술시 흔히 발생하는 합병증으로 사료됨. 2. 우측 무릎 통증 원인 우측 무릎 통증은 하지부동 보다는 기왕증인 퇴행성 관절염의 악화 증상으로 사료되며, 피신청인 병원의 수술과 인과 관계가 없다고 사료됨. 다. 종합소견 피신청인 병원의 진단, 수술, 경과 관찰 등은 적절하였다고 사료됨. 설명 내용에 하지부동 가능성에 대한 설명이 기록되어 있지 않아 일부 부족하였다고 생각됨. 수술 후 하지 길이 차이는 좌측이 약 8 mm 정도 긴 상태이며, 과실이라기보다는 고관절 전치환술시 흔히 발생할 수 있는 합병증임. 우측 무릎 통증은 기왕증인 퇴행성 관절염의 악화 증상으로 사료되며, 피신청인 병원의 수술과는 인과 관계가 없다고 사료됨.  본 건은 조정합의 되었음.  고관절 전치환술 후 하지부동(주로 길어지는 경우)은 비교적 흔한 합병증이나 10mm 이하의 차이는 생활에 큰 불편이 없는 정도임. 하지만 신청인측에서 하지부동을 문제 삼아 조정신청을 할 경우 자기 결정권에 관한 동의서를 참고하는데 고관절 전치환술 수술동의서에 하지부동에 관한 내용이 없으면 피신청인병원에 불리할 수 있으므로 충분히 설명하고 동의서를 자세히 받아 놓는 것이 중요함.   
의계 정형외과 경골 분쇄골절 수술 후 잔존한 내고정물로 인해 성장 및 보행 장애가 발생하였다 주장한 사례 분쇄골절 수술, 내고정물 잔존, 보행장애 좌측 경골 골절 진단 하에 폐쇄적 정복 내고정술 후 내고정물이 잔존하여 성장 및 보행상의 어려움이 생겼다 주장하며 손해배상을 요구하였음. 신청인(남/9세)은 2018년 1월 미끄럼 타다 넘어진 후 하지의 통증을 주호소로 피신청인병원에 내원하여 왼쪽 경골하단의 폐쇄성 골절 진단 하 입원 후 다음날 폐쇄적 정복 내고정술을 받음. 수술 기록지 상 수술 특이사항으로 “drill bit broken state” 확인됨. 경과관찰 후 약 10일 뒤 퇴원함. 퇴원 후 피신청인병원에서 지속적으로 경과관찰을 하였고, 같은 해 8월 입원하여 다음날 체내 고정용 금속제거술을 받은 후 2일 뒤 퇴원함.  2019년 10월   병원에 내원하여 x-ray 검사를 하였고, 2021년 8월“좌측 하지 경골 골수강 내 파절된 금속 파편이 보입니다. 6개월 후 x-ray촬영 요합니다.”라는 소견을 받은 상태임. 환자: 좌측 경골 간부 분쇄골절 수술 시 drill bit이 부러졌고 제거 수술 시 부러진 drill bit을 제거하지 않았음. 현재 키도 크지 않고 다리를 절고 있음. 병원: 내고정물 제거 수술 시 제거 못한 가능성 설명하였으며 내고정물 잔존과 성장판 손상 및 다른 후유증은 인과관계 없다고 사료됨. 가. 과실유무 1. 진단 및 수술의 적절성 일반적으로 소아 경골 골절은 전위가 작은 저 에너지(low energy) 골절이며 전위가 크지 않으면 보존적 치료가 원칙임. 본 건에서는 단순 방사선 사진 상 원위 경골의 사선 골절이 관찰되고 CT에서 일부 전위가 있어 수술적 치료를 시행한 것이 잘못된 치료방법이라 할 수는 없으나  수술치료의 적응증을 확대해석한 면이 있음. 수술 중 발생한 drill bit의 파손은 수술 술기의 잘못이 아닌 금속물의 피로골절(fatigue fracture)로 생각됨. 그러므로 이 문제는 술자의 과실로 볼 수 없음. 2. 수술 후 경과관찰 및 이후 고정물 제거술의 적절성 수술 후 일정 기간 석고 고정술을 시행하고, 이후 방사선 검사를 하면서 적절하게 추시 하였으며 유합이 이루어져서 2018년 8월 내고정물 제거술 시행하였음. 그러므로 수술 후 경과관찰 및 내고정물의 제거는 적절하였다고 사료됨. 3. 설명의 적절성 소아 골절 수술 시 발생할 수 있는 설명으로 성장판 손상, 변형, 하지부동 등이 1차 수술동의서에 잘 설명되어 있음. 내고정물 제거 시 발생할 수 있는 내고정물 잔존, 제거 후 재골절 가능성에 대한 설명도 2차 수술동의서에서 확인되고 있는 상태로 수술 전 설명은 적절히 시행되었다고 사료됨. 나. 인과관계 1. 내고정물 잔존원인 본 환자의 경골 골수에 잔존해 있는 파손된 drill bit은 1차 수술 시 부러진 것임. 정형외과 수술 시에 고정하는 기구의 파손이 일어날 수 있으며 이중에서 가장 흔하게 생기는 기구가 드릴이나 핀으로 인체에 잔존 시 큰 문제를 일으키지는 않는 것으로 알려져 있음. 이를 제거하기 위해서는 피질골에 개방창을 내야만 하고, 이로 인한 골절 등의 합병증이 예상되므로 잔존물을 제거하지 않는 것이 바람직함. 2. 현재상태의 원인 현재 금속 잔존물이 경골 골수부에 있는 상태이나 성장판의 위치와는 연관이 없음. 1, 2차 수술 중에도 성장판을 손상했다는 증거를 찾을 수 없음. 그러므로 환자 보호자(신청인)가 주장하는“환자가 키가 크지 않는다”는 얘기는 이론적으로 합당하지 않음.   조정결정 성립되었음. 소아의 경골간부 골절 시 전위가 적은 저 에너지 골절은 가능한 보존적 치료를 시행하는 것이 원칙임. 부득이하게 수술적 치료를 시행할 시 금속물 파절로 인하여 이물질이 체내에 잔존하게 되면, 추후 분쟁이 일어나지 않게 환자 보호자에게 충분히 내용을 설명하여 이해시키도록 노력하여야 함.
의계 정형외과 고관절 골절 수술 후 통증 및 불편감으로 재수술 받은 사례 고관절 골절 수술, 재수술 좌측 고관절대퇴골전자간 골절 진단 하에 인공관절반치환술 및 내고정술 후 통증 및 불편감을 호소하여 재수술을 시행한 건으로 수술이 잘못되어 재수술을 받게 되었다고 주장하며 손해배상을 요구하였음.  신청인(여/80대)은 2021년 1월 넘어진 후 좌측 골반부의 통증으로 피신청인병원에 내원함. 좌측고관절대퇴골전자간 골절 진단 하 3일 뒤척추마취하에 인공관절반치환술 및 내고정술(bipolar hemiarthroplasty & wiring hip Lt)을 시행받고 같은 해 2월 퇴원함. 같은 해 3월 외래 내원하여 영상검사 및 혈액검사 시행함. 같은 해 5월 내원시 2일 전 침대에서 앉았다 일어난 후 통증을 호소하여 영상검사를 시행함. 다음날 대퇴골 대전자골절 및 인공관절 해리로 재수술에 설명 및 상담을 받음. 재수술 설명 12일 뒤 입원하여 재수술(removal of implant, revision)을 시행받고 수술 2주 뒤 퇴원함. 환자: 좌측 고관절 대퇴골 전자간 골절로 수술을 받았으나 1차 고관절 수술이 잘못되어 재수술을 받게 됨 병원: 인공관절 반치환술 및 내고정술 후 퇴원하였고, 이후 추시관찰에서 대퇴골 대전자골절 및 인공관절 해리가 발생함. 이는 골다공증에 의한 병적골절로 인한 것으로 사료됨.. 가. 과실유무 1. 수술방법의 적절성 피신청인 병원의 2021년 1월 단순 방사선 사진, CT scan, 골밀도검사 소견을 검토하여 볼 때 좌측 대퇴골 전자부 분쇄 골절 소견을 보이며,  T score는 경부에서  3.8, 전자부에서  2.6로 골다공증 소견이 있음. 2021년 1월 고관절 반치환술이 시행되어 피신청인 병원의 진단, 수술 등은 적절하였다고 사료됨. 고관절 반치환술 시행 시 시멘트형 혹은 무시멘트형 인공관절 기구의 선택은 골다공증의 정도 및 초기 고정력을 고려하여 술자가 선택하는 것으로 적절성을 판단할 사항이 아니라고 사료됨. 2. 수술 후 경과관찰의 적절성 수술 후 골다공증 치료제인 프롤리아(prolia)를 사용하였음. 수술 2개월 후 2021년 3월 외래 내원 시 촬영 한 방사선 소견 상 대퇴 주대의 침강 및 해리소견을 보여 이 상태에서 재치환술이 필요한 상태라고 사료됨. 이에 대하여 신청인에게 설명이 없어 수술 후 경과관찰은 적절하였다고 보기 어려움. 3. 설명의 적절성 피신청인 병원에서 두 차례(2021년 1월, 5월) 시행한 수술 동의서 상 수술의 목적, 방법, 흔히 발생하는 합병증(출혈, 감염, 삽입물 해리, 탈구, 마모, 심부정맥 혈전증, 심근 경색, 폐색전증, 인공관절 부위의 골절) 등이 기록되어 있고 보호자의 서명과 보호자가 서명하게 된 이유가 체크되어 있어 수술과 관련된 설명은 적절하였다고 사료됨. 나. 인과관계 재수술을 받게 된 원인은 1차 수술 시 대퇴 전자골절의 분쇄가 심하고, 골다공증이 있는 상태에서 대퇴 주대의 일차 고정이 단단하지 않아 침강 및 해리가 발생한 것으로 사료됨. 2차 수술 시 골 시멘트를 사용한 고정이 이루어져 예후는 좋을 것으로 생각하며, 1차 수술의 과실에 의한 것이라고 보다는 골다공증성 골절 치료의 합병증으로 보는 것이 타당하다고 사료됨. 다. 종합소견 피신청인 병원의 최초 진단, 수술, 설명 등은 적절하였음. 수술 후 골다공증의 내과적 치료(prolia 주사제)도 시행하였음. 경과 관찰에 있어서 수술 후 2021년 3월 외래 내원 시 촬영 한 방사선 소견 상 대퇴 주대의 침강 및 해리소견을 보여 이 상태에서 재치환술이 필요한 상태였으나 이에 대하여 신청인에게 설명이 없어 수술 후 경과관찰은 적절하였다고 보기 어려울 수 있음. 재수술을 받게 된 원인은 1차 수술 시 대퇴 전자골절의 분쇄가 심하고, 골다공증이 있는 상태에서 대퇴 주대의 일차 고정이 단단하지 않아 침강 및 해리가 발생한 것으로 사료됨. 2차 수술 시 골 시멘트를 사용한 고정이 이루어져 예후는 좋을 것으로 생각하며, 1차 수술의 과실에 의한 것 이라고 보다는 골다공증 골절 치료의 합병증으로 보는 것이 타당하다고 사료됨.  본 건은 조정합의 되었음. 고령에서 고관절부위 골절로 인한 인공관절 치환술시 골다공증의 가능성을 염두에 두고 수술 및 추시관찰이 필요함. 수술 후 골다공증에 대한 내과적 치료가 필요하며, 추시관찰시 대퇴주대 침강 같은 골다공증과 관련된 금속물의 문제가 나타나면 환자에게 설명 후 바로 적절한 치료를 시행하여야함.     
의계 정형외과 후종인대 골화증 제거 수술 후 척수손상으로 인한 장애진단을 받은 사례 수종인대 골화증, 척추손상, 장애 후종인대 골화증 제거 수술 후 척수손상에 대한 장애진단을 받은 건으로 수술 중 경추척수신경을 손상시켜 사지부전마비 상태가 되었다고 주장하며 손해배상을 요구하였음. 신청인(남40/대)은 3~4년 전부터 허리의 불편감이 있었던 자로 1~3개월 전부터 심화된 허리증상과 우측 다리에 힘이 안들어가는 증상, 기침하다가 주저 앉은 적이 있다며 2020년 1월 피신청인 병원에 내원하였고 타병원에서 경추MRI 검사 후 후종인대 골화증 및 경수척수증 진단을 받음. 2020년 2월 신청인은 경추 4-5번 전방 유합술 및 경추 6번 척추체 제거술, 경추 5-7번 유합술을 받았는데 수술 직후부터 양측 상하지 위약 발생하여 고용량스테로이드 투여하며 경과관찰을 시행함.  다음날 신청인은 후방 접근법을 이용하여 혈종제거술 및 경추 3번-흉추 1번 후방고정술을 받았으며, 이후 신청인은 재활치료 및 신경차단술 등의 보존적 치료를 받다가 2021년 1월 퇴원하여 외래추시 중으로 척수손상에 대한 장해진단을 받은 상태임.  환자: 후종인대골화증에 대한 수술 시 경추척수신경이 다치지 않도록 수술하여야 하나 그러하지 못하여 경추척수신경 손상을 일으켜 사지부전마비 상태가 되었음.  병원: 신청인에게 1차 수술 직후 신경학적 증상이 나타난 것은 맞으나 의학적으로 수술 과정과 술기에 사고나 실수가 있었다고 보기는 어려우며 신경학적 증상 확인된 이후 고용량 스테로이드 치료, 예정되어 있던 2차 수술을 당겨서 진행하는 등의 조치를 하였음. 이후 재활의학과 협진하여 장기간 재활치료 시행함.  가. 과실유무 1. 진단 및 수술의 적절성(적응증, 술기) 피신청인 병원의 의무기록상 신청인은 우측 상지 근력 약화, 저린감 및 보행장애를 주소로 내원하였고 일본정형외과학회의 척수증 평가점수(JOA)는 9점, 발잇기 일자보행(tandem gait)은 두발자국 가능, 손가락 쥐고 펴기는 10초에 16회, 상지근육의 근력약화 및 하지 심부 건반사 항진 등 경추척수증의 증상이 있었음. 내원 이후 2020년 1월 촬영한 척추 단순 방사선 사진과 그 다음날 촬영한 경추부 및 요추부 MRI와 그로부터 10일 뒤 촬영한 경추부 CT를 종합해 보면 제 3-4-5-6-7 경추 후종인대 골화에 의한 척추관 협착 및 척수압박이 관찰되고 제 3-4-5요추-제 1천추간 척추관 협착이 관찰됨. 신청인의 주호소 증상 및 양측 상지의 저린 증상과 신체 검진상 슬개건 반사의 증가 및 양측 수부 파지력 약화 소견과 영상 소견을 종합하였을 때 경추 척수증의 증상으로 판단되는바 진단은 적절하였던 것으로 사료됨.이에 대하여 피신청인 병원의 주치의는 심한 척수압박으로 인한 경추척수증 진단 하에 제 4-5-6-7 경추에 대하여 전, 후방 감압 및 유합술을 계획하였으며 이는 적절한 조치였다고 사료됨. 2. 경과관찰 및 처치의 적절성 의무기록에서 1차 수술 직후 악화된 양측 상하지 신경학적 증상에 대해 즉시 고용량 스테로이드를 투여하였고 원인을 파악하기 위해 수술 부위 MRI 촬영을 시행한 후 혈종에 의한 척수압박으로 진단하고 2차 수술(혈종제거술과 후방감압술)을 시행하였음. 이후 신경증상에 대하여 재활치료를 시행한 바 경과관찰 및 처치는 적절하였던 것으로 사료됨. 3. 설명의 적절성 후종인대 골화증으로 인한 경추척수증시 수술을 하더라도 예후가 좋지 않은 경우가 있는데(참고문헌) 신청인의 경우는 이중 낮은 JOA 점수, 심한 척수압박 및 MRI 검사상 T2 강조영상에서 척수내 신호강도 증가 등이 해당됨. 그러므로 수술을 하더라도 예후가 좋지 않을 수 있는 상황이므로 자세한 수술 설명 및 동의서가 필요함. 의무기록상 수술의 이유와 목적, 방법, 시술자, 수술 시 출혈, 수술 후 감염, 신경 손상, 척수손상. 경막 손상, 혈종 발생 가능성, 마비 발생 가능성, 마취 및 전신 합병증에 대한 설명이 필요하며 이에 대한 내용이 동의서에 기재되어 있는 것을 확인할 수 있음. 나. 인과관계 의무기록에서 1차 수술 직후 수술 전에 존재했던 신경학적 증상의 악화가 발생하였음을 확인할 수 있음. 신경증상 악화의 원인은 1차 수술 후 발생한 혈종 또는 경막의 손상일 가능성이 있음. 2021년 1월 피신청인 병원에서 발행된 지체장애소견서에 따르면 주로 우측 상지의 장해 정도가 심한 것으로 나타나있음. 본 신청인의 경우와 같이 후종인대 골화증 및 척수의 압박이 심한 상태를 해결하기 위하여는 단순 후방 감압만으로는 부족하고 전방에서 후종인대를 제거하는 전, 후방 감압술이 필요하다고 되어있음. 전, 후방 감압을 동시 또는 시차를 두고 시행하는 경우, 전방감압과 후방감압의 순서에 대하여는 술자의 경험과 선호도에 따라 정해질 수 있음. 그러나 교과서적으로 “경추 척수증의 전후방 병행 수술 시에는 후방 수술을 먼저 시행하여 압박된 척수를 뒤로 이동시킨 후 전방 감압을 시행하는 것이 안전하다”고 기술되어 있는바(참고문헌), 피신청인 병원의 집도의가 전방 감압을 먼저 시행한 것이 좋지 않은 결과를 초래한 원인이라고 볼 수는 없지만 일부 아쉬운 점이 있다고 사료됨.  다. 종합소견 최초 신청인의 상태는 제 3-4-5-6-7 경추의 후종인대 골화증으로 인한 심한 척수압박 및 척수증이었음. 이런 상황에서는 수술 후에도 예후가 좋지 않을 수 있다고 교과서에 기술되어있음. 하지만 수술을 하지 않으면 65%의 환자에서 지속적으로 상태가 악화되므로(참고문헌) 수술적 치료를 결정한 것은 타당한 조치임. 1차 수술 후 신경악화 소견을 즉시 발견하고 적절한 검사를 시행하였음. 고용량 스테로이드를 사용하고 재수술을 시행한 것은 적절한 조치였음. 경추 척수증의 전, 후방 병행 수술 시 어느 방법을 먼저 시행할 것인지는 술자의 경험과 선호도에 따라 판단할 문제이나 척추교과서(참고문헌)에 따르면 “후방 감압을 먼저 시행하는 것이 안전하다”고 기술된바 신청인에 대하여 전방 감압술을 먼저 시행한 것이 일차 수술 후 발생한 합병증의 원인이라고 단정 할 수는 없지만 일부 아쉬운 점이 있다고 사료됨.  본 건은 조정합의 되었음. 경추부의 후종인대골화증으로 인한 척수증은 증상이 지속적으로 진행되므로 수술이 필요한 경우가 많음. 또한 수술 후에도 증상이 호전되지 않거나 오히려 악화되는 경우도 있으므로 수술치료 방법의 결정시 informed choice 와 informed consent 가 중요함. 술기에 관하여는 집도의 숙련도와 선호도에 따라 결정할 수 있음. 그러나 수술치료로서 “전후방 병행 수술 시에는 후방 수술을 먼저 시행하여 압박된 척수를 뒤로 이동시킨 후 전방 감압을 시행하는 것이 안전하다”고 교과서에 기술되어 있는바, 가능하면 교과서 원칙에 따르고 그렇지 않을 경우에는 집도의가 선택한 술기의 이유를 자세히 기록해 놓는 것이 중요하다고 사료됨.  
치계 치과 뇌경색으로 항혈소판제 복용 환자 임플란트 당일 식립 후 뇌출혈이 발생하여 사망한 사례 뇌경색, 항혈소판제, 임플란트, 뇌출혈 뇌경색으로 항혈소판제를 복용 중인 환자에게 당일 임플란트 식립 후 뇌출혈이 발생하여 사망한 건으로, 신청인은 식립 전 해당 진료과와 상의없이 임플란트 수술을 진행하여 뇌출혈이 발생하게 되어 사망하였다 주장하며 이에 대한 손해배상을 청구하기 위해 의료중재원에 조정신청을 하였음. 망인(여/70대)은 뇌경색증 진단 하 항혈소판제를 포함한 약물 복용 중이었음. 2021년 5월 피신청인 의원에 내원하여 영상검사 후 상악 #15, 16, 24, 26 부위에 임플란트 진단 및 치료계획 수립 후 당일 식립 수술을 받음. 귀가 당일 17:00경 갑자기 시작된 우측 위약과 구음장애(dysarthria)로 □□대학교병원에 내원하여 받은 뇌 CT상 뇌출혈 소견이 확인되어 수술적 치료를 받았으나 4일 뒤 뇌간마비로 사망함. 환자: 항혈전제를 매일 먹고 있었고 이를 피신청인에게 알렸으나, 피신청인은 이에 대해 관련 진료과와 상의 없이 첫 내원한 날에 임플란트 4개를 심음. 당일 오후에 뇌출혈이 발생하였고 응급 수술을 받았으나 사망에 이름. 병원: 임플란트 수술에 대한 안내를 하였고 해당 내용을 환자가 동의하여 문서로 작성하였으며, 수술 후 회복실에서 휴식을 취하였고 주의 사항 및 투약 지도를 하였으며 거동에 무리가 없다고 판단하여 귀가 조치함. 가. 과실유무 1) 임플란트 수술의 적절성 2021년 5월 파노라마 영상과 진료기록부에 의하면, #16, 15, 24, 26 부위에 골이식술을 동반한 임플란트 식립술을 행하였으며, 골 이식 부위와 정도, 식립된 임플란트의 각도, 위치 등은 통상적인 범주 내에서 관찰됨. 다만 내원 당시 망인이 고혈압 및 뇌경색으로 인한 고혈압 치료제 및 항혈소판제를 복용하고 있었음을 고려하였을 때, 임플란트 수술 전 충분한 병력 청취, 혈압 측정 및 수술 전 항응고제 복용과 관련하여 망인의 전신적 상태에 대해 확인하기 위한 술 전 진료 의뢰가 필요하였음. 망인의 전신 상태에 따른 술 전 준비 및 치료 계획 변경 수립이 필요한데 피신청인 의원의 진료기록부에서는 망인의 전신적인 상태에 대한 기록이 확인되지 않음. 2) 설명의 적절성 ‘임플란트 시술 서명 및 동의서’에는 임플란트 수술과 보철치료 과정, 그리고 사후관리에 대한 설명이 있으나, 망인의 전신 병력(고혈압, 뇌경색증 등)과 항혈소판제와 관련한 치과 주의 사항, 내과적 협진 필요성 및 수술 합병증, 후유증에 관한 설명은 확인되지 않음. 나. 인과관계 임플란트 식립 당일 □□대학교병원의 응급실에 내원하여 19:22경 촬영한 뇌 CT 영상에 의하면 양측 기저핵과 심부백질에서 과거 뇌경색 소견이 관찰되고, 좌측 시상부의 급성기 뇌출혈이 관찰됨. CT 혈관조영술에서 뇌출혈 내부의 열점(hot spot) 관찰되며 이는 활동성 출혈(active bleeding)을 시사함. 시상에서 발생하는 자발성 뇌출혈의 원인분류에서 1차적인 원인(primary ICH)으로 고혈압, 뇌 아밀로이드 혈관병증(cerebral amyloid angiopathy), 약물복용, 응고장애 등이 있음. 이들 중 가장 흔한 원인은 고혈압이며, 혈전용해제를 복용할 경우 리스크(risk)가 증가할 수 있음. 항혈소판제 복용이 뇌출혈 급성기에 증상을 악화시키는데 영향을 줄 수 있는 가능성이 있음. 갑작스런 혈압 상승 등을 유발하는 요인들도 2차적인 원인이 될 수 있음. 임플란트 시술과 자발성 뇌출혈 발생과의 인과관계에 대하여는 알려진 바가 없고 보고된 사례도 없으며, 제출된 자료에서 피신청인의 치과 임플란트 수술 자체와 망인의 뇌출혈과의 직접적인 인과관계는 확인되지 않음. 다만 망인의 기왕력으로 고혈압과 뇌경색이 있으므로 골 이식 및 다수의 임플란트 수술 시 발생할 수 있는 스트레스로 인한 혈압 상승의 가능성이 있기에 술 전 망인의 병력 확인 및 내과 진료 협진을 통해 망인의 전신 병력에 의한 위험을 회피하는 수술 전 준비 및 수술 계획 수립이 필요함. 다. 종합소견 제출된 자료에서 피신청인의 치과 임플란트 수술 자체와 망인의 뇌출혈과의 직접적인 인과관계는 확인되지 않음. 다만 망인의 기왕력으로 고혈압과 뇌경색이 있으므로 골이식 및 다수의 임플란트 수술 시 발생할 수 있는 스트레스로 인한 혈압 상승의 가능성이 있기에 술 전 망인의 병력 확인 및 내과 진료 협진을 통해 망인의 전신 병력에 의한 위험을 회피하는 수술 전 준비 및 수술 계획 수립이 필요함.  합의에 의한 조정 성립, 당사자들은 조정부로부터 감정결과 및 이 사건 쟁점에 관한 자세한 설명을 들은 다음, 앞서 본 여러 사정들을 신중하게 고려하여 분쟁이 소송으로 진행되지 않도록 다음과 같은 내용으로 합의하였음. 피신청인의 치과 임플란트 수술 자체와 망인의 뇌출혈과의 직접적인 인과관계는 확인되지 않음. 다만 망인의 기왕력으로 고혈압과 뇌경색이 있으므로 골이식 및 다수의 임플란트 수술 시 발생할 수 있는 위험을 회피하는 수술 전 준비 및 수술 계획 수립이 필요함.
치계 치과 치과 진료 후 치료 의자에서 낙상하여 슬개골 골절이 발생한 사례 낙상, 슬개골 골절 치과 진료 후 치료 의자에서 내려오다 낙상사고가 발생하여 우측 슬개골이 골절되어 수술을 받은 건으로, 신청인은 깨진 치아도 치료받지 못하였고 의료기기 케이블에 걸려 낙상사고가 발생하였다 주장하며 이에 대한 손해배상을 청구하기 위해 의료중재원에 조정신청을 하였음. 신청인(여/60대)은 2020년 11월 피신청인 치과의원에서 #15~17 오래된 보철물 제거 및 보철물 재장착을 받고, 2021년 4월까지 하악 틀니를 조정 받았음.2021년 4월 피신청인 치과의원에 내원하여 #15~17 보철물 재치료를 다음으로 계획하고 치과 의자에서 내려오다가 낙상사고 발생하여 119 구급차 통해 타병원으로 이송조치 됨.같은 날 14:58경 □□대학교병원 응급실을 통해 입원하여 영상검사 상 우측 슬개골 골절 소견으로 우측 슬개골 관혈적 정복술 및 내고정술을 시행 받고 같은 해 5월 퇴원함.2021년 6월 □□대학교병원 정형외과 외래에서 추시관찰하며 안정가료 중임. 환자: 피신청인 치과의원에서 깨진 치아에 대한 치료를 받지 못하였으며, 치아 확인 후 내려오는 도중 케이블에 걸려 낙상사고로 슬개골 골절 진단 하 수술을 받게 됨. 병원: 환자는 건강한 사람으로 보행에 불편함이 없는 사람이며 건강한 사람이 의자에서 일어나 나오는데 낙상사고를 예상하고 옆에서 도와주고 대처하여야 한다는 것은 잘못된 주장으로 보임. 인근 119의 대처가 어려워 멀리 떨어진 곳의 119가 출동한 관계로 이송이 늦어짐. 가. 과실유무 1) #15~17 치아 치료의 적절성 신청인의 진술에 의하면, 우측 3개의 이가 씌운 지 얼마 되지 않아서 깨짐과 흔들림이 발생하여 2021년 4월 내원함. 제출된 진료기록에 의하면, 2020년 10월 #15 치아우식증으로 #15-X-17 보철물을 제거하기로 계획하고, 같은 해 11월 제거 및 치아 형성(preparation)하여, 보철물을 합착한 것으로 보임. 제출된 진료기록에서 #15-X-17 보철치료 과정과 도재관(porcelain)의 파절, 흔들림 상태 및 그 원인을 파악할 수 있는 내용이 확인되지는 않으나, 2021년 4월 ‘N) #14, 15-X-17 por(도재관) 다시 해주기’가 기재되어 있음. 도재관의 파절의 원인 및 당일치료 필요성에 대해 제출된 진료기록으로는 판단하기 어려움. 2) 안전관리의 적절성 신청인의 진술에 의하면, 진료 후 치과 진료용 의자(dental unit chair)에서 내려올 때 의료기기 줄에 걸려 낙상사고가 발생함. 신청인이 거동이 불편하거나 다른 사람의 도움이 필요한 신체적 장애 등이 있는 상태는 아니므로 동행이 필요하였다고 보이지는 않지만, 치과 진료용 의자의 작동이 완전히 멈춘 후에 움직여야하며, 치과 진료용 의자에 앉거나 내려오는 과정에 줄에 걸려 넘어지지 않도록 하는 등 낙상 사고 예방을 위한 주의가 필요함. 피신청인은 의료 환경에 대한 의료진의 안전관리 책임이 있으므로, 신청인에게 주의 고지 또는 안전 관리를 하는 것이 좋았을 것임. 3) 낙상 후 처치의 적절성 119 구조 요청이 이루어졌으나, 신속한 조치 여부에 대해서는 신청인과 피신청인의 주장이 상반되므로, 판단하기 어려움. 나. 인과관계 신청인은 치아 상태 확인 후 내려오는 도중 줄에 걸려 낙상사고가 발생하였다고 진술하는데, 사고 당시의 경위와 양당사자의 주의의 정도 등 구체적인 상황을 파악할 자료는 부족함.낙상 발생 요인 중 내인성 요인으로는 환자 개개인의 나이, 성별, 동반 질환, 인지기능 저하, 시력 저하 등이 있고, 외인성 요인으로는 환경이 환자의 보행 및 이동에 지장이 없도록 되어있는지  바닥이 미끄럽거나, 조명이 어둡지는 않은지  등이 있으며, 환자의 부적합한 신발이나 의복 등의 요인도 포함될 수 있음. 그러므로 신청인의 요인 및 치과 진료용 의자의 줄 등의 진료실 의료 환경이 사고의 원인이 될 수 있음.신청인의 해당 사고 후 □□대학교병원 진료기록부에 의하면, 우측 슬개골(patella) 골절로 인해 부목 고정 후 관혈 정복 및 내고정술을 시행하였는데, 골밀도 검사에서 티 수치(T score)가  2.3으로 골감소증 소견이 관찰됨. 그러므로 신청인의 골감소증도 슬개골 골절에 일부 기여할 수 있다고 사료됨. 다. 종합소견 치과 진료용 의자에서 신청인이 내려오는 과정에 줄에 걸려 넘어지지 않도록 의료진의 낙상 사고 예방을 위한 주의가 필요함.   합의에 의한 조정 성립, 당사자들은 조정부로부터 감정결과 및 이 사건 쟁점에 관한 자세한 설명을 들은 다음, 앞서 본 여러 사정들을 신중하게 고려하여 합의하였음. 진료실에서 환자들에 대한 안전관리 책임이 있으므로, 진료실 환경을 점검하여 안전사고를 예방.
의계 정형외과 무리한 도수치료로 인하여 늑골골절 발생 주장 사례 추간판탈출증,도수치료, 늑골골절 요추추간판탈출증 진단 하 도수치료 후 늑골골절이 발생한 건으로 무리한 도수치료로 인하여 늑골이 골절되었다고 주장하며 손해배상을 요구하였음. 신청인(남40/대)은 2021년 6월 □□신경외과의원에서 요추4-5번간 추간판탈출증 진단을 받고, 같은 달 우측 하지 방사통 증상으로 피신청인 의원에 내원하여 내원 당일 및 3일 뒤 2회의 도수치료를 받음. 2번째 도수치료 다음날 흉부통증으로 회사근처에 있는   정형외과의원에 내원하여 영상검사 후 우측 11번 늑골 골절 진단을 받았고, 정밀검사와 전문적 치료를 위해 같은 날 △△대학교병원 응급실에 내원하여 흉부 영상검사 및 CT 촬영을 하였고, 약 1주일 뒤인 같은 해 7월 뼈스캔 검사를 시행 받음.  뼈스캔 검사 다음날 피신청인 의원에 내원하여 우측 11번 늑골골절 상태를 확인함. 환자: 요추 4-5번 요추추간판탈출증에 대해 무리한 도수치료 후 우측 11번 늑골골절 발생함. 병원: 40대 남자가 도수치료로 늑골이 골절될 가능성은 적으며, 핵의학검사로 결과 발생 시기에 대한 정확한 판독이 가능한지 골절 발생 시기에 대한 평가가 필요함. 가. 과실유무 1. 도수치료의 적절성 도수치료는 주로 근골격계 질환에 대하여 시행하고, 가장 흔한 적응증은 신체검사를 통해 발견되는 체성이상(somatic dysfunction)이며 관절염과 척추디스크 질환 등으로 알려져 있음.신청인은 2021년 6월 □□신경외과의원에서 요추4-5번간 추간판 탈출증 진단을 받고, 같은 달 우측 하지 방사통 증상으로 피신청인 의원에 내원하여, 2회의 도수치료를 받았으므로 도수치료의 적응증에 대하여는 문제가 없는 것으로 사료됨. 2. 도수치료 시 통증호소에 대한 조치의 적절성 피신청인 의원에서 2차 도수치료 후, 다음날 타병원에서 늑골골절 진단을 받음. 도수치료 후 통증을 호소한 것이   정형외과의원의 진료기록으로 확인됨. 2차 도수 치료 시 환자가 비정상적인 통증을 호소했다면 이러한 사실을 물리치료사가 의사에게 알리고 필요한 조치를 취했어야 하나 피신청인 의원의 의무기록상 이러한 점이 확인되지 않고 있음. 나. 인과관계 2021년 6~7월 단순 방사선 사진 상 우측 11번 늑골 피질의 연속성이 절단된 소견 및 같은 해 7월 동위원소를 사용한 골주사(bone scan) 검사 상 같은 부위에 열소(hot spot)가 나타나는 점으로 보아 신청인의 우측 제 11 늑골의 골절 진단은 맞음. 상기 골절은 같은 해 6월경에 도수치료 등의 외력에 의하여 발생한 것으로 사료됨.  본 건은 조정합의 되었음. 도수료는 일반 정형외과 개원 가에서 흔히 시행하는 치료법이나 과도한 외력에 의한 골절이 발생할 가능성이 있음. 도수치료 후 발생하는 늑골골절의 조정신청이 중재원에 매년 5-7건 접수되는 상황이므로 도수치료 시 특히 측와위 자세에서 폼롤러를 사용하여 치료 시 강한 외력이 가해지지 않도록 주의하는 것이 중요하다고 사료됨. 도수치료 후 환자가 늑골 주위에 통증을 호소하면 X-ray 촬영을 바로 시행하고, X-ray에서는 늑골골절이 바로 나타나지 않는 경우가 있으므로 이럴 경우에는 초음파검사를 시행하여 조기진단 및 적절한 치료를 제공하는 것이 조정신청을 예방할 수 있는 한 방법이라고 생각함. 
의계 정형외과 우측 수부 중수골 골절 오진으로 치료 지연 및 부정유합이 발생한 사례 골절오진, 부정유합 우측 수부 중수골 골절 진단 하 외고정 치료 후 타병원에서 내고정술을 받은 건으로 제4, 5 중수골 골절이 발생하였으나 제5 중수골 골절을 오진하여 치료가 지연되고 증상이 악화되어 타병원에서 수술을 받게 되었다고 주장하며 손해배상을 요구하였음. 신청인(남/10대)은 내원 4일 전 주먹으로 벽을 친 후 우측 손이 붓고 통증이 지속되어 2021년 4월 피신청인 의원에 내원함. 우측 수부 X-ray 상 골절이 확인되어 “기타 중수골의 골절” 진단 하 부목 적용 및 약처방을 받음. 2021년 5월 증상 호전이 없어 주치의가 변경 되었고 반깁스(splint)에서 통깁스(cast)로 교체 받음. 11일 뒤 신청인의 개인사정으로 통깁스(cast) 제거를 요청을 하였고 약 1주 뒤 통깁스(cast) 제거 후 손목 보호대를 적용 받음. 2021년 7월 주먹을 쥐기 힘들 정도의 통증이 지속되어 같은 해 8월   병원 외래에 내원하여 우측 수부 X-ray 및 CT를 진행하였고 “우 수부 제4 및 5 중수골 골절” 진단 하 보존적 치료를 받음. 신청인은 증상 호전이 없고 뼈가 삐뚤게 붙었다는 소견으로 수술적 치료를 원하였기에 2021년 8월 □□대학교병원 외래 진료 후 같은 해 9월 우측 제5 수지 중수골 부정유합에 대한 관혈적 정복 및 내고정술을 시행 받음. 퇴원 후 신청인은 통깁스(cast)를 유지중이며 □□대학교병원에서 경과관찰 중임. 환자: 우측 손의 통증으로 내원한 피신청인 의원에서 제4 중수골 골절만 확인되었으나 제5 수지 통증도 지속되면서 주치의가 변경되었고 결국 두 부위 골절이 확인됨. 골절 확인 후 적극적인 치료 없이 안일하게 대처하여 타 병원에 내원하게 되었고 현재 제5 중수골 골절에 대한 수술 후 경과관찰 중임. 이는 초기 진단의 오진이고 허위 진료 및 치료 지연으로 증상을 악화되게 만들었음.  병원: 진료기록지상 제5 중수골 골절을 발견하지 못한 점에 대한 이유가 없고 검사 상 골절에 대한 자연적 치유가 예상되어 소극적인 소견을 보임. 도수정복술은 단순 오기이며 캐스트 적용은 보건복지부 지침아래 실행함. 치료중 개인사정으로 인해 캐스트 제거 요청을 하였고 회복 지장이 있다고 설득하여 만류하기도 하였기에 의료 상 과실은 사실이 아님. 가. 과실유무 1. 진단의 적절성 신청인의 우측 수부 X-ray 상 제4, 5 수지 중수골 관절 내 기저부 골절이 발생했고, 피신청인 의원에서는 골절부위를 특정 하지 않고 '기타 중수골의 골절'로 진단 후 부목 적용 및 약을 처방함. 제4, 5 수지라고 특정하지는 않았지만, 진단이 잘못되었다고 볼 수는 없다고 사료됨.  2. 치료의 적절성 신청인의 골절은 제4, 5 수지 중수골 관절 내 기저부 골절임. 제4 수지 중수골 골절은 석고고정을 이용한 외고정으로 치료 가능하나 제5 수지 중수골 골절은 역 베넷( reverse Bennett ) 골절로 불안정 골절임. 골절의 정확한 정복과 유지가 필수적이므로 대부분의 경우 수술적 치료를 요함(참고문헌). 그러므로 본 건에 대한 피신청인 의원의 치료는 일부 적절하지 않은 점이 있다고 사료됨. 3. 설명의 적절성 골절 발생 시점과 추시관찰 중 신청인에게 보존적 치료와 수술적 치료의 장단점을 설명하고 신청인에게 치료방법을 선택하게 했다는 기록은 찾을 수 없음. 나. 인과관계 현재 신청인의 우측 손 상태는 제5 중수골 기저부가 튀어 나와 있으며, 주먹을 쥘 때 불편하다고 기록되어있음. 그 원인은 신청인에게 적절한 치료가 이루어지지 않았고 이로 인한 부정유합에 의한 것으로 사료됨.    다. 종합소견 본 신청 건은 요점은 1. 피신청인 의원이 초기에 신청인의 제4, 5 중수골 기저부 골절진단에 오류가 있었는지와 2. 제4, 5 중수골 골절에 대한 적절한 치료가 되었는지  에 대한 것임. 이에 대한 감정부의 소견은 다음과 같음. 1. 피신청인 의원에서 초기에 진단에 오류가 있었다는 증거는 찾을 수 없음. 2 적절한 치료가 이루어졌는지에 관한 건은 신청인의 제4 중수골 골절은 적절한 치료가 되었음. 그러나 제5 중수골 관절 내 기저부 골절은 불안정 골절로 바로 수술적 치료를 시행하거나 완전한 정복 후 주기적으로 관찰하여 골절편의 전위가 있으면 수술로 진행해야 하나(참고문헌), 피신청인 의원의 의무기록에서 정복을 시행했다는 근거를 찾을 수 없고 주기적으로 시행한 우측 수부 X-ray 사진에서도 골절편의 전위가 정복되지 않은 상태로 계속 지속되는 것으로 보아 치료에 있어서는 일부 부족한 면이 있었다고 사료됨. 이로 인하여 제5 중수골 관절 내 기저부 골절의 부정유합이 발생하였고 타 의료기관에서 수술적 치료를 받게 되었음.  본 건은 조정합의 되었음. 중수골 기저부 관절내 골절은 수근중수관절의 불안정이나 탈구와 함께 원위수근열의의 수근골 골절이 자주 동반됨. 제5 중수골 기저부가 가장 흔히 손상되며, 기저부의 요측 골편만 유구골 및 제4 중수골에 연결되어 있고 나머지 부분은 배척 및 근위로 전위됨. reverse Bennett 골절이라 불리며 관절의 정확한 정복과 유지가 필수적임. 일단 정복이 되도 불안정하므로 초기에는 자주 X-ray를 시행하여 확인하여야 하고 재전위시에는 수술이 필요하므로 치료 초기에 주의 깊은 추시관찰이 필요함.
의계 정형외과 단하지 석고 고정 제거 중 제거 기구에 의해 피부 손상이 발생한 사례 석고제거, 피부 손상 좌측 하지 부목 치료 후 석고 제거 과정에서 제거 기구에 의해 외측 복사 부위에 상처가 발생한 건으로 시술 미흡으로 어린 여환에게 영구적 휸터를 남겼으며, 사고 발생 후에도 안이하게 대처하였다고 주장하며 손해배상을 요구하였음. 신청인(여/3세)은 2021년 9월 좌측 아킬레스 부위에 발생한 통증으로 피신청인 병원에 내원하여 아킬레스손상의증 진단 하 익일 MRI 검사를 받음. 이후 부목을 유지하며 경과관찰 하였고, 약 3주 뒤 부목을 제거하던 중 외측 복사부위에 상처가 발생함. 이후 같은 해 11월까지 2차례 □□성형외과의원에서 상처 관리를 받았고, 수상 부위에 약 4cm 크기의 반흔과 색소 침착 소견이며, 반흔에 대하여 환자의 연령과 성장을 고려해 약 2회의 반흔교정수술과 흉터레이저시술을 요할 것으로 사료된다는 소견을 받은 상태임. 환자: 전문교수가 아닌 간호사가 제거 기구를 사용하여 시술미흡으로 영구 흉터를 남겼고 절단 후에 의사가 전혀 신경을 쓰지 않았음. 병원: 반흔이 남을지 않을지는 6개월 이상 치료해보고 결정할 사항이며 열상이 아니고 심부 찰과상 정도기에 아이가 커가며 흉터 부위가 잘 안보일 가능성이 있다고 생각됨. 상처는 경과관찰을 요하는데 벌써부터 반흔이 생길 것이라 생각하고 영구 흉터가 생긴다는 것은 이른 판단임. 가. 과실유무 1. 단하지 석고 고정 제거 처치의 적절성 의사의 지시 후 담당 간호사가 석고 고정을 제거한 것은 업무상 부적절하다 할 수 없음. 그러나 석고 고정 제거 시 톱날에 의하여 피부 손상이 발생한 것은 피신청인 병원의 잘못을 부인하기에는 어려울 것으로 사료됨. 하지만 석고 제거 시 3세 환아의 불안 등으로 병원의 여러 직원이 환아를 잡고 달래야할 정도로 심한 움직임이 있었다는 점을 감안하여야 할 것으로 사료됨. 2. 상처발생 후 처치의 적절성 발생한 상처는 봉합이 필요한 상태가 아닌 상태로 이에 대하여 상처 관리, 드레싱(dressing)을 시행한 점이 확인되며 이 과정은 적절하였다고 사료됨. 나. 인과관계 상처가 석고 제거 과정에서 피신청인 병원의 과실로 발생하였음은 부정할 수 없으나 향후 반흔의 진행 여부에 관하여는 단정적으로 판단하기 어려운 점이 있음. 상처가 2021년 9월 발생하였으므로 현재로서는 좀 더 시간을 가지고 지켜봐야 할 것으로 사료됨. 다. 종합소견 종골 골절로 일정 기간 석고 고정이 필요한 상태였으며 이의 제거과정에서 피부에 상처가 생긴 상태이나 협조가 안 되는 3세 소아 환자에서 이의 발생이 안 생기도록 환자의 보호자 및 여러 직원의 도움 하에 시행한 상태임. 발생한 피부상처에 대하여는 적절하게 처치하였음. 피부 반흔의 회복 여부는 현재 사고 발생 후 약 3개월이 경과하였으므로 추후 경과관찰이 더 필요할 것으로 사료됨.   본 건은 조정성립 되었음. 어린 환아의 석고고정 제거 시 cast saw에 의한 피부 손상을 항상 조심하여야함. 환아의 움직임으로 석고고정 제거가 어려울 시는 약하게 진정조치를 하고 시행하는 것이 안전하다고 사료됨. 
의계 정형외과 좌측 제2수지 결절종 절제술 후 신경손상으로 장해 진단을 받은 사례 결절종 절제술, 신경손상 좌측 제2수지 결절종 절제술 중 지신경 파열 및 신경종이 형성되어 타병원에서 재수술을 받았으나 좌2수지에 감각 영구장해가 발생한 건으로 수술 중 신경손상을 발생시켰다고 주장하며 손해배상을 요구하였음. 신청인(남/50대)은 2020년 6월 좌측 제2수지의 결절종으로 피신청인 정형외과의원에 내원하여 국소마취 하 갱글리온 적출술을 받음.  수술 2일 뒤 외래에 내원하여 좌측 제2수지 원위지부 요측 부위의 감각이상을 호소하였고, 같은 날 및 5일 뒤 각 항생제(리보스타마이신) 근육주사를 투여 받음. 수술 2주 뒤 봉합사를 제거하고, 전문적 치료위해 □□병원으로 전원함. 봉합사 제거 약 1주일 뒤 □□병원에 내원하였고, 외래 내원 2주 뒤 좌2수지 요측 지신경 파열 및 신경종 형성 진단 하에 신경탐색술, 신경종절제술, 신경이식 재건술(완관절부에서 후골간 신경을 공여부로 함)을 시행 받음. 이후 2020년 8 ~ 12월 ○○정형외과의원에서 물리치료를 받음. 2021년 1월 □□병원에서 발급된 후유장해진단서에 따르면, 현재 좌2수지의 감각장해가 잔존하며, 영구장해로 맥브라이드식 장애평가상 좌2수지 Ⅶ-1-b 노동능력상실율 4% 진단을 받음. 환자: 좌측 제2수지 결절종 절제수술 중 지신경 파열 및 신경종이 형성되어 타병원으로 전원 후 신경종절제술, 신경이식재건술을 받았으나 좌2수지 감각장해 상태로 영구장애(노동능력상실율 4%) 진단을 받음. 병원: 좌측 제2수지 원위지부 요측 부위 가지신경 손상에 대해 의료과실을 인정하고 의사협회 배상공제조합에 사고접수 및 보상을 요청함. 가. 과실유무 1. 수술의 적절성 신청인은 2020년 6월 피신청인 의원에서 좌 제2수지 결절종 제거술을 받았음. 의무기록지상 수술동의서와 수술기록지는 작성되지 않았음. 수술 도중 지신경의 손상이 발생하였음. 2. 수술 후 경과관찰의 적절성 2020년 6월 수술 후 2회의 외래 방문 기록이 있으며 좌측 제2수지의 감각이상으로 지신경 손상을 의심하여 같은 해 7월 상급병원으로 전원하였음. 경과관찰은 적절하였다고 사료됨. 나. 인과관계 감각소실은 2020년 6월 수술 시 발생한 지신경의 손상으로 인한 것으로 사료됨. 이로 인하여 신청인은 □□병원에서 2020년 7월 탐색술, 신경종제거술 및 신경이식술을 시행받았음. 신경손상 후 회복은 근위부 보다는 원위부에서, 혼합신경 보다는 감각신경에서 잘 된다고 알려져 있음. 감각신경 손상은 혼합신경 손상보다 회복이 양호하며 일반적으로 손상 후 1.5 - 2년에 걸쳐서 회복이 일어나고 이후에 점진적으로 회복이 가능하다고 알려져 있음(참고문헌). 지신경은 우리 몸의 원위부인 손가락에 있는 순수 감각신경임. 그러므로 신청인에게 발생한 지신경 손상은 신경이식술 후 완전 회복은 어렵다 하더라도 일부 회복은 가능할 것으로 사료됨. 다. 종합소견 피신청인의 좌측 제2수지 감각소실은 2020년 6월 수술 시 발생한 지신경의 손상으로 인한 것으로 사료됨. 지신경은 우리 몸의 원위부에 존재하는 감각신경이며, 신경 손상 후 회복은 감각신경이 혼합신경 보다 양호하고 회복 기간은 손상 후 1.5 - 2년 정도인 것으로 알려져 있음. 그러므로 신청인의 상태에 관하여 □□병원에서 2021년 1월(신경이식술 약 6개월 후)에 발행한 후유장애진단서(4% 영구장애)는 신청인의 현 상태(2021년 11월)와는 일부 차이가 있을 것으로 사료됨.  본 건은 조정성립 되었음. 결절종은 관절의 활액막이나 건막 또는 건으로부터 발생하는 점액성 종양으로 수근관절 배측 장무지 신전건과 시지 신전건 사이에 호발함. 그러므로 본 건의 경우(제2수지 측부의 종괴)는 결절종이 아니라 지신경에서 발생한 신경초종의 가능성이 있음. 신경초종은 Tinel 징후가 나타나며 날카로운 통증과 이상감각을 보이므로 자세한 진찰이 필요함. 신경초종은 신경주막 (perineurium)을 종절개하고 박리하면 쉽게 절제할 수 있으나 완전절제를 시행하면 신경마비가 초래될 수 있음. 본 건은 신경에서 발생한 신경초종을 결절종으로 오인하고 종괴의 완전절제술을 시행하여 지신경이 절단되는 손상이 발생하였다고 사료됨. 본 건에서 조직검사는 시행하지 않았으며 종괴 제거술 시 반드시 조직검사를 의뢰해서 정확한 진단을 하는 것이 중요함. 수지 측부의 종괴 제거술 시 자세한 진찰과 필요하면 MRI 검사를 통한 진단 후 병소에 적합한 수술을 시행하는 것이 도움이 될 것으로 사료됨.
의계 정형외과 척추골절 수술 중 과다출혈 발생 후 사망한 사례 골절수술, 출혈성쇼크, 사망 척추골절 수술 중 출혈성쇼크 발생 후 회복되지 못하고 사망한 건으로 수술 중 발생한 과다출혈로 의식불명이 발생하였고, 이후 지속되는 출혈로 인하여 환자가 사망하게 되었다고 주장하며 손해배상을 요구하였음. 망인(남/80대)은 2020년 11월 침대에 올라가다 발생한 요통 및 양측 하지 방사통을 주소로 피신청인 병원 응급실에 내원하여 MRI 검사 상 제2요추 압박 골절에 대해 보존적 치료를 시행 받음. 이후 2차례 신경차단술을 시행 받았으나 2021년 6월 지속되는 심한 우측 하지 방사통으로 수술을 받기로 함. 2021년 7월 수술 전 검사 상 제2요추 압박골절 및 척추관 협착증 소견으로 수술 전 2일 전 순환기내과 협진을 시행하였고, 수술 전날부터 아스피린을 중단함. 아스피린 중단 다음날 14:50 ~ 18:10 제 12흉추-제 5요추간 후방감압술 및 후방 기기 고정을 이용한 유합술을 시행 받음. 18:30 ~ 21:45 제 2요추 추체 제거술 및 감압술을 시행 받음. 같은 날 21:45 수술종료 후 다음날 01:45까지 자발호흡은 돌아왔으나 의식이 돌아오지 않아 02:23 마취과 교수 권고로 뇌 CT를 시행 받았고 결과 상 뇌병변은 없었음. 수혈 및 수액을 보충하며 경과관찰 중 06:21 소변량 감소 및 혈압 불안정으로 지속적신대체요법(CRRT)을 시작함. 수술 3일 뒤 오전 흉부단순방사선 시행 결과 및 비위관(L-tube)으로 혈성의 배액이 보여, 12:59 중환자실에서 이동하여 CT실 대기 중 13:12 심정지가 발생함. 동반한 의사 요청에 의해 심폐소생술을 시행하였으나 사망함. 환자: 허리골절 수술 후 과다출혈이 있었고 마취에서 깨어나지 못하고 의식 불명의 상태에서 중환자실로 옮겼으나 출혈이 멈추지 않아 수혈 및 투석 등 치료에도 3일 후 사망함. 병원: 수술 전 나이 및 전신 상태를 고려하여 결정 및 방법을 충분히 상의하였고, 수술 종료 후 스며 나오는 양상의 출혈 외에 과다한 출혈은 보이지 않았으며 출혈성쇼크에 대해 최선의 조치인 대량 수혈 등을 시행하였으나 좋지 않은 결과가 발생함. 가. 과실유무 1. 수술 및 수술의 적절성 망인의 의무 기록에서 요통 및 우측 하지 방사통을 주소로 6개월간 피신청인 병원 외래에서 치료 받았었던 것을 확인할 수 있으며 수술 3일 전에 촬영한 요추부 단순방사선 사진 및 요추부 CT와 수술 2일 전에 촬영한 요추부 MRI를 종합해 보면 제2요추 추체 압박이 증가하고 추체 내 골절선이 관찰되며 제2-3요추간 척추관 및 추간공 협착이 관찰되었음. 6개월간 외래에서 보존적 치료를 하였으나 증상의 호전이 없고 영상 소견 상 압박골절의 진행이 나타나 제12흉추-제 5요추간 후방감압술 및 후방 기기 고정을 이용한 유합술과 병행하여 제 2요추 추체 제거술을 받은 것을 확인할 수 있는바 진단 및 수술의 결정은 적절하였던 것으로 사료됨.  수술 전에 기존 심장질환에 대한 수술 위험성을 평가하고 예방하기 위해 순환기 내과 협진 시행하였으며 수술 중 신경 손상을 예방하기 위해 수술 중 신경계 감시를 계획한 것을 확인할 수 있는바 수술 전 검사 및 처치가 적절 하였던 것으로 사료됨. 그러나 환자가 수술 전 복용해오던 항 혈소판제제(아스피린)를 수술 하루 전에 중단하였는바 이 경우 아스피린은 최소한 3일 전에 투약을 중지하는 것이 좋았을 것으로 사료됨. 그 이유는 환자는 관상동맥 스텐트 시술 후 상당 기간 증상 없이 지내고 있었으며 심초음파 소견 역시 큰 이상이 없었기에 아스피린을 단기간 중단한다고 해서 관상동맥 혈전이 발생할 위험은 낮은 반면, 아스피린에 의한 혈소판응고억제 효과는 뼈에서 출혈 시 지혈을 어렵게 할 수 있기 때문임. 2. 경과관찰 및 처치의 적절성 환자는 수술 후 계속 중환자실에서 치료를 받았음. 의무 기록에서 수술 직후 환자 의식이 회복되지 않는 상태에 대해 타과와의 협진 하에 원인을 파악하기 위해 뇌 CT 검사를 즉각적으로 시행하였고 혈역학적 불안정성에 대해 승압제 및 수액 투여와 수혈 등의 처치를 시행한 것을 확인할 수 있는바 경과 관찰 및 처치는 적절하였던 것으로 판단되나 혈역학적 불안정성이 지속되는 상태에 대한 원인을 파악하기 위한 영상학적 검사를 보다 빨리 시행하지 못한 것은 아쉬운 점으로 사료됨. 3. 설명의 적절성 본 환자의 수술이 고령에서 매우 큰 수술이므로 수술의 이유와 목적, 방법, 수술 시 출혈, 수술 후 감염, 신경 손상, 경막 손상, 혈종 발생 가능성, 마비 발생 가능성 과 마취 및 전신 합병증에 대한 설명이 필요하리라 사료되며 이에 대한 내용이 동의서에 기재 되어 있는 것을 확인할 수 있었음. 특히 본 환자의 사망 원인으로 지목된 저혈액량 쇼크, 과다 수혈로 인한 문제점과 파종성 혈관내 응고(DIC) 등이 수술 전 동의서에 자세히 기재되어 있어 설명은 적절히 이루어 졌다고 사료됨. 나. 인과관계 1. 수술 후 상태의 원인 및 수술 상 과실여부와의 연관성 여부 환자의 수술 후 의식불명상태는 고령의 환자가 8시간 가까운 대수술을 받았고 수술 도중 대량 출혈로 인한 다량의 수혈, 장시간 지속된 쇼크 상태가 있었던 점, 수술 후에도 지속되는 출혈로 계속 혈역학적으로 불안정한 상태에 있어서 기력회복을 하지 못한 것이 가장 가능성 있는 원인으로 사료됨. 과다 출혈의 원인은 고령에서 비교적 큰 척추수술 및 수술 전 복용했던 아스피린의 중단 시점이 늦어진 것이 원인이 될 수도 있다고 사료됨. 의무기록과 마취기록상 집도의의 뚜렷한 과실은 찾기 어려움.2. 사망의 원인 및 의료행위와의 인과관계 여부 고령의 환자에서 비교적 큰 수술을 시행하여 수술 중 과다 출혈과 저혈액량 쇼크 및 이에 따른 대량 수혈로 인하여 수술 후 혈역학적 불안정성과 파종성 혈관내 응고(DIC) 등이 발생하였음. 사망의 원인은 이에 따른 다발성 장기 부전에 의한 것으로 사료됨. 환자의 의무 기록에서 수술 직후 환자의 의식 불명 상태 및 혈역학적 불안정 상태가 지속되었던 것을 확인할 수 있으며 의무 기록상 직접사인은 술 후 출혈로 기재 되어 있는 것을 확인할 수 있는바 선, 후 관계를 고려하였을 때 환자의 사망과 수술은 연관성이 있는 것으로 사료됨. 신청인이 주장하는 수술 후 3일 뒤 CT 촬영 시 10분간 지체된 것은 사망의 원인과는 크게 연관이 없는 것으로 사료됨. 다. 종합소견 피신청인 병원에서의 진단 및 수술 결정은 적절해 보이나, 고령 환자에서 비교적 큰 척추수술을 시행한 후 과다 출혈 및 대량 수혈에 따른 합병증으로 환자가 사망하였음. 이러한 수술을 행함에 있어 수술 전 항 혈소판제제의 중단 시점의 결정과 환자 사망과의 직접적인 인과관계를 인정하지 않는다 하더라도 이 부분에 대하여 피신청인 병원의 일부 책임은 고려해야 할 것으로 사료됨. 본 건은 조정합의 되었음. 고령의 환자에서 척추 수술을 시행할 경우 수술의 위험도 평가 특히 이중 심폐기능 평가가 중요하여 많은 진료지침에서 수술 전 환자의 심혈관계 위험도 평가에 대한 권고안을 제시하고 있음. 응급수술이 아닌 대부분의 정형외과 수술은 심혈관계 질환 발생위험이 1-5% 에 해당하는 중간정도 위험도를 보이는 것으로 분류되며 이러한 진료지침에 따른 위험도 평가는 정형외과적 수술 후 합병증 발생을 예측하는데 유용하다고 알려져 있음. 일반적으로 아스피린을 심혈관질환의 예방 목적으로 복용하는 환자의 경우 수술 5일 전부터 복용을 중지하여 출혈의 위험을 낮추는 것이 안전하다고 알려져 있음. 그러나 관동맥 stent 삽입 후에는 혈전증 예방을 위하여 복합적 항혈전제를 사용하는데 조기 중단 시 stent 혈전증에 의한 심근경색의 위험성이 증가할 수 있음. 또한 항혈전제의 조기 중단 시 심부정맥혈전증과 폐색전증의 가능성도 높아질 수 있으므로 이런 경우에는 약제 중지에 신중을 기해야 함. 그러므로 심혈관질환이 동반된 고령 환자에서 척추유합술 같은 큰 수술을 계획하는 경우 반드시 술 전에 항혈전제 사용 및 중단에 대하여 내과와 마취과의 협진이 필요하며 약제 중단에 대한 근거를 진료기록에 기재하여야 추후 문제 발생 시 방어의 자료로 사용할 수 있다고 사료됨.
의계 정형외과 손목터널증후군 수술 중 정중신경이 손상되어 재수술을 받게 된 사례 손목터널증후군, 정중신경 손상 손목터널증후군 수술 후 정중신경이 손상되어 타 병원에서 재수술을 받은 건으로 수술 중 술기 미흡으로 정중신경을 손상시켜 손바닥 근육소실 및 방아쇠 증후군이 발생하여 재수술을 받게 되었다고 주장하며 손해배상을 요구하였음. 신청인(여/50대)은 2019년 11월 피신청인 병원에서 우측 손목터널증후군으로 수술을 받았고, 2021년 5월 우측 견관절 회전근개 파열로 수술치료를 받은 자임. 견관절 치료로 피신청인 병원 정형외과 외래치료 중 2021년 6월 우측 엄지두덩 근육(thenar muscle) 주위 저림을 호소하였고, 같은 해 7월 손목부위 주사치료를 받았으나 통증이 지속되어 수술하기로 함. 손목터널증후군으로 같은 달 입원하여 다음날 상완신경총 마취 하에 우측 수근관 유리술(carpal tunnel release)을 받고, 수술 3일 뒤 퇴원함. 수술 후 외래에서 경과관찰 중 우측 엄지부위에 저린감이 지속되고, 수술 약 한 달 뒤 엄지에 힘이 잘 안 들어간다고 호소하여 트리암실론 주사치료를 받고, 같은 해 9월 초음파검사 후 약을 처방 받음. 같은 해 10월 통증이 지속되어 신경과와 협진하여 근전도 검사를 받았고, 경미한 정중신경 신경병증 소견으로 재수술을 설명 받음. 2021년 10월 □□병원에 내원하여 엄지두덩 부위 위축 증상 및 통증이 심함을 호소하였고, 4일 뒤 입원하여 우측 엄지손가락의 운동제한이 있어 초음파검사, 근전도 검사 후 방아쇠 수지, 신경손상 등이 확인되어 다음날 수술(엄지손가락 A1 활차유리술, 우측 수근관 유리술, 신경봉합술)을 받음. 수술 후 손끝의 저린감 및 엄지두덩근육 위축이 조금 호전 중이며, 마사지 및 스트레칭 중임. 환자: 우측 손목터널증후군 수술 중 정중신경 파열로 인해 손바닥 근육소실 및 방아쇠 증후군도 발생하여 재수술 받음. 병원: 수술 술기상의 과오는 없었음. 저림 증상의 경우 완화되었다가 다시 악화되는 부분 확인하여 신경과 협진하여 신경전도/근전도 검사 후 신청인과 재수술 관련 의논 후 재수술 결정하였으나, 타병원 진료 원하여 소견서 작성 후 전원 하였음. 가. 과실유무 1. 수술적응증 및 수술방법의 적절성 신청인은 2021년 6월 우측 엄지두덩 부위의 저림을 주소로 피신청인 병원에 내원하였음. 과거력상 2019년 우측 수근관 증후군으로 수술을 받았음. 2021년 7월 2번 재진하여 치료를 받았으나 호전이 없어 수술하기로 결정하고 입원하여 수근관 절제술을 시행하였음. 그러므로 수술의 적응증은 적절하였음(참고문헌 1). 수술방법의 적절성은 수술기록지에 의하면 수술 도중 큰 문제는 없는 것으로 명시 되어있음. 2. 수술 후 경과관찰의 적절성 2021년 7월 수술 후 수술부위 치료를 시행하고 3일 뒤 퇴원하였음. 이후 외래에서 주기적으로 진료 및 주사, 경구약 처방을 받았음. 같은 해 10월에는 호소하는 증상에 대하여 근전도 검사를 받고 “경도의 정중신경 신경병증” 진단 하에 타 병원으로 전원을 의뢰함. 그러므로 수술 후 경과관찰은 적절하였다고 사료됨. 3. 설명의 적절성 2021년 7월 수술 전날 작성된 동의서에는 진단명, 수술명, 수술의 필요성, 추정소요시간, 합병증 특히 신경손상 등이 기록되어있고 신청인의 자필 서명이 있어 적절한 것으로 사료됨. 나. 인과관계 타병원에서 재수술(엄지손가락 A1 활차유리술, 우측 수근관유리술, 신경봉합술)을 받은 원인,   2021년 10월 타 병원으로 전원하고 동일 병원에서 시행한 신경과 협진 소견에 우측 정중신경의 회기운동분지 손상이 의심된다고 기록 되어있음. 또한 같은 해 10월 작성 수술기록지에는 정중신경의 회기운동분지가 파열되어 신경봉합술을 시행했다고 되어있음. 하지만 2021년 7월 피신청인 병원의 수술기록지에는 신경손상에 관한 내용이 없음. 이로 미루어보아 2021년 7월 피신청인 병원에서 수술 시 정중신경의 회기운동분지 손상이 발생하였으나 이를 인지하지 못하였다고 추정이 가능함. 정중신경의 회기운동분지는 여러 변이가 있으므로(참고문헌 2), 수근관 유리술시 손상에 주의해야하며 드물게 발생 가능하다고 알려져 있음(참고문헌 3). 같은 해 10월 동시에 시행한 엄지손가락의 방아쇠 수지에 대한 활차유리술은 수근관 증후군과는 연관이 없는 사항임. 다. 종합소견 피신청인 병원에서 2021년 7월 시행한 수근관 유리술 시 정중신경 손상이 발생하여 타 병원에서 재수술을 받았다는 신청인의 주장에 대한 감정부의 회의 결과는 다음과 같음. 피신청인 병원에서 시행한 수술 도중 엄지두덩을 담당하는 정중신경의 분지인 회기운동분지(recurrent motor branch of median nerve)의 손상이 발생하였을 가능성이 높다고 사료됨. 방아쇠 수지는 수근관 증후군에 대한 수술 과정에서의 과실로 발생되지 않기 때문에 그 관련성을 인정하기는 어려움. 본 건은 조정합의 되었음. 정중신경의 회기운동분지는 여러 변이가 있으므로 수근관 증후군의 수술적 치료 시 손상에 주의해야하며 신경손상이 의심되면 조기에 탐색하여 필요하면 신경봉합술을 시행하는 것이 도움이 됨.
의계 정형외과 척추측만증 수술 후 어깨에 화상이 발생한 사례 측만증 수술, 보비,화상 척추측만증 수술 후 좌측 어깨에 화상이 발생하여 치료를 받은 건으로 수술 후 발생한 화상에 대하여 적극적인 치료를 해주지 않아 감염 및 상처가 확대되어 추가 치료를 받게 되었다고 주장하며 손해배상을 요구하였음. 신청인(남/10대)은 2021년 6월 척추측만증 수술을 위해 피신청인병원에 입원하여 다음날 수술(deformity correction & posterior fusion using MIS technique, T4-L3), Thoracoplasty, Rt(T7-11)을 받음. 수술 후 좌측 어깨(목 뒤) 상처가 확인되었고, 수술 3일 뒤부터 좌측 어깨(목 뒤쪽, 1*1, 1*2cm)에 소독치료를 받음. 피부과 및 창상위원회 협의 진료를 받음. 수술 6일 뒤 해당부위 옆쪽 가려움은 없으나 두드러기 난 곳에 더마톱 연고를 도포하였고, 같은 해 7월 어깨 상처에 봉합술을 받음. 2021년 7월 2차례 피부과와 협진하여 어깨 병변에 생리식염수 세척 후 EGF 새살연고 도포 및 주위 접촉성 피부염에 더마톱 연고 도포 등을 받았고, 소양감에 대해 항히스타민제를 복용함. 2021년 8월 피부과와 협진하여 어깨부위 궤양병변(ulceros)에 stratamed 도포, 주변부 색소침착 있는 곳은 보습제만 도포하였고 같은 달 퇴원함. 퇴원 2주 뒤 피부과 외래에 내원하여 수술부위 상처를 확인 받고, 연고 처방을 받아 도포하며 경과관찰 함. 2022년 1월 ○○피부과의원에 약 6개월 전 발생한 좌측 어깨부위 흉터로 내원하였고, 저색소반과 함께 모세혈관확장 및 주변부 착색이 관찰된다는 소견으로, 브이빔레이저 및 레이저토닝 치료가 병변의 호전에 도움이 될 것이라는 소견을 받음. 환자: 수술실 내에서 왼쪽 어깨에 전기소작기 조작 미스로 보이는 화상상처가 발생함. 상처를 발견하고 호소했으나 2일간 방치해 둔 후 소독을 받았으나 감염으로 상처는 커지고 봉합술을 받았으며, 흉터가 남아 흉터치료 및 착색에 대한 치료가 필요한 상태임. 병원: 현재 상처의 원인은 보비로 인한 것인지 명확하지 않음. 다만 수술 전 없었던 상처가 생긴 것은 의료인 측의 잘못이 있을 가능성이 있음. 봉합한 것은 상처가 안 좋아져서가 아니라, 상처 표층의 죽은 세포들이 탈락되었다고 판단하여 더 빠른 치유를 도모하기 위해 시행한 것이고, 이를 봉합 당시, 그리고 이후 회진 및 드레싱 때에도 설명함. 가. 과실유무 1. 수술 후 왼쪽 어깨 상처 발생 원인(수술 후 상처관찰의 적절성 등 포함) 신청인은 2021년 6월 피신청인 병원에서 특발성 척추측만증에 대하여 수술적 치료(제4 흉추   제3 요추 후방교정 유합술 및 흉곽성형술)를 시행하였음. 명확한 원인은 알 수 없으나 신청인의 왼쪽 어깨 부위에서 수술 전에 없던 상처가 수술 후에 발견되었으므로 상처는 수술 과정 중에 발생한 것으로 추정할 수 있겠음. 의료기관평가인증원(인증원)의 급성기병원 인증조사 기준집 “5장: 수술 및 마취 진정관리”의 5.2 수술 시 환자안전보장 중 조사항목 2에 따르면 “수술 전,후 환자의 피부상태를 확인하고 기록한다”로 명시되어 있음. 피신청인 병원은 급성기병원으로 인증원의 기준에 의거 5장과 관련하여 병원자체의 규정이 있으며, 이에 따르면 5.2의 조사항목 2에 “수술 전: time out을 하기 전 집도의와 함께 피부상태를 확인하고 기록한다”와 “수술 후: 수술용 드레이프(surgical drape)를 걷은 후 전기소작기 방전판을 제거하면서 진료과 의사와 수술실 간호사가 함께 피부상태를 확인하고 기록한다”라고 되어있음. 그러나 신청인의 수술 간호기록에서 왼쪽 어깨부위 상처에 관한 기록을 찾을 수 없었음. 그러므로 신청인에 대한 수술 전,후 상처관찰의 적절성에 대하여는 인증원 기준 및 피신청인병원의 자체 규정에 미달하였음을 알 수 있음. 의무기록에 따르면 왼쪽 어깨 상처는 수술 당일 21:29에 보호자가 발견하여 병동 간호사가 사진을 찍어 의사에게 전송한 것으로 나타남. 2. 왼쪽 어깨 상처에 대한 처치의 적절성 수술 3일 뒤 피부과 협진기록이 있으며 수술 5일 뒤 창상위원회 협진 기록이 있으므로 상처치료는 협진을 통하여 적절히 이루어졌다고 사료됨. 상처 발생 이틀이 지난 후에 치료가 시작되어 치료가 늦게 시작된 것이라는 의견이 있었음. 나. 인과관계 입원기간 중 왼쪽 어깨 상처 악화 및 현재 어깨부위 흉터 발생 원인, 상처 발생 이틀이 지난 후에 치료가 시작되어 치료가 늦게 시작된 것이라는 의견이 있었으나, 치료의 이틀 지연이 신청인의 현재 상태에 악결과를 끼친 것은 아니라는 의견이 다수임.상처 주변으로 접촉성 피부염이 발생하였다가 호전된 것으로 생각되며 소독약이나 상처 부위에 사용된 테이프 등에 의한 자극이나 가족력상 나타난 keloid 반응에 의한 것으로 생각됨. 적절한 치료가 지연된 것으로 생각되지 않으며 환자 자신의 신체적 특성에 의한 것일 가능성을 배제할 수 없다고 사료됨. 다. 종합소견 척추측만증 수술 도중 알 수 없는 이유로 왼쪽 어깨 뒷부분에 상처가 발생하였음. 상처의 발견 및 치료가 일부 지연된 점은 있으나 적절한 처치가 이루어지고 후유증이 크지 않다고 판단됨.  본 건은 조정성립 되었음. 수술 중 오랜 시간 같은 자세를 유지할 경우에는 피부 압박손상의 가능성이 있고 전기소작기 사용 시 기기에 의해 피부화상이 발생할 가능성이 있으므로 수술 전,후 환자의 피부상태에 관한 관찰이 중요함. 의료기관평가인증원(인증원)의 3주기 급성기병원 인증조사 기준집 “5장: 수술 및 마취 진정관리”의 5.2 수술 시 환자안전보장 중 조사항목 2에 따르면 “수술 전,후 환자의 피부상태를 확인하고 기록한다”로 명시되어 있음. 본 건의 경우 수술 직후 의료진이 환자의 피부상태를 확인, 기록하고 화상부위의 절제술 및 일차봉합술 같은 적절한 조치 및 고지설명을 했으면 추후 분쟁이 발생하지 않았을 경우로 생각됨. 병원 간호부서와 협력하여 수술실 의료진 대상으로 인증원 3주기 급성기병원 평가기준 5.2 조사항목 2.의 교육, 평가 및 feedback이 필요하며 의료진은 시간이 오래 걸리거나 전기소작기 사용하는 수술의 경우 수술 직후 환자의 피부상태를 확인하여 즉시 조치하는 것이 이러한 분쟁을 예방할 수 있는 방법으로 사료됨. 
의계 정형외과 대퇴골 골절 내고정물 제거에 실패하여 타 병원으로 전원 후 제거 받은 사례 골절 내고정물, 제거 실패 대퇴골 골절 시 삽입한 내고정물을 제거하기 위해 수술 하던 중 제거에 실패하여 타 병원으로 전원 후 재수술을 받은 건으로 수술 실패로 인해 전원 및 내고정물 제거가 지체되어 증상이 악화되고 경제적 정신적 피해를 받게 되었다고 주장하며 손해배상을 요구하였음. 신청인(남/20대)은 2017년 1월 오토바이 교통사고로 인해 수상하여 피신청인 병원에 입원 후 우측 대퇴골 골절에 대한 관혈적 정복 및 내고정술을 받고 상태 호전되어 같은 해 2월 퇴원함. 퇴원 일주일 후 외래 진료 중 검사 상 골 유합 지연으로 같은 해 5월 우측 대퇴골 원위부 나사 제거술을 시행받았고 외래에 통원하면서 경과관찰 함.신청인은 2018년 1월 전원을 위한 의뢰서를 발급받고 ○○병원에서 경과관찰 받았으며 병역 지연을 위한 병무용 진단서를 발급 받기 위해 같은 해 10월 피신청인 병원 외래에 방문함.신청인은 2020년 12월 군 입대를 하였고 이후 내고정물 제거를 위해 2021년 3월 피신청인 병원 외래에 내원하여 상담을 받고, 같은 해 5월 피신청인 병원에 입원 후 내고정술을 진행하였지만 제거에 실패함. 수술 당일 □□대학교병원 응급실로 전원 되었으며, 혈액검사상 Hb(헤모글로빈) 수치가 낮아 다음날 수혈을 진행을 하였고 경과를 지켜보다 5일 뒤 우측 대퇴골에 대한 내고정물 제거술 시행함. 신청인은 수술 후 특이소견이 없어 수술 3일 뒤 퇴원함. 환자: 처음 수술 한 피신청인 병원에서 자신 있어 하여 우측 대퇴골 핀 제거술을 결정하였고 수술 실패 후 전원 문제 및 수술 지체가 되면서 증상이 악화되고 경제적 및 정신적 피해가 커졌음.  병원: 순조롭게 핀 제거술이 이루어지지 못한 의도하지 않은 상황의 발생에 유감을 표하나 수술 전 수술 중 일어 날수 있는 상황에 대해 고지를 하고 동의하 수술 진행 했으며 전원에 대한 최선의 조치를 하였음.  가. 과실유무 1. 내고정물 제거 수술의 적절성 신청인은 2017년 1월 사고로 우측 대퇴골 간부 분쇄골절이 발생함. 대퇴골 골절에 대하여 골수강 내 금속정 고정을 시행하였고 2021년 3월 골 유합이 된 것을 확인하여 2021년 5월 내고정물 제거술을 시도하였음. 장관골 간부 골절 수술 후 내고정물 제거는 골 유합이 완료된 후에 시행하므로 신청인에 대한 내고정물 제거술의 적응증은 적절하였다고 사료됨. 2. 수술 실패 후 치료 및 전원의 적절성 2021년 5월 피신청인 병원에서 제거술 도중 대퇴골에 고정된 골 수강 내 금속정이 제거가 되지 않아 상급 병원으로 전원 한 바 전원조치는 적절하였다고 사료됨. 3. 설명의 적절성 신청인의 수술동의서에는 금속제거술시 발생할 수 있는 나사못(screw) 파손이나 금속물 제거의 실패 가능성에 대하여 수기로 작성되어 있고 신청인의 서명이 있으므로 수술 전 설명은 적절하였다고 사료됨. 나. 인과관계 현재 환자의 우측 대퇴부 상태 및 그 원인,2021년 5월 피신청인 병원에서 대퇴골 골수강 내 금속정 제거술 도중 제거가 되지 않아 상급병원으로 전원하고 수혈 등 보조적 치료 후 내고정물을 제거하였음. 현재 대퇴골 간부 골유합은 완성되어있고 골절부위에서 약간의 외측 각형성이 보이나 큰 문제는 없을 것을 사료됨.  다. 종합소견 본 건에 관하여 신청인은 경제적 정신적 피해가 크다고 주장하나 이에 관한 감정부의 회의 결과는 신청인의 대퇴골에 내고정된 골수강 내 내고정물의 제거술에 관하여 적응증, 설명, 술기, 수술 도중 타 병원으로의 이송과정에 있어 피신청인 병원의 중대한 잘못을 발견할 수 없었음.  본 건은 조정합의 되었음. 장관골에 내고정된 금속물 제거시 실패할 가능성이 항상 있음. 본 건에서는 대퇴골 골절이 유합되는 과정에서 약간의 외측 각형성이 되어 골수강내 금속정 제거가 실패하였음. 골절 치유 후 금속물 제거 시, 나사못 파손에 의한 잔존 금속물의 가능성을 포함하여, 제거가 안 될 수 있다는 내용을 술전 동의서에 반드시 포함하여야 함. 간혹 골수강내 금속정의 원위부 교합나사 삽입 시 제품에 따라 3개의 나사못를 사용하는 경우가 있으므로 골수내정 제거를 위한 대퇴골 X-ray 촬영 시 전체 슬관절 부위가 포함되도록 시행하는 것이 도움이 됨. 원위부에 3개의 교합나사를 삽입하였으나 X-ray 상 전체 슬관절 부위가 나타나지 않아 2개의 나사못만 삽입한 것으로 오인하고 골수내정을 제거하여 나사못에 의한 골절이 발생한 경우가 있었음. 
의계 정형외과 우측발 종골뼈 골절을 염좌로 오진한 사례 골절 오진 우측발 종골뼈 골절을 발목 인대 염좌로 오진하여 수술적 치료가 필요한 건으로 종골 골절을 진단하지 못하고수술시기를 놓쳐 상태가 악화되었다고 주장하며 손해배상을 요구하였음. 신청인(남/50대)은 2021년 9월 우측 발목통증으로 피신청인기관에 내원하였고 발목 X-ray 검사 결과 이상소견은 발견되지 않고 전거비인대부위 압통이 있어 발목의 염좌 및 긴장으로 진단되어 단하지 부목 및 약물처방을 받고 귀가함.같은 달 약 3주 간 신청인은 피신청인의원에 내원하여 약물처방 및 물리치료를 받으며 경과관찰 중 같은 해 10월 ‘발목 완전히 걷지는 못하겠고 발뒤꿈치가 아프다’며 정밀검사를 질의하였고 ‘정밀검사 해보셔도 되지만 별 의미는 없을 듯하다’는 답변을 받아 물리치료 및 약물처방을 받고 귀가하였으며, 1주일 뒤 발목이 나아지지 않는다 하여 의료급여 의뢰서를 발급받음.같은 달 5일 뒤 신청인은 ○○병원에 내원하여 우측 발목 MRI검사를 받았는데 우측 종골 골절로 진단되었고 □□대학교병원과 병행진료하며 경과관찰 중인 상태로 추후 수술 예정임. 환자: 오른발 수상 후 통증으로 피신청인의원에 내원하였는데 종골 골절을 진단하지 못하고 체중부하를 시켜 수술시기를 놓쳐버림. 타병원에서 1년 정도 후 수술 받자고 권유 받은 상태임. 병원: 최초 내원 시 오진은 인정하나 오진한 이유는 ① 신청인이 통증 부위가 발목이라고 했으며 실제 발목에 압통이 심했고 ② 다친 경위를 묻지 사거리에서 발목이 틀어졌다고 하였으며 ③ 이에 발목 X-ray를 촬영하였고 X-ray 상 발목 골절선이 보이지 않았기 때문에 발목 인대 염좌라 진단한 것임. 초진 X-ray와 타원에서 골절 진단 후 찍은 X-ray 비교 시 처음 사진과 6주 후 골절부위가 벌어지거나 어긋나지 않고 그대로 유지되고 변한게 없었음. 그러므로 보행으로 인한 상태 악화는 없었음. 가. 과실유무 1. 2021. 9. 진단 및 치료의 적절성 신청인은 2021. 9. 외상 후 우측 발목통증으로 피신청인의원에 내원하여 당일 양측 족관절 X-ray 촬영을 시행함. X-ray상 우측 족부 종골의 관절내 함몰형 골절이 관찰되어 발목의 기타 부분의 염좌 및 긴장이란 진단은 적절하였다고 볼 수 없음. 염좌 진단 하에 시행한 부목 고정 치료도 부적절하였으며 당시 수술적 치료가 필요한 상황이었음.  2. 2021. 9. ~ 10. 경과관찰 및 처치의 적절성 이 기간 중 피신청인의원 외래에서 약물치료와 6회에 걸친 물리치료를 시행하였음. 10월 외래 의무기록 상 신청인이 ‘정밀검사를 원했지만 별 의미가 없을 듯’이라고 되어있어 경과관찰 및 처치도 적절하지 못하였다고 사료됨. 나. 인과관계 현재 우측 발뒤꿈치 상태 및 그 원인(종골 골절 진단지연 및 체중부하로 인한 예부변화 여부 포함),  2021. 12. 촬영한 X-ray 상 신청인의 종골 골절은 비수술적 치료 후 약 3개월 경과하였기에 부정유합 된 상태임. 현 상태에서의 체중부하 및 보행은 족관절 외측 및 후족부에 통증을 초래할 수 있으며, 현재로서는 거골하 관절 고정술(subtalar arthrodesis), 종골 외벽 골절제술(lateral calcaneal wall ostectomy)이 필요할 것으로 사료됨 다. 종합소견 본 건은 종골 골절에 대한 오진(misdiagnosis)과 오진으로 인한 부적절한 치료로 인해 발생하였음. 신청인의 현 상태에 대하여는 수술적 치료(거골하 관절 고정술과  종골 외벽 골절제술)가 필요할 것으로 사료됨. 본 건은 조정합의 되었음. 본 건은 수상 당시 종골부위 X-ray 촬영을 시행하였으나 골절선과 Boehler 각이 감소한 것을 감지하지 못하여 발생한 분쟁 건임. 발목 부위수상 시 반드시 자세한 신체검진과 영상소견 관찰을 통하여 오진과 부적절한 치료를 피하는 것이 중요하다는 사실을 주지하여야 한다고 생각함.
의계 정형외과 경추 추간판 탈출증 수술 후 성대마비가 발생한 사례 추간판 탈출증, 신경 손상, 성대마비 경추 추간판 탈출증 수술 중 반회후두신경이 손상되어 성대마비가 발생한 건으로 경추 수술 및 수술 후 성대 마비에 대한 처치가 미흡하다고 주장하며 손해배상을 요구하였음. 신청인(여/50대)은 2019년 4월 1년 전부터 발생한 목 및 양측 상지 방사통으로 피신청인병원 외래에 내원하여 시행한 검사 상 경추 5-6번 전방 전위증을 동반한 척추협착증 진단 하 수술적 치료를 권유 받고, 2019년 5월 입원하여 경추 5-6번 전방 경유 디스크 제거술 및 유합술에 대한 동의서를 작성 후 입원 다음날 수술을 받았음 .수술 약 2주 후 지속적으로 목안에서 가래 및 이물감을 호소하여 이비인후과 협진을 보았고 협진 4일 뒤 후두 내 약물 주사치료 시행 후 특이소견이 없어 같은 해 6월(수술 약 3주 뒤) 퇴원함. 2019년 9월 피신청인병원 정형외과 외래에 내원하여 목 뻣뻣함 및 목소리가 나오지 않고 기침이 심해짐을 호소하였고 같은 달 이비인후과 외래에서 후두 내 약물 주사치료를 시행하였음.2019년 11월 피신청인병원 이비인후과 외래에 내원하여 씹기 및 삼김 기능 문진표를 작성하였으며, 같은 해 12월 음성언어치료를 시행 받고, 2020년 1월 정형외과 외래에서 목과 어깨의 불편함으로 통증유발점주사 및 약물 치료를 받음. 2021년 3월 피신청인병원 이비인후과 외래에서 성대 및 후두의 마비로 진단서를 받았고, 같은 해 6월 음성검사, 음성장애평가, 씹기 및 삼킴 기능 문진 등을 시행 받음. 2021년 12월 피신청인병원 정형외과 외래 내원하여 추적 검사를 시행하였고 이비인후과 진료는 마침으로서 현재 피신청인병원 진료를 하지 않고 있음. 신청인은 유선 상 목소리 잠김 호소 중으로 식사할 때 불편감 및 목통증이 종종 있다고 함. 환자: 경추 수술 후 성대마비가 발생 한 것에 대해 피신청인병원은 무책임하게 행동을 하고 있고 경추 수술과 수술 후 치에 대하여 최선을 다했는지 궁금함. 병원: 신청인의 상태를 고려하여 수술방법을 정하였고 수술 전 동의서에 후두신경 마비에 대한 설명을 한 뒤 성대마비에 대한 적극적인 치료로 증상호전이 되었음.  가. 과실유무 1. 경추 수술의 적절성 신청인은 1년 전부터 발생한 경추 및 상지의 방사통을 주소로 2019년 4월 피신청인병원에 내원하였음. 내원당시의 의무기록에 따르면 경추부 추간판 탈출증을 의심할 수 있는 진찰 소견 및 상지의 위약감이 있었고 단순 방사선 사진 상 제 5-6 경추의 추간판 간격 감소 및 후방 골극이 보였으며 2019년 5월 시행한 CT사진에서도 같은 소견이 나타났음. 그러므로 경추 추간판 탈출증에 따른 경추 신경병증 진단 하에 수술 결정을 한 것은 적절하였다고 사료됨. 수술은 전방 도달법을 사용한 제 5-6 경추 전방 유합술임. 2019년 5월 수술시 반회후두신경 손상의 가능성을 줄이기 위하여 좌측 도달법을 사용하였으며(참고문헌) 식도와 기도를 손가락을 이용하여 박리하고 우측으로 견인한 후 제 5-6 경추를 노출하였음. 제 5-6 경추 추간판 및 후방 골극을 제거한 후 케이지 (cage)를 삽입하고 금속판과 나사못을 이용하여 고정하였음. 그러므로 피신청인병원에서 신청인에 대한 진단, 수술치료의 적응증 및 적절성에는 이상이 없었다고 사료됨. 2. 수술 후 이상증세에 대한 치료의 적절성 신청인은 수술 후 목의 이물감 및 발성장애를 호소하였으며 이비인후과 협진 하여 후두경(laryngoscopy) 검사 상 좌측 성대마비 소견이 있었음. 이에 대하여 병원의 이비인후과에서 지속적으로 치료하고 2021년 8월 기록 상 상기 증상이 호전되었으므로 수술 후 이상증세에 대한 치료는 적절하였다고 사료됨. 3. 설명의 적절성 2019년 5월 피신청인병원에서 작성한 수술동의서에 따르면 수술의 이유와 목적, 방법, 시술자, 수술에 따른 합병증 특히 식도파열과 후두신경 마비의 가능성에 대하여 자세히 설명이 된 것으로 보아 설명은 적절하였다고 사료됨.  나. 인과관계 경추 수술 후 성대마비가 발생한 원인,수술 후 발생한 좌측 성대 마비는 반회후두신경 견인 손상에 의한 것으로 판단되며 이는 전방 도달법을 사용한 경추 추간판 제거술 및 유합술 시 발생할 수 있는 합병증으로 사료됨. 경추의 전방 도달법시 반회후두신경 손상은 수술 중 압박 또는 견인에 의하여 발생하며, 발생비율은 2-11% 임. 대부분 자연 치유되며 영구장애의 비율은 0.33- 2.5%로 알려져 있음. 다. 종합소견 신청인은 2019. 5. 15. 피신청인병원에서의 제5-6 경추간 추간판 탈출증 수술 시 반회후두신경 손상이 발생하였고 추후 처치가 미흡하였다고 주장함. 이에 대한 감정부 회의결과는 다음과 같음. 피신청인병원에서는 경추의 전방 도달법 시 우측 도발법 보다 안전한 좌측 도달법을 사용하였고 반회후두신경 손상은 경추 전방 도달법 시 일정 비율로 발생 가능한 합병증임. 수술 전 설명도 적절하였음. 그러므로 신청인에 대하여 피신청인병원에서 시행한 수술의 적절성 및 수술 후 발생한 합병증에 대한 치료에서 잘못된 점을 발견할 수 없었음. 본 건은 조정성립 되었음. 경추 전방도달법시 반회후두신경, 교감신경계 및 식도 손상은 발생 가능한 합병증이며 반회후두신경 주행이 좌, 우가 다르므로 우측 도달법은 좌측에 비하여 신경손상이 발생할 가능성이 높음. 하지만 경추 전방도달법시 반회후두신경 손상은 대부분 신경의 완전 파열이 아닌 견인에 의한 손상이므로 의료진의 과실이 아니라 발생 가능한 합병증으로 의료진이 결과채무를 지는 것은 아님. 그러므로 경추 전방도달법을 이용한 수술 시 의료진은 상기한 합병증에 대하여 자세히 설명, 동의서를 작성하고 증상 발현 시에는 이비인후과 협진 등의 치료와 진료기록을 충실히 작성하는 것이 추후 분쟁예방에 도움이 될 것임.
의계 정형외과 과거 대퇴골 절골술 시 삽입된 내고정물 제거 수술 중 대퇴부 골절이 발생한 사례 내고정물 제거 수술, 골절 과거 실시한 대퇴골 절골술 시 삽입된 내고정물 제거 수술 중 대퇴부 골절이 발생한 건으로 내고정물 제거 수술의 시기가 늦었고, 의료진 과실에 의하여 골절이 발생하였다고 주장하며 손해배상을 요구하였음. 신청인(여/50대)은 10년 전 양측 무릎 통증으로 타병원에서 관절경 수술 및 약물 등으로 3년간 치료하였으나, 무릎을 구부리고 하는 일을 많이 하면서 통증이 다시 악화되어 2018년 12월 피신청인병원에 내원함. 검사 상 수술적 요법이 필요하다고 하여 2019년 3월 좌측 슬관절에 대한 반월상연골절제술, 원위 대퇴골 절골술, 미세 골절술을 시행하였고 특이소견이 없어 4월 □□재활병원으로 전원 후 1~2달간 재활운동을 시행함.그 이후에도 피신청인병원 외래를 통해 경과관찰을 시행하였고 2021년 6월 절골술 부위의 원활한 골 유합 소견이 확인되어 삽입하였던 내고정물을 제거하기 위해 입원함.2021년 6월에 신청인 동의하 수술 동의서를 작성하고, 좌측 슬관절에 대한 원위 대퇴골 내고정 제거술을 시행하였는데 나사를 제거하는 과정에서 대퇴골 간부의 나비형 골편을 동반한 나선상 골절이 발생하여 이에 대한 내고정술을 재시행함.수술 후 경과관찰 및 추적검사, 통증 조절, 테리본(골다공증약) 치료를 시행하였고 신청인의 생업문제로 2021년 7월 퇴원함.현재 신청인은 보조기 착용 및 목발 유지 중으로 체중부하가 어려워 휠체어로 생활하고 있으며 피신청인병원 외래를 통해 진료 중임. 환자: 절골술 부위에 삽입한 내고정물을 2년 이상 경과한 후에야 제거하여 제거 시기가 늦었으며, 수술 과정에서 새로운 골절이 발생하였음. 피신청인 병원의 의료진 과실로 인하여 재골절이 발생하였고 이후 회복되지 않아 현재까지 생업은 물론 일상생활도 어려운 상황임. 병원: 통상 절골술 부위에 삽입한 내고정물의 제거는 약 1년 반에서 2년 후 시행하며, 신청인의 경우 나이, 신체상태, 방사선 소견 등을 종합적으로 고려하여 제거술 시기를 결정한 것으로 제거술 시기에는 문제가 없음. 제거술 시 새로운 골절을 발생시킨 것은 사실이나 일반적인 합병증의 범위를 벗어났다고 볼 수 없음. 가. 과실유무 1. 수술 시기의 적절성 일반적으로 대퇴골 골절로 금속판 및 나사못 고정술로 치료한 경우 내고정물의 제거 시기는 수술 후 1년 6개월에서 2년 사이에 골 유합이 확인되면 시행함. 신청인의 대퇴골 절골술은 2019년 3월에 시행하였고 내고정물의 제거는 2021년 6월 시행하였으므로 그 시기는 적절하였다고 사료됨. 2. 수술 술기의 적절성 대퇴골 골절의 내 고정수술 후 합병증으로 재골절은 발생할 수 있음(참고문헌 1). 특히 잠김 나사 금속판를 이용한 내 고정 후, 내고정물 제거 시 잠김 나사못의 문제(스크류 잠김, 스크류 머리 부분 파손 및 cold welding 등)로 금속판 제거가 어려운 경우가 약 5% 정도로 알려져 있음(참고문헌 2). 이 경우 내고정물 제거 시 드물게 스크류 삽입 부위에서 장관골의 재골절이 발생할 수 있음. 2021년 6월 피신청인병원의 수술기록지에 의하면 신청인의 경우도 이전에 고정된 스크류 하나가 잘 뽑히지 않아 뽑는 조작 중 골절이 발생하였다고 되어있음. 따라서 2021년 6월 수술 시 잠김 나사못과 금속판의 구조적인 문제점도 생각할 수 있으므로, 피신청병원의 술기 상 잘못이 있다고 단정 지을 수는 없다고 사료됨. 피신청인병원에서는 재골절 발생 시 바로 인지하고 골절부위 외측에 금속판 고정 시행 후 다시 내측에도 금속판을 이용하여 내고정을 하였으므로 재골절 후 처치는 적절하였음. 3. 설명의 적절성 수술 동의서를 보면 재골절, 불유합, 재수술 등에 대한 설명이 되어있으며, 현재 일어난 재골절은 상기 수술 및 내고정물 제거술 중 발생할 수 있는 합병증임. 이에 대해 충분한 설명이 이뤄진 것으로 사료됨. 나. 인과관계 좌측 대퇴부 상태 및 그 원인, 현재 신청인의 대퇴골 재골절은 잠김 나사 금속판 제거 시 발생한 것이며 이러한 내고정물 제거 시 발생할 수 있는 합병증임. 현재 신청인의 대퇴골은 재골절 후 내, 외측 금속판 고정 상태이며 2021년 9월 의무기록 상 골진이 나온다는 소견으로 보아 유합은 잘 이루어질 것으로 사료됨.  다. 종합소견 신청인은 일차 수술 시 내고정한 금속판의 제거 시기가 늦었고, 내고정물 제거 시 집도의의 과실로 재골절이 발생하였음을 주장함. 감정부의 논의 결과, 내고정물 제거 시기는 첫 번째 수술 후 2년 3개월 이였으므로 일반적인 대퇴골 골절 후 내고정물 제거 시기와 비교할 때 문제가 없고, 내고정물 제거 시 발생한 재골절에 대하여 집도의의 잘못을 찾을 수 없음. 재골절 후 피신청인병원의 처치도 적합하였으며 골 유합도 추후 이루어질 것으로 사료됨.  본 건은 조정결정 이후 환자측 부동의로 조정 불성립되었음. 대퇴골 골절에 대한 잠김 나사 금속판 고정 후 금속판 제거는 일반적으로 유합 후 제거하고 그 시기는 18개월   24개월이 추천됨. 제거 시 나사못머리부분 홈의 파손이나 금속판과의 cold welding 등으로 인하여 나사못 제거가 용이하지 않을 시 무리하게 나사못을 제거하지 않고 금속판을 절단하여 헬리콥터 회전날개를 돌리는 식으로 제거하는 것이 골절을 예방할 수 있다고 사료됨. 또한 금속물 제거 시 발생할 수 있는 합병증 항목에 반드시 골절을 기재하여 설명의무를 충실히 시행했다는 기록을 남기는 것이 중요함.  
의계 정형외과 상완골 골절 관혈적 정복술 후 재골절이 발생한 사례 골절 정복술, 재골절 좌측 상완골 골절로 관혈적 정복술 받은 후 재골절이 발생한 사건으로, 수술 전 설명과 다른 방식의 수술을 받았고 재골절 가능성에 대한 설명도 듣지 못하였으며 의료진 과실에 의한 재골절로 인하여 재수술을 받게 되었다고 주장하며 손해배상을 요구하였음. 신청인(여/60대)은 2021년 9월 넘어지면서 좌측 상완골 골절로 피신청인병원 외래로 내원하여 입원함.검사상 좌측 상완골 원위부 T-모양 골절이 확인되어 2021년 9월 수술동의서 작성 및 좌측 상완골 원위부 골절에 대한 관혈적 정복술을 시행함.2021년 10월 초 수술 부위 손등이 붓고 저린 감이 있다고 하여 검사를 시행한 결과 수술 부위 재골절이 되었다는 소견으로 전원 및 재수술 설명을 시행하였고 2021년 10월 초 □□병원으로 전원함. □□병원 입원 중 타 병원 권유로   병원에 입원하였고 10월 초 좌측 상완골에 대한 내부 고정물 제거 및 관혈적 정복술을 시행하였고 수술실에서 시행한 조직 검사상 균이 확인되어 항생제 치료 시행함. 이후 좌측 손목 및 손가락 운동 제한이 확인되어 상급병원 권유를 받았고 10월 말 △△병원 응급실로 내원하여 수술적 요법이 필요하다는 소견으로 입원함. 2021년 10월 말 좌측 상완골 내고정물 제거 및 관혈적 정복술을 시행하였고 수술 부위 조직 검사상 특이 소견은 없었고 11월 중순 퇴원을 하여 현재 외래를 통해 추적검사 중임.  환자: 피신청인병원에서 좌측 상완골 원위부 골절 진단을 받고 관혈적 정복술(1차 수술)을 받은 후 4일 만에 재골절이 발생한 것과 관련하여 피신청인이 수술 전에 설명한 것과 달리 수술 부위에 금속판을 대지 않고 핀만 6개 고정한 것이 재골절의 원인이며, 1차 수술 전·후 수술 부위의 재골절 가능성에 대한 피신청인의 설명이 없었음. 병원: 수술 당시 수술 시야의 협소, 지방층의 비대, 심한 부종 등으로 인해 금속판의 고정이 힘든 상태였고, 금속판을 대면 추가적인 절개가 필요했으며 이 경우 수술시간의 지연, 요골신경의 손상, 당뇨 등으로 인한 감염 위험성의 증가 등의 우려로 최소한의 절개로 고정하는 것이 최선이라 판단하여 금속 나사 고정술 후 강한 골절부 고정력 및 골절부 정복 확인 후 창상을 봉합 시행하였고, 수술 당일 수술 전에 수술방법 및 부작용, 후유증의 가능성에 대해 신청인 및 대리인(손녀)에게 상세히 설명하였음. 가. 과실유무 1. 수술 술기의 적절성 신청인은 2021년 9월 수상 후 좌측 상완골 간부 원위 1/3 부위의 골절 진단 하에 피신청인병원에 입원하고 수술을 시행함. 수술은 관혈적 정복 후 6개의 피질골 나사를 이용하여 내 고정함. 상완골 간부 골절의 수술적 치료의 원칙은 금속판과 나사못을 이용한 고정 또는 골수강 내 고정으로 알려져 있음(참고문헌 1). 본 건의 경우에는 6개의 나사못을 이용하여 내고정하였음. 하지만 수술 시 나사못 고정만으로도 안정성을 확보할 수 있다고 집도의가 판단하면 가능한 술식으로 사료됨. 결과적으로는 수술 일주일 후에 내고정물이 파손되어 재수술을 받았으므로 고정력이 약했다고 생각할 수 있으나 이는 수술 당시 집도의가 판단하여 결정할 사항이므로 피신청인병원에서의 첫 수술이 부적절하였다고 단정적으로 판단하기는 논란이 있을 수 있음.  2. 수술 후 치료의 적절성 수술 시행 후 내고정물 파손 및 정복소실 진단 하에 상급의료기관으로 10월 초 전원한 피신청인병원의 판단은 적절한 것으로 보이며 2차 수술 이후 감염소견에 대하여 3차 병원으로의 전원 역시 적절한 것으로 사료됨. 상처에서 동정된 녹농균에 대한 내고정물 제거 및 재고정, 항생제 치료는 통상적인 치료방법에 해당함. 3. 설명의 적절성 피신청인병원에서 신청인의 수술 이전에 수술의 목적, 수술방법 및 수술 후 불유합 등 후유증을 신청인의 손녀에게 설명하고 동의를 받은 동의서가 첨부되어 있음. 하지만 내고정물 파손에 의한 골절 정복의 소실은 기재되어 있지 않고, 신청인이 상대적으로 고령도 아닌데 보호자(손녀)에게 설명하였고 보호자가 서명한 사유에 대한 언급이 없어 일부 부족하다고 생각됨. 나. 인과관계 현재 환자 좌측 상완골 상태의 원인,2021년 9월 최초 수술의 방법 선택과 충분한 고정력을 확보하였는지는 집도의의 판단에 따르나, 특별한 외상이 없는 상태에서 수술 후 1주일 이내에 내고정물 파손과 정복 소실이 발생하였으므로 수상 부위의 고정력이 부족하였다고 생각됨. 고정력이 부족했던 이유는 술식의 문제 및 신청인의 기저질환인 당뇨병, 갑상선암 수술 후 상태 등을 고려해 볼 수 있겠음. 현재 신청인이 호소하는 요골신경 마비 증상은 10월 초 수술 후에 발생하였고 요골신경 마비는 상완골 간부 골절 시 약 10%의 빈도로 발생하는 합병증이므로 피신청인병원의 치료와는 관계가 없는 것으로 사료됨(참고문헌 2). 다. 종합소견 본 건에 대하여 신청인은 피신청인병원에서의 첫 수술의 술식이 잘못되어 수술을 두 차례 더 받았고 요골신경 마비가 초래되었다고 주장함. 이에 대한 감정부 회의 결론의 다음과 같음. 2021년 9월 최초 수술 시 나사못 6개로 고정한 것은 교과서적인 치료는 아니나(참고문헌 1) 수술 당시 집도의의 판단 하에 시행 가능한 술식으로 생각됨. 그러나 결과적으로 수술 일주일 후에 고정 및 정복 소실이 발생하였으므로 수상 부위의 고정력이 부족하였다고 사료됨. 고정력이 부족했던 이유는 술식의 문제 및 신청인의 기저질환인 당뇨병, 갑상선암 수술 후 상태 등을 고려해 볼 수 있겠음. 요골신경 마비는 피신청인병원의 치료와는 관계없는 것으로 판단됨. 본 건은 조정합의 되었음. 상완골 간부 골절의 수술법에는 적절한 고정물의 선택이 필요함. 내고정물은 금속판과 골수내 정으로 나눌 수 있고 이는 종류에 따라 세분화됨. 금속판을 이용한 수술적 치료 시 가장 일반적으로 사용되는 것은 압박 금속판 고정술로 횡상 또는 짧은 사상 골절일 경우 사용함. 본 건의 경우 상완골 간부 원위 1/3 부분의 사상 골절로 지연나사로 고정 후 금속판을 이용하여 골절선 근위부와 원위부에 골절편당 각각 3개 이상의 나사로 6피질 이상의 고정법이 필요하였으나 금속판 고정 없이 2.7 mm로 추정되는 피질골 나사 6개로만 고정을 하여 수술 일주일 후 고정 실패가 발생하였고 이후 두 차례 추가 수술을 시행하였음. 장관골 간부 골절의 수술적 치료 시 골절치료의 원칙에 따라 적절한 금속물과 고정방법을 사용하여 금속파절이나 고정실패 같은 합병증을 예방하는 것이 중요하다고 사료됨. 또한 수술동의서 작성 시에도 발생 가능한 합병증을 모두 기재 및 설명하고 대리인이 서명하는 것은 꼭 해당되는 경우 아니면 피하는 것이 바람직함.  
의계 정형외과 견관절 인공관절치환술 후 상완신경총 손상으로 인한 상지 마비 발생한 사례 인공관절치환술, 신경총손상,상지 마비 우측 견관절 회전근개 전층파열로 인공관절치환술 시행 후 폐색전증으로 인한 심정지가 발생하였고, 그에 따른 처치 이후 상지 마비 증상을 호소하는 사건으로 신청인은 의료진의 잘못된 수술과 처치로 인하여 후유증이 발생하였다고 손해배상을 요구하였음. 환자(여/70대)는 2020년 11월 중순 우측 견관절 통증으로 피신청인병원 외래에 내원하여 광범위한 회전근개 파열로 보존적 치료를 받음. 보존적 치료를 받던 중 호전이 없어 2020년 11월 말 우측 견관절 인공관절치환술 시행됨.수술 다음날 오전 가슴이 답답하고 숨쉬기 힘들다고 호소하여 산소 공급 및 검사를 진행하였고, 이후 의식이 저하되고 산소포화도가 떨어져 약물치료가 실시됨. 직후 마취과 의사가 기도확보 후 산소공급 실시하였으며, 보호자에게 환자 상태 설명 후 상급병원으로 전원하게 됨.상급병원 응급실에서 검사 결과, 폐색전증에 의한 우심부전이 원인으로 생각되어 항응고 치료 및 기계순환 치료를 위해 순환기내과로 입원하여 치료 도중 상완심부동맥의 출혈 소견이 보여 혈관 조영술 및 지혈술 시행됨.우측 가슴 혈종 및 양측 흉수에 대한 배액술 시행되었고, 이로 인한 현성 출혈로 항응고 치료는 중단하였고 이후 증상이 호전되어 항응고 치료를 다시 시작함. 2021년 1월 우측 견관절에 대한 세척 및 변연절제술 이후 특이 소견이 없어 퇴원함.상급병원 퇴원 후 정형외과, 재활의학과 외래 진료 중이며 상완신경총 손상 진단 하 심하지 않은 지체 장애(상지관절)로 후유장애 결정서가 발부됨. 환자: 피신청인병원의 잘못된 수술로 인해 수술 다음 날 심정지가 일어났고 이에 대한 치료와 처치가 부적절하여 타 병원 전원 후에도 상지 장애가 남았음.  병원: 환자는 외상이나 활동성 악성 종양이 없고, 정맥혈전색전증(VTE: venous thromboembolism)이나 응고병증과 같은 과거력이 없어, 수술 중 출혈 합병증의 위험성에 대한 고려로 약물학적 정맥혈전색전증 예방은 시행하지 않았음. 예측 불가능한 정맥혈전색전증 발생으로 인한 폐색전증이었고 이에 대한 의학적인 대처에는 문제가 없었음. 가. 과실유무 1. 수술의 적응증 신청인의 견관절 통증 이환 기간은 7개월이며 통증의 정도는 NRS 5점이고 우상지의 근력약화가 있었음. 견관절 부위 X ray 상 상완골두-관절와(glenoid)의 간격과 상완골두-견봉(acromion)의 간격이 좁아져 있으며 다수의 침이 관찰됨. MRI에서는 극상근과 견갑하근의 전층 파열과 극상근과 극하근의 위축성 변화가 관찰되어 회전근개 전층파열로 진단할 수 있음(참고문헌 1) 고령에서 전층 파열로 재건술이 어려운 경우에는 역행성 견관절 전치환술의 적응이 되므로(참고문헌 2) 피신청인병원에서 역행성 견관절 전치환술을 시행하기로 한 것은 적절하다고 사료됨. 견관절 전치환술 후 X ray 상 인공대치물의 선택은 적절하였으며 술기면에서도 이상소견은 없었음. 2. 수술 후 폐색전증 치료의 적절성 수술 후 간호기록 상 하지에 압박스타킹을 착용하였다고 되어있으며 양측 수부의 감각, 운동, 혈액순환은 정상이라고 기재되어있음. 수술 다음 날 08:50 의사가 회진하였고 09:53에 물리치료실에서 “환자가 어지럽다며 쓰러져있는 상태”라고 연락이 옴. 환자가 가슴이 답답하고 숨쉬기 힘들다고 하였으며, 산소 공급과 수액을 full drip으로 공급하고 심전도검사를 시행함. 의사가 방문하여 환자상태를 확인하고, 혈압은 70/50mmgHg 동맥 산소분압은 80%로 나타남. 스테로이드를 주사하고, 마취과 의사가 기도삽관을 하고 산소를 연결 후 Ambu bag을 사용하여 인공호흡을 시행함. 혈압 60/40mmgHg 측정되고 Epinephrine 0.5A을 주사하였음. 보호자에게 환자 상태를 설명하고 상급병원으로 전원 함. 환자는 전원 도중 심정지가 발생하였으며 심폐소생술을 시행하고 상급병원 응급실에 도착하여 응급조치 후 중환자실에 입원함. 심부 정맥혈전증에 의한 폐색전증으로 진단 후 항응고제 치료를 시작함. 항응고제 치료로 인한 수술 부위 혈종과 현성 출혈이 심하여 11월 말과 12월 초 출혈 부위 동맥 색전술을 시행하고 항응고제 투여를 중단함. 중단 6일 후 항응고제 치료를 재개하였고, 치료 재개 5일 후 환자가 팔에 힘이 없고 수술한 어깨가 아프다고 호소한 기록이 나타남. 다음날 재활의학과 기록에 우측 상지의 근력이 T-P (1-2)등급으로 저하되었다고 기재되어있음. 이후 우측 상지의 근력평가는 계속하였으며 2021년 3월 말에는 근력이 일부 호전된 것으로 나타남. 그러므로 수술 다음 날 발생한 환자의 상황은 폐색전증으로 인한 것으로 검토되며, 이에 대한 피신청인병원의 응급처치 및 3차 병원으로의 후송과정은 적절한 것으로 사료됨. 3. 설명의 적절성 수술 전 작성된 수술동의서에는 진단명, 수술명, 수술의 목적 필요성, 방법 및 합병증에 대한 설명이 있으며 특히 본 건에서 문제가 된 색전증에 관한 내용이 기재되어있음. 피신청인병원에서 발생한 상완신경총 손상에 대하여는 “수술 부위의 감각 저하 신경회복의 지연”이라는 내용이 있으며 또한 설명의사와 환자의 서명이 있어 수술 전 설명은 적절한 것으로 검토됨.   나. 인과관계 수술 후 환자의 폐색전증 원인 및 현재 상지 장애 원인, 수술 다음 날 오전에 환자의 급격히 상태가 악화된 원인은 심부 정맥혈전증에 의한 폐색전증으로 검토됨. 폐색전증의 위험인자는 장시간 수술, 하지마비, 종양, 고령, 비만, 에스트로젠 치료, 혈전증 과거력, 중증 내과질환이 있으나(참고문헌 3), 견관절 전치환술의 경우에는 발생 빈도가 낮으므로(참고문헌 4), 정맥혈전증 예방을 위한 항응고제 투여는 하지 않고 압박스타킹 착용 같은 기계적인 예방책만 권고하고 있음(참고문헌 5). 현재 신청인의 상지 상태는 상완신경총 손상에 의한 것으로 사료됨. 발생이유는 수술 중 상지의 과도한 위치변환 또는 술기에 따른 신경의 견인 등이 알려져 있음. 하지만 본 건의 경우 수술 직후 간호기록에서 환자 손의 감각, 운동, 혈액순환 상태가 정상이라는 기록이 있어 신경 손상이 수술 중 발생하였다고 판단하기는 어려움. 환자는 폐색전증 치료를 위하여 항응고제를 투여하였으며 이로 인하여 수술 부위의 현성출혈과 혈종으로 두 차례에 걸쳐 동맥 색전술을 시행하였음. 이때 시행한 영상소견에서 우측 견관절과 액와 부위에 심한 부종이 있는 것이 관찰되므로, 환자에서 발생한 상완신경총 손상이 심한 혈종압박으로 발생했을 가능성도 존재함. 또한 후유장해진단서에도 “우측 상완신경총 손상이 혈종발생의 혈관색전술과 관련된 것으로 예상된다”라는 내용이 있어 상완신경총 손상은 수술 후 폐색전증 치료를 위하여 투여한 항응고제 치료의 부작용으로 인한 가능성이 크다고 생각됨.  다. 종합소견 현재 견관절 수술 시 심부정맥혈전증의 예방 조치는 압박스타킹 착용으로 충분하며 예방적 항응고제 투여는 권유하지 않으므로 이에 대한 피신청인병원의 예방 조치에는 문제가 없는 것으로 사료됨. 수술 다음 날 피신청인병원에서 시행한 응급조치 및 후송과정에서 부적절 한 점은 발견되지 않았음. 수술 후 발생한 상완신경총 손상은 가) 수술 술기에 따른 신경견인 나) 수술 후 폐색전증 치료를 위하여 투여한 항응고제 치료의 부작용 모두 가능하나 본 건의 경우 후자의 경우가 가능성이 더 크다고 검토됨. 다행인 것은 진찰소견과 근전도 검사에서 신경마비 현상이 호전되는 양상을 보여 앞으로 더 지켜볼 여지가 있음.  본 건은 조정합의 되었음. 대 수술 후 심부정맥혈전증과 폐색전증의 빈도는 우리나라에서도 증가하는 추세이며 고관절과 슬관절 전치환술 시 예방적으로 항응고제 치료가 권유되고 있음. 상지의 관절치환술 후 항응고제를 이용한 심부정맥혈전증 예방요법은 아직 권장하지는 않으나 수술동의서 상 발생가능성에 대한 설명을 하는 것이 바람직하다고 사료됨. 또한 본 건에서 수술 후 간호기록 상 ‘하지에 압박스타킹을 착용하였다’와 ‘양측 수부의 감각, 운동, 혈액순환은 정상’이라고 기재되어있어 수술 후 하지 심부정맥혈전증의 기계적 예방요법을 시행하였고, 수술 직후 상지의 근력이상이 없으므로 수술 술기에 따른 상완신경총 손상이 아니라는 점을 확인할 수 있어 술기에 관한 피신청인병원의 책임을 배제하였음. 그러므로 환자 상태에 관한 정확한 의무기록 작성이 의료분쟁 발생 시 매우 중요하다고 생각할 수 있음. 
의계 정형외과 수근관절 관혈적 정복술 및 내고정술 후 엄지손가락 신전건 파열이 발생한 사례  수근관절 정복술, 신전건 파열 우측 수근관절 원위 요골 관절면내 분쇄골절로 관혈적 정복술 및 내고정술을 받은 후 장무지 신전건 파열이 발견되어 건이전술 시행된 사건으로, 신청인은 의료진의 부족한 술기로 인하여 신전건 파열이 발생하였고 이후 손목관절의 장애가 남게 되었음을 주장하며 그에 따른 손해배상을 요구하였음. 신청인(여/60대)은 2021년 3월 중순 넘어지고 나서 발생한 우측 손목 통증으로 피신청인병원에 내원하여 방사선 검사 결과 우측 수근관절 원위 요골 관절면내 분쇄골절 진단으로 관혈적 정복술 및 내고정술 받은 뒤 3월 말 퇴원하여 외래에서 경과관찰 하였음.  퇴원 후 신청인은 운동제한 및 통증을 호소하였는데 손목 x-ray 검사에서 이상소견은 발견되지 않아 약물치료와 물리치료를 타 병원과 동시에 받으며 x-ray 검사 추시함. 2021년 6월 신청인은“ 갑자기 엄지손가락의 신전이 안 되며 통증이 심해졌다”라고 하며 장무지 신전건 파열로 타 병원에서 수술 예정임을 피신청인병원에 알렸으며 6월 말 상급병원에서 우측 장무지 신전건 파열에 대한 내고정물 제거 및 건이전술을 받고 보존적 치료를 받았음.  2021년 10월 발행된 후유장해 진단서에 따르면 신청인은 우측 손목관절 기능의 영구장해(운동 가능 범위- 굴곡 50도, 신전 40도, 요사위 10도, 척사위 20도) 진단을 받았음. 환자: 우측 손목 골절로 피신청인병원에서 수술을 받았으나 병원의 술기 미흡으로 금속판의 나사가 너무 길게 박혀 엄지 인대를 스치다가 인대가 끊어져 타 병원에서 재수술받았고 장애가 남게 되었음. 병원: 환자는 우측 수근관절 원위요골의 심한 관절면내 분쇄골절 소견으로 분쇄된 골편을 고정하기 위하여 나사못을 삽입할 필요성이 있었으며, 수술 직후 촬영한 x-ray 상 나사못의 이상소견은 찾을 수 없었음. 현재 환자가 주장하는 후유장해 진단서 피해내용은 인대파열만으로는 발생하는 것이 아니며 원위요골 관절면내 심한 분쇄골절에 의한 후유증 및 합병증에 관한 내용임.  가. 과실유무 1. 진단 및 수술의 적절성 환자는 낙상으로 인한 손상으로 피신청인병원에 내원하였음. 진찰 및 x-ray, CT 촬영을 시행한 결과 우측 요골 원위부 관절내 분쇄골절로 진단되어 관혈적 정복 및 내고정술을 시행하였음. 수술 기록지에 따르면 수장부에서 접근하여 요골의 전면부에 금속판 및 나사못 고정을 시행하였음. 신청인의 골절은 원위 요골의 불안정성 골절이므로 수술을 시행한 피신청인병원의 결정은 적절하였음(참고문헌 1). 수술 직후 X-ray 상 나사못이 금속판 부착부의 반대편 피질골 관통이 의심됨.  2. 경과관찰 및 처치의 적절성 수술 후 신청인은 정기적으로 외래에 내원하여 X-ray 검사와 수술 부위 소독, 봉합사 제거, 약물치료 및 물리치료를 받은바, 경과관찰 및 처치는 적절했다고 사료됨. 피신청인병원 기록에 의하면 “ 6월 갑자기 엄지손가락의 신전이 안 되며 통증이 심해졌다”라고 함. 장무지 신전건 파열이 의심되며 타 병원에서 수술 예정이라고 함.  3. 설명의 적절성 수술 당일 작성된 수술동의서에 병명, 수술명, 수술의 필요성, 주의사항 및 합병증과 후유증에 대한 포괄적인 설명이 부동문자로 기재되어있으나 본 건에서 문제가 된 수지 신전건 파열에 관한 내용은 없어 일부 부족하다는 의견과 설명의무 이행 관련하여 양 당사자 사이에 다툼이 없다는 의견이 있었음. 나. 인과관계 좌측 장무지 신전건 파열 및 현재 우측 손목 상태의 원인, 수술 후 3달 경과 후 타 병원에서 시행한 CT상 골절 원위부에 삽입한 나사못 일부가 반대측 피질골을 관통한 것이 관찰되고 있음. 그러므로 본건의 수술 시 다소 긴 나사못을 삽입한 것으로 생각됨. 원위 요골 골절 치료 후 건 파열은 비수술적 치료 시 0.4%, 수술적 치료 시 0.8%의 빈도로 나타남(참고문헌 2). 특히 본 건에서 발생한 장무지 신전건 파열은 금속판 및 나사못으로 고정 시 2.1%에서 발생한다고 알려져 있으며(참고문헌 3), 그 원인으로는 1) 골편에 의한 신전건의 자극 2) 골편 사이에 신전건의 포착 3) 나사못이나 drill의 수배부 피질골 관통에 의한 신전건 손상 4) 손목에서 장무지 신전건 통과 부위가 혈액순환이 안 좋은 점이 있음(참고문헌 4, 5). 환자의  타 병원 수술기록지 상 손목관절 배부의 제3 구역에서 나사못의 돌출 소견이 있으며 이 부위에서 장무지 신전건 파열이 발생하였다고 기재되어있어 본 건에서 발생한 장무지 신전건의 파열은 초기 수술 시 긴 나사못을 삽입한 것이 원인으로 생각되나, 문헌상 원위 요골 골절 치료 후 발생하는 장무지 신전건의 파열에는 이외에도 다른 원인도 있으므로 이점을 고려하여야 할 것으로 사료됨. 현재 환자가 호소하는 손목의 상태는 2021년 10월 후유장해 진단서에 따르면 운동범위가 일부 감소되어 있으나 이것은 원위 요골의 관절내 분쇄 골절로 인한 후유증이므로 본 건 수술과는 관련이 없음.  다. 종합소견 피신청인병원에서 수술 시 긴 나사못을 사용하고 이로 인하여 장무지 신전건이 손상을 받아 파열이 발생하였을 가능성이 큼. 그러나 문헌상 원위 요골 골절 치료 후  본 건은 조정합의 되었음. 원위 요골 골절의 수술적 치료로 금속판 및 나사못 고정을 수장부에 시행할 경우 나사못이 배측 피질골을 관통하면 신전건 파열을 야기할 가능성이 있으므로 주의하여야 하며 가능하면 수술실 퇴실 전 x ray 검사를 시행하여 나사못의 위치를 확인하는 것이 바람직함.
의계 정형외과 인공슬관절전치환술  지혈대 사용 부위 피부손상으로 가피제거술 및 창상봉합술 시행된 사례 인공관절전치환술, 지혈대, 피부 손상 우측  인공슬관절전치환술을  받은  후  지혈대  사용  부위인  우측  허벅지 피부 손상이 발생하여 가피제거술과 창상봉합술이 시행된 사건으로, 신청인측은 지혈밴드에 의해 우측 허벅지 상부에 피부손상(13x3cm)이 발생하였고, 이후 적절한 처치가 되지 않아 피부괴사로 이어져 가피제거술과 창상봉합술 받았으며, 입원기간이 연장되고 불필요한 상처 흉터가 발생하였음을 주장하며 그에 따른 손해배상을 요구하였음.  신청인(여/60대)은  2~3년 전부터의  우측 무릎통증으로 우측 슬관절 관절염 진단받고, 척추마취 하에 우측 인공슬관절전치환술을 받았음. 수술간호기록 및 안전체크리스트 상 지혈대압력은 350mmHg로 기록됨.수술 후 2일 차(POD#2) 우측 허벅지 피부가 벗겨져 레노폼 사용하여 드레싱 하였고, 3일 차(POD#3) 지혈밴드 사용 주위로 피부 벗겨짐 확인함. 13일 차(POD#13) 허벅지 부위 레노케어 사용하여 드레싱 하였고, 15일 차(POD#15) 외과에서 허벅지 상처 확인하고 이즈에프(EGF) 연고 사용함. 20일 차(POD#20) 국소마취 하에 우측 허벅지 병변 부위(13 x 3cm) 가피제거술 및 창상봉합술 시행함. 슬관절 부위 CPM 운동 및 운동치료 시행함. 35일 차(POD#35) 창상치료 연고(EGF 연고) 제공하였고, 봉합사 제거함. 50일 차(POD#50) 상처부위 후시딘 제공하였고, 55일 차(POD#55) 퇴원함. 환자: 우측 무릎 인공관절치환술 수술 과정에서 지혈밴드에 의해 우측 허벅지 상부에 피부손상이 발생하였고, 이후 적절한 처치가 되지 않아 피부괴사로 이어져 가피제거술 및 창상봉합술을 받으면서 입원기간이 연장되고 불필요한 흉터가 발생하였음. 병원: 인공관절치환술 시행 전 출혈량을 줄이기 위하여 사용하는 지혈밴드 로 인한 합병증을 치료한 경우로, 해당 합병증 발병이 항상 예측가능하거나 빈번한 발생을 보이는 합병증이 아닌 불가항력적인 경우였고, 그에 따른 적절한 치료를 시행하였음. 가. 과실유무 1. 수술적응증 및 술기의 적절성 신청인은 2-3년간 우측 슬관절 통증이 있었고, 우측 슬관절염 Kellgren-Lawrence IV 등급으로 슬관절 전치환술의 적응증에 해당됨. 수술기록과 수술 후 X-ray 상 부적절한 부분은 없었음. 그러나 수술 후 지혈대 부착 부위에 피부변색이 나타남. 슬관절 전치환술을 위해서는 일반적으로 지혈대를 사용하며, 이를 사용할 때는 먼저 허벅지를 솜이나 면붕대 등을 미리 감아서 미끈거림 및 압박 손상에 의한 피부 손상을 방지하게 됨. 이 과정을 의무기록에서 확인할 수는 없었지만, 지혈대를 사용할 때는 모든 경우에서 사용하는 일반적인 과정이므로 통상적으로 의무기록에 기술하지는 않음. 2. 수술 후 피부상처 확인 및 수술 후 조치의 적절성 수술 전, 후 작성한 간호기록에서 지혈대 착용 부위의 피부변색은 없었음. 수술 후 피부변색 시점에 관한 주장은 신청인은 수술 직후라 주장하고, 피신청인병원은 수술 후 다음날 오전으로 주장하여 서로 엇갈리고 있음. 지혈대 압박에 의한 피부 손상 시 피하층의 연부조직 손상이 먼저 나타나고 이후 점진적인 피부 및 연부조직 괴사가 나타날 수 있으므로 수술 직후에는 피부변색이 없었을 가능성이 있음. 신청인의 피부병변 확인 후 피신청인병원에서 시행한 처치(드레싱, 가피제거술 및 상처봉합)는 적절하였음. 3. 허벅지 상처에 대한 조치의 적절성 일반적으로 피부괴사 치료는 괴사조직과 정상조직과의 경계가 분명해진 다음 괴사조직 절제술과 피부 봉합술을 시행하므로, 일반적인 드레싱 후 정상조직과의 경계가 명확해진 이후 가피제거술과 창상봉합술을 시행한 것은 적절하였음. 4. 설명의 적절성 피신청인병원에서 신청인에게 슬관절전치환술을 시행하기 전 수술의 목적과 수술방법 및 출혈과 감염 등 수술 후유증을 설명하였음. 다만 지혈대 사용 후 신청인에게 발생한 피부괴사 등 후유증에 관한 설명은 확인할 수 없으나 정형외과 영역에서 슬관절을 포함하여, 하지 원위부 수술에서 모든 경우 지혈대를 사용하여 왔고 관례적으로 지혈대 사용 후 피부손상은 워낙 드문 합병증이므로 이에 관한 설명은 모든 병원에서 하지 않는 것으로 생각함. 참고로 교과서상 지혈대 사용의 합병증에는 지혈대 마비, 구획증후군, 횡문근 융해 및 폐색전증 등이 기술되어있음(참고문헌 1). 나. 인과관계 우측 허벅지 상처 발생 원인 및 가피제거술, 창상봉합술 받은 원인, 정형외과 영역에서 공압식 지혈대는 매우 유용하게 사용하고 있음. 지혈대의 적정 압력은 하지는 환자의 수축기혈압에 100mmHg를 더하거나 175-305mmHg이며 착용시간은 2시간 이내로 알려져 있음(참고문헌 1). 신청인에게 사용한 지혈대의 압력은 350mmHg이며 시간은 90분이었음. 마취기록 상 신청인의 수축기혈압은 수술 중 120mmHg를 유지하고 있었음. 이점을 고려하면 신청인에게 적합한 지혈대압력은 220-305 mmHg이나 실제로는 350mmHg로 사용하였음. 그러므로 적정 압력 이상의 지혈대 사용이 신청인에서 수술 후 발생한 피부변화에 일부 기여했을 수 있다고 생각할 수 있음. 다. 종합소견 피신청인병원에서 신청인에게 시행한 슬관절 전치환술은 적응증과 술기는 적절하였으나 수술 이후 발생한 허벅지 피부손상은 적정 압력을 초과한 지혈대 사용이 일부 원인을 제공한 것으로 생각할 수 있음. 수술 전 설명 부분에서는 지혈대 사용 후 피부손상에 관한 내용을 확인할 수 없었으나 교과서에도 나오지 않는 워낙 드문 합병증이고(참고문헌 1), 이에 관한 설명은 모든 병원에서 하지 않아 온 점을 고려하여야 할 것으로 사료됨.  본 건은 조정합의 되었음. 지혈대는 정형외과 수술 시 유용하게 사용되고 있으며 공압식과 고무밴드식이 있으며 공압식이 다른 방식보다 안전하나 지혈대 사용의 합병증으로 지혈대 마비, 구획증후군, 횡문근 융해 증후군 및 폐색전 등이 나타날 수 있으므로 수술 동의서에 기재하여야 함. 또한 관례적으로 하지의 지혈대 사용 시 350mmHg 압력으로 사용하나 교과서적으로 하지의 경우 수축기 혈압에 90- 100mmHg를 더한 압력과 상지의 경우 50-75mmHg를 더한 압력이 적절하고 하지의 경우 일반적으로 175- 305mmHg 범위 내를 권유하므로 본 건에서와 같이 350mmHg 압력의 지혈대 사용 후 피부 괴사 같은 합병증이 발생하면 방어에 어려움이 있을 수 있다고 사료됨. 그러므로 가능한 공압식 지혈대를  교과서에서 권유하는 방식으로 적절한 압력과 시간 내로 사용하는 것을 권장함.
의계 정형외과 고관절 인공관절전치환술 이후 반복된 탈구로 재치환술 후 하지부동 발생한 사례 인공관절전치환술, 반복탈구, 하지부동 신청인은 우측 고관절 인공관절전치환술 받은 후 수일 간격으로 발생한 고관절 탈구로 3차례 비관혈적 정복술을 받았고, 이후 발생한 재탈구로 2차례 인공관절 재치환술을 받았음. 신청인은 수술 술기의 부족으로 신경손상 등이 발생하여 탈구가 반복하여 일어나고 마지막 수술 후에는 하지부동과 종괴 등이 발생하였음을 주장하며 그에 따른 손해배상을 요구하였음. 신청인(남/50대)은 무거운 쇠파이프를 하역하다 주저앉은 후 고관절 통증이 발생하였고, 우측 대퇴골두 무혈성 괴사 소견으로 피신청인병원에서 우측 고관절 인공관절 치환술(1차 수술)을 받았음. 1차 수술 후 3일 차, 7일 차, 17일 차에 발생한 고관절 탈구로 3차례 비관혈적정복술을 받았고, 1차 수술 후 약 45일 경과 후에 발생한 재탈구로 인공관절 재치환술(2차 수술)을 받았음. 신청인은 2차 수술 후 약 50일 경과 후 자택에서 재탈구가 발생하여 인공관절 재치환술(3차 수술)을 받고 입원 치료 후 퇴원하였음. 신청인은 이후 외래 진료 과정에서 수술 부위의 발적, 불편감, 양측 다리의 길이 차이를 호소하여, 피신청인병원 의료진은 혈액검사에서 감염소견이 없음을 확인하였고, 하지부동(15mm)을 확인 후 좌측 보조 신발 사용을 권유하였음. 이후 수술 부위의 종양이 확인되어 흡인을 시도하였으나 나오는 액체는 없었고, 이와 관련하여 상급병원에서의 조직검사를 권유하였음.  환자: 수술상의 술기 부족으로 신경을 손상하게 하여 잦은 고관절 탈구, 피부 괴사, 발기부전, 수술 부위 혹, 하지부동 등이 발생하게 되었음. 병원: 수술 중 신경 마비소견은 없었고 반복된 고관절 탈구의 원인은 환자 스스로 자세 등의 주의사항을 지키지 않았던 것으로 생각됨. 가. 과실유무 1. 진단 및 1차 수술의 적절성 신청인은 피신청인병원 내원 당시 우측 고관절 부위 통증과 보행장애가 있었으며, 영상검사 상 우측 대퇴골두 괴사(Ficat stage IIB)가 확인됨. 입원기록에 우측 고관절의 운동범위 감소, 보행 시 통증, 파행 및 Patrick 검사 양성 소견이 확인됨. 골반 MRI 사진에서도 우측 대퇴골두의 괴사 소견이 나타남. 1차 수술기록 상 수술명은 고관절 전치환술, 기기는 ceramic to ceramic bearing 양식을 사용한 것으로 되어있음. 수술 후 시행한 골반부 x-ray 상 수술과 관련하여 특이한 소견은 찾을 수 없었음. 1차 수술의 적응증 및 술기는 적절하다고 생각됨. 2. 1차 수술 후 고관절 재탈구에 대한 처치의 적절성 고관절 탈구가 총 5차례 발생하였으며 3회까지의 탈구는 프로포폴과 석시콜린 주사 후 도수정복을 시행하였고 4번째, 5번째 탈구 시에는 수술을 시행함. 도수정복 과정은 적절하였으며 지속적으로 재탈구 방지를 위해 고관절 보조기 교육 및 착용하였고 탈구를 유발시킬 수 있는 자세에 대한 교육을 진행하였으나 순응도 떨어지는 모습이 확인됨. 2차 수술 시 constrained type의 기기 사용은 적절하나 수술 후 x-ray에서 관찰되듯이 비구컵의 염전각(anteversion) 교정을 적절하게 하지 못한 점은 일부 아쉬움이 있다고 검토됨. 3. 3차 수술의 적절성(신경손상여부) 반복적인 고관절 탈구로 인하여 인공관절 불안정성이 있다고 판단되어 인공관절 재치환술(3차 수술)을 한 것은 적절함. 3차 수술 및 경과 기록지에서 특이사항은 없어 수술 중 신경 손상의 발생 여부는 확인할 수 없음. 3차 수술 시 재탈구를 방지하기 위하여 대퇴주대 삽입 시 long neck 주대를 사용한 것은 적절한 조치였다고 생각함. 4. 3차 수술 후 피부 상태 및 종양 발생에 대한 처치의 적절성 신청인은 우측 고관절 재탈구되어 고관절 재치환술(3차 수술) 받고 수술 부위 분비물이 없고 창상 호전되어 퇴원하였으며, 입원 기간 중 특별한 문제를 발견할 수 없었음. 퇴원 당시 피부변색이나 종괴에 관한 내용을 찾을 수 없으며 외래 내원 시 우측 고관절 부위의 발적과 불편함을 호소하였으나 x-ray 상 15mm의 다리 길이 차이만 나타나 좌측 신발창을 높여서 사용하도록 권유하였음. 이후 외래 내원 시에도 같은 증상을 호소하여 지방종 의심하에 초음파 검사 후 조직검사 등을 위해 상급병원 진료 권유하였음. 우측 둔부 종괴에 대한 처치는 적절하였다고 검토됨 5. 설명의 적절성 1차 수술 동의서 상 진단명, 수술명, 수술목적, 방법과 고관절 전치환술 시행 시 발생할 수 있는 부작용으로 염증(화농성), 감염, 신경(특히 비골신경)손상의 가능성, 하지부동, 골절 및 탈구 시 재수술 필요 가능성이 수술 동의서에 설명되어 있으며 환자의 자필 서명과 수술 후 주의사항까지 기록되어 있어 설명은 적절한 것으로 검토됨.  나. 인과관계 1. 고관절 재탈구 지속 및 하지부동의 원인 고관절 전치환술 후 탈구는 비교적 흔한 합병증(1차 수술 시 1~3%, 재치환술 시 10%, 첫 탈구 후 재탈구 비율 33%)이며 여러 가지 위험인자가 있음(참고문헌 2). 본 건의 경우에는 일차 수술 후 대퇴부위 근육의 긴장이 줄어든 상황에서 신청인이 수술 후 고관절 자세에 관련된 주의사항을 잘 지키지 않아 탈구가 반복적으로 발생한 것으로 판단됨. 2차 수술 시 constrained type 사용은 선택 가능한 수술방법이지만 비구컵의 염전각 교정을 적절하게 하지 못한 아쉬운 점이 일부 있음. 고관절 전치환술 후 일어나는 하지부동의 원인은 비구컵의 위치, 대퇴스템의 고정 위치, 골두 길이, 연부 조직 상태 등 다양한 원인으로 발생함. 신청인의 경우는 재탈구 방지를 위하여 3차 수술 시 long neck의 대퇴주대를 사용하였음. 그러므로 대퇴경부에서 약간의 길이가 늘어났으며 15mm의 하지부동은 골반 경사의 변화로 적응할 수 있는 범주의 하지부동으로 검토됨. 2. 수술 부위 피부변색 및 종괴발생의 원인 신청인이 호소하는 수술 부위 피부변색 및 종괴 발생은 조직검사가 필요한 상황이며 본 건 수술과는 연관이 없는 것으로 검토됨.  다. 종합소견 고관절 전치환술 후 탈구는 비교적 흔한 합병증이며, 신청인의 경우에는 1차 수술 후 대퇴부위 근육의 긴장이 줄어든 상황에서 신청인이 수술 후 고관절 자세에 관련된 주의사항을 잘 지키지 않아 탈구가 반복적으로 발생한 것으로 판단됨. 2차 수술 시 constrained type 사용은 선택 가능한 수술방법이지만 비구컵의 전염각 교정을 적절하게 하지 못한 아쉬운 점이 일부 있음. 3차 수술은 적절히 이루어졌으며 기록상 신경손상의 근거를 찾을 수 없음. 피부변색, 종괴 및 발기부전은 본 건 수술과 관계없는 현상으로 생각됨. 우측이 15mm 연장된 하지부동은 3차 수술 시 고관절 재탈구를 예방하기 위하여 long neck 대퇴주대를 사용하여 발생한 것이며 이는 불가피한 합병증이고 환자가 시간이 지나면 적응할 수 있는 상태로 검토 본 건은 조정결정 이후 병원측 부동의로 조정불성립되었음. 고관절 전치환술 후 탈구는 비교적 흔한 합병증이며 술기에 문제가 없다하더라도 환자가 수술 후 고관절의 자세와 관련된 주의사항을 잘 지키지 않으면 탈구가 발생할 수 있으므로, 수술 후 자세에 대한 환자 교육이 중요하며 재수술 시 적절한 전염각 유지와 대퇴주대 길이에 대한 선택에 주의를 요함. 또한 합병증에 대한 수술 전 설명도 충실히 하고 기록에 남기는 것이 중요함.
의계 정형외과 발목 관절경 활막절제술 후 비골신경 손상 주장하는 사례 관절경, 활막절제술, 신경손상 신청인은 발목의 박리성 골연골염으로 피신청인 병원에서 관절경 골극제거술, 활막절제술 받은 후 저림증상이 지속되어 타 병원에서 비골신경종과 신경병증으로 신경봉합술을 받았음. 신청인은 관절경 수술 술기 부족으로 비골신경 손상이 발생하였음을 주장하며 그에 따른 손해배상을 요구하였음. 신청인(남/20대)은 왼쪽 발목 통증으로 내원하여 2021년 10월 피신청인 병원에서 발목 X-ray, CT상 (의증) 박리성 골연골염 소견이 확인되어 MRI 시행 후, 왼쪽 발목 관절강 내 유리체, 발목의 접질림과 좌상, 건막염(Loose body in joint, Sprain and strain of ankle, Other synovitis and tenosynovitis, ankle joint) 진단 하에 관절경 골극제거술, 활막절제술(A/S removal of spur, A/S synovectomy, ankle) 시행 받음. 이후, 4주 깁스 계획하고 퇴원하였고, 외래 방문하며 보존적 치료를 받았음. 수술 후 약 한 달 경과 뒤 ○○○병원 방문하여 왼쪽 발목 초음파검사 받음(검사 결과: (의증) 신경종, 발목 앞쪽, 절개 부위 아래). 2021년 12월 △△△병원 내원하여, 왼쪽 발목 비골신경종과 신경병증(Lt ankle superficial peroneal nerve neuroma and neuropathy)으로 천비골신경의 감각분지 신경종 제거 및 신경봉합술을 받았고, 이후 외래 방문하며 보존적 치료받음. 2022년 4월 왼쪽 발목의 운동 제한을 주소로 □□□정형외과 의원 방문해 물리치료 시행함. 2022년 7월 ◇◇◇병원에서 후유장애 진단받음(맥브라이드식 장해 평가 결과, 좌측 엄지발가락 73% 기능상실, 좌측 발목 관절 34% 기능상실) 환자측: 발목관절내시경 수술 시 의료진이 술기 미흡으로 인하여 신경을 손상시켜 비골신경마비가 발생하였고, 수술 부위의 찌릿찌릿함을 호소하였으나 의료진이 빠른 처치를 하지 않아서 증상이 악화되었으며, 후유증 및 부작용에 대하여 설명을 하지 않았음. 병원측: 수술 과정에서 특이사항은 없었고, 수술 후 비골신경의 일부 피부 감각신경 증상은 보통 시간 경과 후 돌아오며, 발등의 내측 부위 통증은 수술과 관련이 없으며 해당 수술과 관련하여 설명 후 동의서를 받았음. 가. 과실유무 1. 수술의 적절성 신청인은 좌측 발목 관절 통증을 주소로 피신청인 병원에 내원함. 진찰상 발목 관절의 압통과 부종이 약간 나타났음. X-ray 상 발목 관절 내측 경거관절 부위 간격이 약간 넓어져 있었고 유리 골편이 의심되는 병변이 관찰되었음. CT상 원위 경비관절이 넓어져 있음을 알 수 있었음. 박리성 골연골염 의진하에 외래 추시 하였으며 MRI 상 발목 관절 내측과 외측을 견고하게 지지해주는 인대군의 이완 및 유리 골편이 관찰되어 수술 치료를 결정하였음. 그러므로 수술의 적응증은 적절하다고 생각함. 수술 기록지에 따르면 수술은 관절경을 좌측 발목 관절 외측부에서 삽입하였으며 관절 내 유리체와 활액막염 소견이 있어 골극 제거와 활액막 제거술을 시행하였음. 그러므로 수술의 술기 자체에서도 부적절한 부분을 찾을 수 없었음.           2. 수술 후 경과관찰의 적절성수술 이후 외래 추시 관찰과정에서 신청인은 족부의 저림 증상을 호소하였음. 피신청인 병원은 이러한 증상에 대하여 관절경을 이용한 발목 관절 수술 시 천비골신경 감각 분지 손상을 의심하고 신청인에게 설명 및 대처가 필요하다고 생각되나 이에 대한 조치가 일부 부족하였음.3. 수술 전, 후 설명의 적절성수술 전 작성된 동의서에 진단명, 수술명, 수술의 목적 및 효과, 수술 방법 등에 대하여 수기로 기재되어 있고, 신청인의 자필서명이 있으나 합병증 부분에서 관절경을 이용한 발목 관절 수술에서 흔히 발생하고 본 건에서 나타난 천비골신경 감각 분지 손상에 관한 내용이 없으므로 합병증이나 후유증 발생에 대하여 충분히 설명하였다고 보기 어려움.   나. 인과관계 1. 왼쪽 발목의 비골신경종, 신경병증의 원인신청인은 관절경 수술 후 지속되는 하퇴부의 감각 이상으로 △△△병원에서 초음파와 MRI 검사 후 천비골신경의 감각 분지 손상과 신경종 진단 하에 21년 12월 천비골신경의 감각 분지 신경종 제거 및 신경봉합술을 시행 받음. △△△병원의 기록에 의하면 수술 후 좌측 발가락의 혈액순환, 근력, 감각 기능은 양호하다고 기재되어 있음. 피신청인 병원의 2022년 3월 진료기록에서 발목이 잘 안 펴진다는 내용이 나타나며 또한 2022년 4월 타 병원에서 시행한 근전도 검사상 비골신경과 경골신경의 운동능력은 정상이며 천비골신경의 신경병증(감각 분지로 생각됨) 소견만 나타났음. 이후 신청인은 2022년 4월 좌측 발목 관절 통증을 주소로 ◇◇◇병원에 내원하였으며 진찰소견 상 좌측 발목 관절의 운동범위 제한이 있다고 기재되어있음. 또한 같은 병원(◇◇◇병원)에서 2022년 7월 발행한 후유장애진단서 상 좌측 발목 관절과 족무지의 족배굴곡과 족저굴곡 및 내, 외전 근력이 감소하여 노동능력 상실이 발목 관절은 34%와 족무지는 73%라고 기재되어 있음. 그러나 전술한 바와 같이 2022년 4월 타 병원에서 시행한 근전도 검사상 총비골신경과 경골신경의 운동능력은 정상이며 천비골신경의 신경병증(감각 분지로 생각함) 소견만 나타났음. 또한, 해부학적으로 발목 관절의 족배굴곡 기능은 전경골근이 주로 담당하고 전경골근은 심부비골신경의 지배를 받음. 천비골신경은 장비골근과 단비골근의 운동기능을 지배하며 감각 부위는 하퇴부 외측과 발등 부 내, 외측임(참고문헌 1). 그러나 심부 및 천비골신경의 운동 분지는 본 건에서 시행한 발목 관절 관절경 삽입구보다 근위부에서 근육으로 들어가므로, 발목 관절 수술로 비골신경의 운동 분지가 손상당할 가능성은 없다고 검토됨. 다만 본 건 수술로 인하여 천비골신경의 감각신경 분지는 손상될 가능성이 있음. 또한, 피신청인 병원의 수술 후 기록상 단지 감각 기능 이상에 관한 내용만 기재되어 있고 2021년 12월 △△△병원에서의 수술 후 기록에 의하면 수술 후 좌측 발가락의 혈액순환, 근력, 감각 기능은 양호하다고 기재되어 있는바 현재 신청인의 주장하는 근력 저하에 따라 발행한 2022년 7월 후유장해진단 내용은 피신청인 병원에서 2021년 10월 시행한 발목 관절 수술과는 인과관계가 없다고 보는 것이 타당함. 그러므로 2021년 10월 수술 후 하퇴부의 감각 이상이 발생하고 이로 인하여 2021년 12월 △△△병원에서 천비골신경의 신경종 제거와 신경 봉합술을 시행한 것은 관절경 삽입 시 발생한 천비골신경의 감각분지 손상이 원인이 될 수 있다고 생각되나, 현재 신청인이 호소하는 발목 관절과 족무지 근력 저하로 인한 후유장해는 본 사건의 관절경 수술과는 관계가 없다고 보는 것이 타당함. 다. 종합소견신청인은 관절경 수술 후 발생한 족부 저림 증세를 호소하고 있으며, 이는 수술 전에는 느끼지 못했던 증세로 수술 중 발생한 것이라고 주장하고 있음. 신경종이 관절경 삽입구에서 관찰되었다면 피신청인 병원에서 실시한 발목 관절 관절경 수술 시 발생했다고 판단할 수 있고 이는 저림 증상과 연관이 있음. 그러나 현재 신청인이 호소하는 발목 관절과 족무지 근력 저하로 인한 후유장해는 피신청인 병원의 수술과는 관계가 없다고 보는 것이 타당함. 다만 수술 전, 후 설명과 경과관찰에 있어 일부 부족한 부분이 있다고 검토됨.[참고문헌]Woodburne RT, Burkel WE: Oxford University Press, Essentials of Human Anatomy 8th ed, 1988, p: 568, 571, 609-610대한정형외과학회, 최신의학사, 정형외과학 8판, 2020, p :1462- 1470  본 건은 조정합의되었음. 관절경을 이용한 족관절 수술은 여러 족관절 질환에 대하여 표준적인 치료방법으로 확립되었으나 약 0.7- 17%의 합병증이 보고되었으며 이중 신경손상이 약 반 수를 차지하고 신경손상 중에는 외측 삽입구에서의 천비골신경 손상이 가장 많으며 이외에 비복신경, 복재신경, 심비골신경 손상이 있는 것으로 알려져있음. 그러므로 족관절의 관절경 수술 시 족관절의 해부학적인 지식을 습득하고 상기한 신경 손상에 대한 설명과 동의서를 작성하여야 추후 불필요한 분쟁을 피할 수 있다고 생각됨.
의계 정형외과 무릎관절 내시경 수술 후 심부 정맥혈전증 발생한 사례 무릎관절 내시경, 심부정맥혈전증 신청인은 좌측 무릎 통증으로 무릎관절 내시경 수술(활막절제술 등)을 받고 약 한 달 경과 후 심부 정맥혈전증이 발생하여 혈전용해술 및 항응고제 약물치료와 압박스타킹을 착용하게 된 본 사건에 대하여, 피신청인병원에서 수술 전 심부 정맥혈전증에 대한 설명이 없었고 예방조치도 미흡하였으며 정맥혈전증의 진단이 지연되어 장기간 치료 및 고통받게 되었음을 주장함. 신청인(여/60대)은 피신청인병원에 9월 중순 내원하여 운동하고 난 뒤 발생한 좌측 무릎 통증으로 방사선검사 및 MRI 검사 후 통증 조절 치료받음. 신청인은 이후 외래 내원하여 약물치료 받았으나 무릎 열감 및 통증이 호전되지 않아서, 9월 말 무릎관절 내시경 수술(활막절제술, 골극제거술, 연골판 부분절제술)받고 입원 치료 후 부목(cylinder splint) 유지한 상태로 퇴원함. 신청인은 10월 초 보조기 착용 상태로 내원하여, 발등부터 발까지 열감과 불편감을 호소하여 경구약 처방 후 2주 뒤 추적 관찰하기로 함. 신청인은 외래 내원하여 수술 후 한 달 지나 목발 없이 한번 걸어봤으며 다리가 굳은 느낌이라고 얘기하였음. 피신청인병원은 경구약 30일분 처방하고 자가 근력운동 다시 교육하였음. 신청인은 10월 말 내원하여 어제부터 다리가 심하게 붓고, 전체적으로 부종, 통증이 심하였다고 호소하여 초음파 검사 후 심부 정맥혈전증 확인되어 헤파린 및 와파린 치료, 내과 협진이 시행됨. 다음날 신청인이 큰 병원 가서 치료받길 원하여 ○○○병원으로 전원하였고, 정맥혈전용해술 및 하대정맥필터(IVC filter) 삽입하고, 다음날 남아있는 혈전이 있어 정맥혈전용해술 한 번 더 시행 받고 다리부종 감소하여 4일 뒤 퇴원함. 34일 경과 후 ○○○병원에서 하대정맥필터 제거하였고 이후 심부 정맥혈전증에 대해 10개월간 항응고제(eliquis) 약물치료 및 현재 정맥순환개선제(venitol)와 압박스타킹 착용하며 경과관찰 중임. 환자측: 수술 후 압박스타킹 착용 등 혈전 발생에 대한 예방조치가 없었고, 수술 후 무릎에 열이 나고 통증 등 염증 증상을 호소했으나 적절한 사후조치가 없었음. 수술 후 예상하지 못한 혈전증이 발생하여, 장기간의 치료 및 통증이 지속되고 있으며, 현재까지도 약물복용 중임. 병원측: 퇴원 전 상태는 상처에 문제가 없고 부종 또한 심하지 않았고, 퇴원 후 외래에서 진료 시 혈전증을 의심할 만한 소견은 보이지 않았음. 발생 가능성이 높지 않은 합병증이지만 수술 전 동의서에 작성하고 설명했으며, 발목운동을 수시로 해 주는 것이 좋다고 설명하였음. 가. 과실유무 1. 수술적응증 및 수술 술기의 적절성   피신청인병원에 처음 내원한 당일 시행한 x ray 상 대퇴슬개 관절염과 내측 대퇴경관절염 소견이 있었으며 MRI에서는 활액막염과 대퇴슬개 관절에 연골 변화와 유리체가 나타났으며, 이후 무릎 열감 및 통증이 더 심해지고 약물치료에 호전이 없어 입원하여 내시경 수술을 결정한 과정은 적절함. 관절경 내시경 수술 전 관절경 사진상 관절연골의 부분손상과 반월상 연골의 퇴행성 변화가 보였으며, 수술기록에 따르면 활액막염이 있었고 유리체가 존재하여 활액막 제거술과 유리체와 골극을 제거한 것으로 확인되므로 수술 술기도 적절히 시행되었음. 2. 수술 후 조치의 적절성(혈전 예방조치, 압박스타킹 착용 필요성 등)    수술 후 cylinder 부목 착용하고 보행 교육이 시행되었음. 압박스타킹은 착용하지 않았으나 심부 정맥혈전증에 효과가 있다고 알려진 방법은 하지 간헐적 공기 압박스타킹(intermittent pneumatic compression stocking)과 항응고제 사용임(참고문헌 1). 그러나 무릎관절 관절경 수술 후 심부 정맥혈전증의 발병률은 0.25 %로 극히 드물고(참고문헌 2) 항응고제의 부작용 가능성으로 심부 정맥혈전증의 위험인자가 없는 환자에서(참고문헌 1) 관절경 수술 후 혈전 예방조치는 하지 않는 것으로 알려져 있음. 그러므로 신청인에 대하여 일반적인 압박스타킹을 착용하지 않은 것이 부적절하다고 단정 지을 수는 없음.3. 외래 내원 시 관찰 및 조치의 적절성   신청인은 내시경 수술을 받고 퇴원하면서, 퇴원 시 투약, 운동 등 주의사항에 대하여 설명받았고, 외래 내원하여 운동 및 경구약 처방을 받았음. 10월 말 내원 시 신청인은 하루 전부터 다리가 심하게 부었다는 호소를 하였고 통증이 동반되어 심부 정맥혈전증을 의심하여 초음파 검사 후 정맥혈전증 진단 하에 입원하여 항응고제 치료를 시작하였음. 피신청인병원에서 외래 경과관찰 및 심부 정맥혈전증 진단 후 조치는 적절하였음.4. 설명의 적절성   관절경 수술 전 작성된 피신청인병원 수술 동의서 상 수술의 목적, 효과, 과정, 방법, 합병증(신경 손상, 지방색전증, 심부 정맥혈전증, 부종, 상처치유 지연, 연골 재파열, 부정 불유합 및 관절염 진행 시 2차 수술 가능성) 등이 기록되어있고 신청인의 자필서명이 기재되어있어 설명은 적절한 것으로 판단됨.나. 인과관계  심부 정맥혈전증 발생 및 치료 원인  동양인에서 슬관절 전치환술 후 심부 정맥혈전증의 발생 빈도는 약 40% 이나 증상이 있는 경우는 1.9% 로 알려져 있고 (참고문헌 3) 슬관절 관절경 수술 후 발병률은 0.25 %로 극히 드문 것으로 보고되었음(참고문헌 2). ○○○병원 전원 후 시행한 CT 검사에서 우측 총장골동맥의 압박 때문에 좌측 총장골정맥이 좁아진 메이-터너(May-Thurner) 증후군이 확인되며, ○○○병원의 정맥 조영술에서도 좌측 총장골정맥 근위부의 협착과 혈전증으로 인하여 총장골정맥과 대퇴정맥이 막혀있는 것을 확인하고 헤파린(heparin)을 이용하여 혈전제거술을 시행하였음. 정맥혈전 제거술과 풍선 혈관 성형술을 시행하고 하대정맥에 스텐트(stent) 삽입 후 퇴원하고 이후 외래에서 약물치료 하였음. 그러므로 본 건에서 극히 드문 심부 정맥혈전증이 발생한 원인은 기저질환인 메이-터너(May-Thurner) 증후군과 수술 후 운동 부족으로 인한 정맥의 혈류저하가 복합적으로 작용한 것으로 검토됨.다. 종합소견  본 건의 수술 동의서 상 수술의 목적, 효과, 과정, 방법, 합병증 등이 기록되어있고 신청인의 자필서명이 기재되어있어 설명은 적절하였다고 검토됨. 신청인의 일반적 수술 전 상태와 수술방법은 심부 정맥혈전증의 위험인자가 없었으므로, 심부 정맥혈전증 예방조치가 필요한 경우는 아닌 것으로 판단됨. 신청인에게서 심부 정맥혈전증이 발생한 주된 원인은 기저질환인 메이-터너(May-Thurner) 증후군이며, 이에 더하여 수술 후 운동 부족으로 인한 정맥의 혈류저하가 복합적으로 작용한 것으로 판단됨. 심부 정맥혈전증은 대부분 무증상이고 신청인에게서 증상이 나타난 것은 피신청인병원 내원 하루 전이었으므로 진단이 지연되었다고 할 수 없음. [참고문헌]1. 대한정형외과학회, 최신의학사, 정형외과학 8판, 2020, p: 28, 755, 15232. Maletis GB, Inacio M, Reynolds S, Funahashi T: Incidence of symptomatic venous thromboembolism after elective knee arthroscopy. J Bone Joint Surg 2012;  94: 714-203. 대한슬관절학회, 영창출판사, 슬관절학 3판, 2019, p: 1393 본 건은 조정합의되었음. 슬관절 전치환술 후 심부 정맥혈전증의 발생 빈도는 비교적 높지만 관절경 수술 시에는 발생 빈도가 드문 것으로 알려져 있음. 그러므로 슬관절 관절경 수술 시 퇴원할 때 예방을 위하여 적극적 보행을 권유하지만 일반적으로 예방적 항응고제를 투여하지는 않음. 본 건의 경우 우측 총장골동맥의 압박에 하여 좌측 총장골정맥이 좁아진  May - Thurne0r 증후군이 기저질환으로 존재하고 퇴원 후 보행이 불충분하여 심부 정맥혈전증이 발생한 경우로 생각할 수 있으며 이의 예방을 위하여는 수술 후 적극적 보행과 운동을 권유하는 것이 바람직할 것으로 검토됨.  
의계 정형외과 경추 경막외 신경박리술 후 심정지 및 지주막하 출혈 발생한 사례 경막외 신경박리술, 지주막하 출혈 고혈압과 당뇨병이 있는 신청인은 피신청인병원에서 경추 퇴행성변화와 신경뿌리병증을 동반한 추간판장애 진단으로, 경추의 경막외 신경박리술을 받던 중 급격한 상태 악화로 반혼수 상태 및 심정지 발생하여 응급처치 후 타 병원으로 전원 되었으며, 지주막하 출혈 진단되어 보존적 치료를 받았고 현재는 좌측 위약감(Weakness)으로 경과관찰 중임. 신청인은 피신청인 의료진의 시술 전 사전설명이 부족하였고, 술기가 미흡하여 신경 및 혈관을 손상시켜 좌측 편마비와 일상생활의 불편감이 남게 되었음을 주장함. 신청인(여/60대)은 어깨통증과 상지 방사통 증상으로 피신청인병원 내원하여 X-ray 결과 경추의 전반적인 퇴행성변화, 후만 변형 및 추간공 협소 등 소견을 받았고, 이틀 뒤 MRI 시행 후 신경뿌리병증을 동반한 경추간판장애 진단으로 같은 날 경추의 경막외 신경박리술(C-pen) 위해 입원하였음. 당일 오후 활력징후 측정 결과, 혈압 193/96mmHg, 맥박 83회/분, 체온: 37.4도였으며 두통 및 어지러움 증상은 없었음. 이후 혈압 170/90mmHg 확인되었고, 시술받기 위하여 걸어서 이동 당시 혈압 160/90mmHg이었음. 시술 시작 약 15분 뒤 의식상태 반혼수. 사지 청색증이 관찰되고 활력징후 측정이 안되며, 산소포화도 및 맥박 측정 안되는 상황이 발생하였음. 산소마스크 최대 흡인과 심폐소생술 시행되었고 멸균생리식염수 1L 급속 주입(Full drop)되었음. 기관 삽관, 산소 앰부 배깅이 시작되었고, 이후로도 맥박, 산소포화도 측정 안되며, 의식 변화 없었으며 심폐소생술이 계속되었음. 이후 약 15분 경과 후 에피네프린 1 ample 정맥주사 후, 맥박 136회/분 측정되며, 산소포화도 92% 확인됨. 동공 반사 반응 없으며 혈압 측정 안되어 심폐소생술 계속됨. 추가로 에피네프린 1 ample 정맥주사 후 산소포화도 97% 확인됨. 5분 후 혈압 200/90mmHg, 산소포화도 97% 확인됨. 환자 자발 호흡 돌아왔으나, 의식상태 변화는 없었음. 심폐소생술 멈추고 앰부 배깅 시행함. 2분 후 심전도 결과 정상 리듬(Nomal sinus rhythm) 확인되었고, 이후 혈압 72/53mmHg, 맥박 120대로 불규칙하게 측정되며, 자발 호흡 있는 상태로 산소포화도 95% 측정됨. 환자 자발 호흡 돌아오면서 기침 및 가래소리 들려 흡인 시행함. 이후 혈압 189/91mmHg 확인됨. 동공 반사, 구개 반사 회복되었으며, 혈압 159/89mmHg, 맥박 107회/분, 체온 36.6도로 확인되어, 환자는 기관 삽관 유지한 채로 산소포화도 최대 흡인하며 ○○○병원 응급실 전원 되었고, 뇌 CT 시행 결과 지주막하 출혈 진단으로 뇌혈관조영술 후 응급중환자실 신경외과 입원하여 보존적 치료를 받음. 입원 치료 1주일 경과 후 신청인의 상태가 호전되어 신경외과 병동으로 옮겼고, 3일 뒤 좌측 위약(Weakness), 보행 제한 소견으로 △△△재활병원 전원하여, 보존적 치료(물리치료, 약물치료, 작업치료 등) 시행 받은 후 2주 뒤에 퇴원함. 이후 외래 경과관찰 중임. 환자측: 피신청인 의료진은 시술 전 시술에 투여될 약물에 관한 설명을 하지 않았고, 환자는 고혈압 환자로 당일 혈압 상승이 있는 상태였으나 시술을 강행하였음. 시술 중 혈압 상승 시, 즉각 시술 중단 등 적절한 조치가 필요하였으나 시술을 계속하였고, 의료진의 술기 미숙으로 시술 중 신경 또는 혈관을 손상시켜 심정지 및 뇌출혈이 발생하여 현재 좌측 편마비가 남게 되었음. 병원측: 시술 전, 시술 시 투여될 약물 및 후유증에 대해 환자 본인에게 상세히 설명하였고 환자 동의하여 시술을 진행하였음. 시술 당일 발생한 심정지는 뇌출혈로 인한 것인지 불분명함. 가. 과실유무 1. 시술 전 처치의 적절성(활력징후 및 약물 투여의 적절성 포함) 해당 시술은 퇴행성 경추 질환에 의한 신경병증에 시행 가능한 것으로 시술의 적응증은 타당하다고 검토됨. 신청인은 기저 질환으로 고혈압을 앓고 있었으며 약물을 복용 중이었음. 제출된 기록에 따르면 시술 당일 입원 시 혈압은 193/96mmHg, 시술 직전에는 160/90mmHg로 측정되어 혈압이 감소하는 추세였으므로 시술 전 혈압을 낮추기 위한 약물이 필요한 상황은 아니었다고 검토됨(참고문헌 1).       2. 시술의 적절성(활력징후 및 약물 투여의 적절성 포함)전원 후 ○○○병원에서 촬영한 영상 소견 및 검사 소견에서 CT 결과 시술이 시행된 위치 주위에서 척수 내 혈종이 의심되는 소견이 관찰되며, 척수강내와 두개강내(경막하 또는 지주막하공간으로 추정)에 다발성으로 공기 음영이 관찰되고, 뇌의 지주막하 출혈을 일으킬만한 혈관 병변이 발견되지 않았으며, 심정지를 일으킬만한 심장이상 소견을 발견할 수 없는 상황 등을 종합하여 판단하고 이를 근거로 추정할 때 집도의는 시술 시 조영제를 사용하여 도관이 경막외 공간에 위치함을 확인 후 약물을 주입하였다고 생각할 수 있으나, 결과적으로는 도관이나 주삿바늘에 의한 경막 천공이 발생하였을 가능성을 배제할 수는 없을 것으로 검토됨. 3. 심정지 후 처치의 적절성시술 후 전실 도중 환자의 의식소실 및 심정지에 대한 심폐소생술, 기도삽관 및 약물치료 등의 응급처치는 적절한 것으로 검토되며 전원 조치도 적절한 시간에 이루어졌다고 보임.나. 인과관계심정지의 원인○○○병원 전원 후 시행한 심장 관련 검사에서 심정지를 유발할 만한 이상 소견이 없었고 뇌혈관 검사에서 뇌동맥류성 지주막하 출혈이 배제되었음을 고려할 때 심인성이나 급격한 두개강 내압 상승에 의한 심정지가 발생하였을 가능성은 매우 적다고 판단됨. 한편 시술 당일 CT상 경막 내 혈종의심 소견이 경추 5, 6번 사이에서 관찰되었고 상위 경추 척수강과 두개강 내에서 다발성 공기 음영이 관찰된 점을 고려할 때 척수 지주막하 공간으로 마취제 등 약물이 주입되거나, 척수의 직접 손상 등으로 인하여 호흡 마비가 선행되고 이로 인한 저산소혈증에 의해 심정지가 일어났을 가능성을 배제하기 어려운 상황으로 검토됨.지주막하 출혈의 원인○○○병원 전원 직후 뇌 CT상 지주막하 출혈이 관찰되었으나 다음 날 뇌 CT상 지주막하 출혈이 소실된 것을 알 수 있으며, 시술 당일 뇌혈관 조영술상 뇌동맥류 같은 뚜렷한 지주막하 출혈의 원인이 되는 병변이 발견되지 않은 점을 고려할 때 신청인에게서 발생한 지주막하 출혈의 원인이 뇌혈관에서 기인하였을 가능성보다는 척추 시술 부위 근처의 척수에서 출혈이 발생하였고 뇌척수액의 순환에 따라 두개강 내 지주막하 공간으로 이동하였을 가능성을 배제할 수 없음.좌측 편마비의 원인좌측 편마비는 시술 후 발생하였으나 재활치료 기록과 경과를 검토하면 계속 호전된 것으로 검토되므로 편마비는 일시적으로 발생하였고 원인은 뇌병변이 아니라 경추 척수 내 혈종이 원인일 가능성을 배제할 수 없다고 검토됨. 다. 종합소견신청인은 시술 전 혈압을 낮추기 위한 약물이 반드시 필요한 상황은 아니었으며, 시술 후 발생한 호흡부전과 이에 따른 심정지는 전원 후 검사 결과를 고려할 때 고혈압과는 관계가 없는 상황으로 판단됨. 시술 시 경막천공이 발생하였고 척수 지주막하 공간으로 마취제 등 약물이 주입되었거나, 척수의 직접 손상 등으로 인하여 호흡마비가 선행되고 이로 인한 저산소혈증에 의해 심정지가 일어났을 가능성을 배제하기 어려운 상황으로 검토됨. 시술 전 작성된 동의서 상 경막외강 신경박리술의 목적 및 적용대상, 시술방법, 후유증 및 합병증의 내용, 시술 후 주의사항 등을 설명한 내용이 확인되고, 신청인의 서명이 되어 있는 사실이 확인됨. △△△재활병원 기록에 의하면 신청인의 상하지 근력은 우측은 G5 좌측은 G3 + 였고 심부건반사는 약간 저하된 상태였음. 40일 뒤 기록에서 좌측의 근력은 G3에서 G4로 호전되었고 다섯달 경과 후에는 걷기연습과 일상생활동작(activity of daily living)은 독립적으로 가능하다고 기록이 확인되므로, 좌측 편마비는 경추 경막외 신경박리술 시술 후 발생하였으나 계속 호전된 상황으로 검토되므로 편마비는 일시적으로 발생하였고 원인은 뇌병변이 아니라 경추 척수 내 혈종이 원인일 가능성을 배제할 수는 없는 상황으로 검토됨.[참고문헌]1. Goldman L, Caldera DL et al : Cardiac risk factors and complications in non-cardiac surgery. Medicine 1978, 57(4) : 357- 370.  본 건은 조정합의되었음. 본 건은 경추부 경막외 신경박리술 도중 사지 청색증이 관찰되고 활력징후 측정이 안되며, 산소포화도 및 맥박 측정 안되는 상황이 발생하여 응급처치 후 상급병원으로 전원한 사례임. 전원 간 병원에서 시행한 경추와 뇌 CT 상 지주막하 출혈과 기뇌증 소견이 관찰되었으며 뇌혈관 병변 소견이 없어 경추 경막외 신경박리술 도중 경막 손상이 발생하였다고 생각할 수 있으며 이로 인한 출혈이나 국소마취제 같은 약물효과로 일시적인 심정지가 발생하였다고 검토됨. 그러므로 상기한 시술동의서 작성 시 경막 천공 같은 발생 가능한 합병증에 대한 설명이 중요하며 시술 시 조영제가 경막외 공간에 머무르는 것을 확인 후 조심하여 시행하는 것이 위와 같은 합병증을 예방하는 방법이라 할 수 있음.             
의계 정형외과 타인 처방전 교부받아 투약 후 급성신장손상 발생 주장하는 사례 처방전 발급오류, 급성신장손상 고혈압과 당뇨병, 협심증, 신장결석의 기왕력이 있는 신청인은 피신청인의원에서 요통과 어깨 통증으로 물리치료 등을 받고 진통제, 근이완제 등의 경구약 처방을 받았으나 타인의 처방전을 잘못 받았고 약국에서도 타인의 약 그대로 지급받아, 처방된 약이 아닌 마그네슘정(250mg)을 하루 3회 3일간 복용하게 되어 설사, 구토 증상이 발생하여 투약을 중단하였으나 5일 뒤 급성신부전 및 무뇨 증상으로 신장결석과 요관결석으로 인한 급성신장손상 진단받고 경피적 배액술, 신요관 결석 제거술 등을 받게 된 사례 고혈압과 당뇨병, 협심증, 신장결석의 기왕력이 있는 신청인은 피신청인의원에서 요통과 어깨 통증으로 물리치료 등을 받고 진통제, 근이완제 등의 경구약 처방을 받았으나 타인의 처방전을 잘못 받았고 약국에서도 타인의 약 그대로 지급받아, 처방된 약이 아닌 마그네슘정(250mg)을 하루 3회 3일간 복용하게 되어 설사, 구토 증상이 발생하여 투약을 중단하였으나 5일 뒤 급성신부전 및 무뇨 증상으로 신장결석과 요관결석으로 인한 급성신장손상 진단받고 경피적 배액술, 신요관 결석 제거술 등을 받게 된 사례 환자측: 피신청인 1(□□□의원)과 피신청인 2(△△△약국)의 과실로 처방전이 잘못 교부되고 다른 환자에게 투여될 약을 복용하게 되어 급성 신장손상과 만성 신부전 증상이 발생하였음 병원측(피친성인1): 처방전 오교부로 인한 마그네슘(MgO) 복용이 발생한 요관결석, 급성신장손상, 만성신부전의 원인으로 보기는 어려움.약국측(피신청인2): 처방전에 기재된 환자 명의가 여자였고, 조제된 약물을 받은 사람도 여자(신청인의 배우자)였으므로 처방전이 잘못 교부되었다는 것을 알 방법이 없었음. 가. 과실유무 처방 및 투약의 적절성  신청인은 6월 중순 요통과 우측 어깨 통증을 주소로 피신청인 1 의원에 내원하여 물리치료를 받고 같은 증상으로 신경근 차단술과 레이저 치료를 받음. 이후 표층 열 치료와 레이저 치료를 시행하고 경구약 처방(소염진통제, 근이완제 및 위장보호제)을 받았으나, 신청인에게 타인의 처방전(산화마그네슘정)이 전달되었음. 그러므로 처방 자체는 적절하나 신청인에게 처방전 전달과정 상 오류가 있다고 볼 수 있음. 하지만 처방전에 타인의 이름이 기재되어 있는데도 불구하고 신청인이 확인을 안 하고 처방전을 받은 점을 미루어 보아 양측 모두에게 잘못의 여지가 있다고 검토됨.  타인의 이름으로 명시된 처방전에 따라 약을 투여하였으므로 그 과정이 적절하다 할 수 없으나, 타인의 이름을 부르며 약품을 지급하였다면 약품 수령인(신청인의 처)이 확인 안 한 점을 미루어 보아 양측 모두 잘못의 여지가 있다고 검토됨.나. 인과관계 급성 신부전, 신요관 결성 제거술의 원인 잘못된 약 복용 중단 후 급성 신부전 증상으로 내원한 ●●●병원의 X ray(KUB) 와 복부 CT상 다량의 양측 신장과 요관결석에 의한 요관의 폐색이 관찰됨. 그러므로 신청인에게 발생한 급성신부전은 기저 질환인 신장과 요관결석에 의한 것으로 생각할 수 있으며 요관과 신장결석 제거술도 이에 따라 시행한 것이고 산화마그네슘정 3일 복용이 원인이 되어 급성신부전이 발생한 것은 아니라고 검토됨.다. 종합소견  피신청인 1((□□□의원)의 소염진통제, 근이완제 및 위장보호제 등의 처방 자체는 적절하나 처방전 전달과정에서 오류가 있다고 볼 수 있음. 그러나 처방전에 타인의 이름이 기재되어 있는데도 불구하고 신청인이 확인을 안 하고 처방전을 받은 점을 미루어 보아 양측 모두에게 잘못의 여지가 있다고 생각됨. 피신청인 2(△△△약국)은 타인의 이름으로 명시된 처방전에 따라 약을 조제하여 지급하였으므로, 그 과정이 적절하다 할 수 없으나 타인을 호명하며 약품을 지급하였다면 수령인인 신청인의 배우자가 이를 확인 안 한 점을 미루어 보아 양측 모두에게 책임의 여지가 있다고 생각됨. 신청인에게 발생한 급성신부전은 기저 질환인 양측 신장 및 요관결석에 의한 요관 폐색이 원인일 가능성이 가장 크며 요관과 신장결석 제거술도 이에 따라 시행한 것이고, 산화마그네슘 3일간 복용이 원인이 되어 급성신부전이 발생한 것은 아니라고 검토됨. 본 건은 조정합의되었음. 의료기관평가인증원의 인증기준 중 환자안전 보장 활동은 급성기병원과 요양병원 모두에서 매우 중요한 항목이며 이중 환자 확인 절차는 환자안전 보장 활동에서 첫 번째로 다루고 있음. 환자 확인은 개방형 질문으로 최소한 두 가지 이상의 지표 ( 예: 이름, 생년월일 등)를 사용하여야 하며 확인이 필요한 시점은 의약품투여, 혈액 투여, 검사, 진료, 처치, 시술 전으로 되어있음. 본 건은 처방전 전달과 약품 전달과정에서 환자 확인이 정상적으로 이루어지지 않아 발생한 문제이며 의료기관 내 환자 처치과정 중 원내 지침에 따라 환자 확인을 정확히 하여야 이러한 사고를 예방할 수 있다고 생각됨.
의계 정형외과 연골판 봉합술 후 슬와동맥 손상으로 가성 동맥류 발생한 사례 연골판 봉합술, 슬와동맥 손상, 가성 동맥류 무릎 통증으로 피신청인병원 최초 내원하여 염좌로 진단받은 신청인은 MRI 검사 후 연골판 복잡 파열로 진단되어, 좌측 무릎에 관절경적 및 개방적 외측 연골판 봉합술, 부분절제술을 받고 입원 치료 후 퇴원하였으나, 통증이 지속되어 검사 결과 슬와동맥 가성 동맥류로 진단되어, ○○○병원에서 가성 동맥류 절제술 및 패치 재건 수술(popliteal-popliteal bypass) 받은 뒤 현재 외래진료 및 물리치료를 받고 있음.  신청인(남, 10대) 2022년 4월 중순 농구시합을 하다가 수상 후 발생한 무릎 통증으로 피신청인병원 최초 내원하여 X-ray 검사 및 좌측 무릎 초음파 검사를 받았음. 검사 6일 경과 후 피신청인병원 내원하여 경과관찰 및 필요시 MRI 검사하기로 하였음. 2022년 5월 초 피신청인병원 입원하여 좌측 무릎 MRI 검사 및 다리 정맥 도플러 검사 시행하였음. 검사 결과 좌측 무릎 외측 연골판 복잡 파열로 다음 날 관절경적 및 개방적 외측 연골판 봉합술, 부분절제술(arthroscopic LM repair and menisecectomy, knee, Lt) 시행(1차 수술) 후 입원 치료받다가, 2일 뒤 퇴원하였음. 퇴원 후에도 통증이 지속되어 퇴원 6일 차에 피신청인병원 입원하여 좌측 무릎 MRI 및 도플러초음파 검사 시행 결과, 슬와동맥 가성 동맥류 소견이 관찰되어, 다음날 퇴원하여 ○○○병원 혈관이식외과 입원하였고, 3일 뒤 좌측 슬와동맥 가성 동맥류 절제술 및 패치 재건 수술(popliteal-popliteal bypass) 시행 후 4일 뒤 퇴원하였음. 이후 피신청인병원 내원하여 경과관찰 하며 진료 및 물리치료 시행 중임. 환자측: 최초 내원 시 반월상 연골 파열이 된 환자를 단순 염좌라고 판단하여, 치료가 지연되었고 복잡 파열로 진행되었음. 피신청인병원 의료진의 수술 술기 미흡으로 슬와동맥 손상되어 가성 동맥류가 발생하였고, 이로 인하여 환자의 재활이 지연되고 무릎의 통증 및 신전 제한이 아직도 남아있음. 병원측: 최초 내원 시 염좌 진단은 오진이 아니며, 내원 이후 환자는 뛰는 등 활동을 하였고, 수술 당시 소견은 심한 외상성 활액막염 등으로 무릎 속이 많이 부어있는 상태였으므로, 수술 당시 기존 수상과 환자 요인에 의해 슬와동맥 쪽이 어느 정도 약해져 있었을 가능성도 상당하고 생각됨. 미흡한 수술 술기로 인한 슬와동맥 손상 가능성은 거의 없으며, 혈관 수술로 인하여 무릎 재활이 지연된 것은 아니라고 판단됨. 가. 과실유무 1. 최초 내원 시 진단의 적절성   내원 당시 외측부에 압통이 있었으나 불안정성은 나타나지 않았으며, 초음파 검사상 외측부 인대의 비후와 관절액 증가 소견이 나타났음. 당일 시행한 x ray 상 골절 같은 특이 소견은 없어 염좌 진단 하에 보조기, 목발 및 경구약 처방하고 재방문을 권유하였으므로, 최초 외래 방문 시 진찰 및 영상검사 후 염좌 진단하고 보존적 치료를 권유한 것은 적절한 조치로 판단됨. 2. 1차 수술 적응증 및 술기의 적절성   5월 초 MRI 상 외측 반월상 연골의 원반형 모양과 파열 및 관절 부종 소견이 관찰됨. 반월상 연골의 외상성 파열 진단 하에 수술을 결정한 것은 적절한 적응증으로 판단됨 (참고문헌 1). 수술기록 상 외측 반월상 연골은 불완전한 원반형 모습이었고 복잡 파열 소견이 나타나 후각과 중간 부분은 부분절제술, 전각은 봉합술 시행 후 추벽 제거와 활액막 제거술을 같이 시행함. 수술은 관절경과 절개술을 같이 시행하였음. 관절경 사진상 특이 소견 보이지 않음.  3. 1차 수술 후 경과관찰의 적절성    입원 치료 후 퇴원하였고, 이후 외래 내원하여 오금의 통증, 부종, 발목관절 신전 제한을 호소함. 당일 시행한 MRI 상 슬와동맥에서 종괴 소견이 관찰되었고 슬와동맥 가성 동맥류 진단 하에 상급병원 전원한 것은 적절한 조치로 판단됨.나. 인과관계 1. 가성 동맥류 발생의 원인   무릎 관절경 수술 후 가성 동맥류에 대한 증례는 드물게 보고되었음 (참고문헌 2, 3). 본 건에서 시행한 수술은 관절경 및 절개술을 동시에 시행하였으며 수술 전후의 MRI를 비교할 때 수술 전 MRI 상 가성 동맥류가 보이지 않고, 수술 이후 발생하였으며, 절개 수술 중 슬와동맥 부분을 젖히고 들어가는 과정이 있으므로, 반월상 연골판 수술 과정에서 발생하였을 가능성이 있음. ○○○병원 수술기록에서 ‘슬와동맥의 후외측부에 1cm의 파열’이 나타났다고 기재되어있음. 2. 보행의 어려움, 통증, 무릎이 펴지지 않는 후유증이 발생된 원인   신청인은 최초 반월상 연골판 수술 과정에서 발생한 혈관 손상으로 다시 가성 동맥류 절제술 및 패치재건수술을 받은바, 슬와부의 수술을 받게 되면 해당 부위 피부 위축으로 통증, 무릎의 운동장애 등이 발생할 가능성이 있음.다. 종합소견   최초 내원 시 피신청인병원의 진단 및 조치는 적절하였음. 본 건에서 발생한 슬와동맥의 가성 동맥류는 피신청인병원의 수술과 인과관계가 있는 것으로 판단됨. 본 건에서 재활 치료가 지연되었다는 근거는 찾을 수 없으나, 일반적으로 슬와부의 수술을 받게 되면 해당 부위의 피부 위축으로 통증, 무릎의 운동장애 등이 발생할 가능성은 존재함.[참고문헌]1. 대한정형외과학회, 최신의학사, 정형외과학 8판, 2020, p: 1352- 13532. Lee B, Park SW, Nah JC et al. Clinical image: popliteal artery pseudo-aneurysm following arthroscopic synovectomy. Arthritis Rheum. 2007;56(10):34323. Shaw A. Stephen AB, Lund JN et al. Geniculate arterial pseudoaneurysm formation following trauma and elective orthopedic surgery to the knee : Two case reports and a review of literature. J Radio Case Rep. 2009;3(3):12 16 본 건은 조정합의되었음. 관절경을 이용한 슬관절 수술 시 슬와부 혈관이나 신경이 해부학적으로 슬관절 후방에 인접하여 있으므로 드물게 손상이 발생하는 것으로 보고되고 있음. 본 건은 관절경과 피부절개를 이용하여 수술을 시행하였으며 관절경이나 슬관절 후방 절개를 이용한 수술 시 슬와부 혈관과 신경의 해부학적 지식을 숙지하여야 하며 수술 후 이상 증상이 발생하면 조기에 검사(MRI)를 시행하여 적절한 조치를 취해야 불필요한 분쟁을 피할 수 있을 것으로 사료됨.
의계 정형외과 고관절 이형성증으로 비구주위 절골술 후 보행 곤란 발생한 사례 고관절 이형성증, 비구주위 절골술, 보행 곤란 좌측 고관절 이형성증으로 피신청인병원에서 비구주위 절골술(1차 수술) 받은 신청인은 1년이 지나도 지속되는 통증이 있어 지속적으로 재활치료 받아왔으며, 수술 후 15개월 경과 후 좌측 좌골가지 골절 가골 형성이 확인되어, 삽입되었던 금속 제거술 받았으며, 현재 양측 고관절 통증이 지속되어 정상적인 보행이 어렵다고 호소함. 2020년 9월 담낭결석과 담낭염 수술, 같은 해 10월 좌측 발목 비골하부골 수술을 받은 과거력이 있는 신청인(40대, 여)은 2021년 2월 초 좌측 골반 통증으로 ▲▲▲병원에서 MRI 검사 후 좌측 고관절 이형성증 진단받았고, 2월 중순 피신청인병원에서 좌측 고관절 이형성증에 대한 비구주위 절골술(Periacetabular osteotomy, PAO, 1차 수술)을 받고 9일 뒤 퇴원하였음. 이후 신청인은 타 병원과 함께 재활치료 받으며 피신청인병원 외래에서 추적관찰 받아오다가 2022년 3월 말 좌측 발목 진료 후 재활치료 및 경과관찰 권유받았음. 2022년 4월 말 신청인은 지속되는 좌측 고관절 통증을 주 증상으로 내원하여, 해당 부위 금속 제거술 계획되었고, 5월 초 CT 검사에서 좌측 좌골가지 골절 가골 형성이 확인되었음. 다음날 입원하여 금속물 제거술(2차 수술) 받고 7일 뒤 퇴원하여 외래에서 진료받고 있으며, 신청인은 현재 양측 고관절 통증으로 보행의 어려움이 있다고 호소하고 있음.  환자측: 절골술(1차 수술)의 적응증 및 수술방법이 적절한지 의문스럽고, 수술 후 발생한 좌골가지 골절의 진단이 지연되었고, 이후 처치도 부적절하였음. 나사못 제거와 포스테오(골다공증 치료 주사제) 사용이 부적절하였고, 고위험 수액인 KCl 사용 시 설명도 없었음. 신청인병원에서 수술 후 좌골골절을 늦게 진단하여 현재 양측 고관절의 통증이 심해지고 보행이 어려운 상태가 되었음.  병원측: 신청인의 좌측 고관절 이형성증에 대하여, 여러 방법 중 비구 절골술을 시행하는 것이 고관절 보존에 유리할 것으로 판단하여 설명하고 시행하였으며, 절골술은 골유합 속도에 따라 합병증이 발생할 수 있는데 유합 과정에서 회복치료과정을 따르지 않고 체중 부하나 과도한 관절운동을 하는 경우 지연유합이 발생할 수 있고, 이로 인해 체중 부하가 다른 곳에 발생하면 스트레스 골절이 발생할 수 있으며, 이는 본 사건의 수술 과정과 관련 없는 증상임. 가. 과실 유무 1. 진단 및 1차 수술, 수술 후 처치의 적절성   신청인의 경우 비구순 파열 등의 소견이 없었기 때문에 절골술을 선택한 것은 타당한 조치로 판단됨. 수술기록지와 1차 수술 후 시행한 X ray 및 CT에서도 이상소견이 없어 술기도 적절한 것으로 판단됨. 그러나 초진기록에 따르면‘수술 전 약물치료에 관한 사항’을 찾을 수 없어 일부 성급하게 수술을 결정한 것 아닌지 하는 의견이 있었음. 좌골가지 단독 골절은 목발 사용 이외에 특별한 치료를 하지 않고 6~8주 정도면 골유합이 되기 때문에, 비구주위 절골술의 치유기간에 영향을 거의 미치지 않았을 것으로 판단됨. 결론적으로 좌골가지 피로골절의 진단이 늦어졌을 수 있지만, 신청인이 시행 받은 비구주위 절골술의 예후에는 영향을 미치지 않았다고 판단됨. 2. 2차 수술의 적절성   1차 수술 후 1년 3개월 정도 경과 후 나사못 제거술이 시행되었으며, 술 전 x ray 상 절골술 부위의 골유합이 이루어져 시기 및 술기는 적절하였다고 판단됨.  3. 포스테오 주사 처방의 적절성   식약처에서 정한 포스테오 주사의 적응증은 1) 65세 이상 2) 중심골 골밀도   2.5 SD 이하 3) 골다공증성 골절 2개 이상 발생이며 투여 기간은 최대 24개월임. 하지만 포스테오가 골절 치유를 촉진한다는 보고도 있으며(참고문헌 1) 본 건에서는 의사가 좌골가지 골절의 지연유합 소견이 있어 허가사항 외 사용(off label)으로 처방한 것으로 판단되므로(참고문헌 2) 부적절하다고 볼 수 없다고 생각됨. 나. 인과관계 1. 좌골가지 골절의 원인 및 진단 시점에 따른 예후 변화 여부   비구주위 절골술 이후 좌골가지 골절이 약 5%에서(많게는 약 20%까지) 발생한다는 보고가 있음(참고문헌 3, 4). 이는 비구주위 절골술 후 합병증 중 하나로 절골술로 인하여 변형된 골반에 비정상적인 힘이 가해져서 발생하는 피로 골절로 인식되고 있음. 1차 수술의 예후와 관련이 없고 특별한 치료가 있어야 하지 않는 것으로 판단됨. 신청인의 경우 2021년 3월 타 병원에서 촬영한 X ray에서 좌골가지 골절이 최초 관찰되었고, 피신청인병원의 경과관찰에서 이에 관한 기록이 부족하기는 하지만, 이후 내고정물 제거술 전 촬영한 CT에서 가골이 형성된 것이 확인되었음. 결론적으로 좌골가지 피로골절의 진단이 늦어졌을 수는 있지만, 신청인이 시행 받은 비구주위 절골술의 예후에는 영향을 미치지 않았다고 검토됨.   2. 현재 양측 고관절 상태 및 그 원인   양측 비구이형성증으로 우측은 통증이 있거나 향후 발생할 수 있는 상황임. 좌측은 절골술로 대퇴골두가 비구로 잘 덮이게 만들어졌음에도 불구하고 통증이 지속되는데 그 원인은 확인되지 못한 상황으로, 해당 금속을 제거하였으니 MRI를 다시 촬영해 보는 등의 방법으로 찾아 나가야 할 것으로 판단됨.다. 종합소견  피신청인병원에서 신청인에게 시행한 비구주위 절골술(1차 수술)은 선택과 술기는 적절하였으나, 수술 전 약물치료 등의 보존적 치료 기간이 확인되지 않는 것은 일부 아쉬움이 있음. 수술 후 발생한 좌골가지 골절은 수술의 합병증 중 하나로 절골술로 인하여 변형된 골반에 비정상적인 힘이 가해져서 발생하는 피로골절로 인식되고 있음(참고문헌 3, 4). 그러므로 피신청인병원의 기록상 진단이 늦어지긴 하였지만 특별한 치료가 필요하지 않은 상태이며 수술 예후와는 관련이 없다고 판단됨. 나사못의 제거는 1차 수술 약 1년 3개월 후인 2022년 5월 초 시행하였고, 수술 전 x ray 상 절골술 부위의 골유합이 이루어져 시기 및 술기는 적절하였다고 판단됨. 골다공증 치료제인 포스테오 주사의 사용은 허가사항 외 사용(off label)으로 간주되며, 의사의 재량권에 속하는 문제이나 보험 적용이 되지 않고 본인 부담으로 처리될 것이기 때문에 사전에 투여에 관한 설명이 필수적이라 생각됨. 2022년 5월 초 경과 기록에서 포스테오 치료에 관련 내용이 확인되나, 신청인이 상세한 설명을 듣지 못하였다고 주장하여 의사와 환자 간 불충분한 의사소통으로 야기된 문제로 판단됨. KCl 주사는 원액일 경우 고위험 제제로 간주하여 보관 시 주위가 필요하나(참고문헌 5) 희석액일 경우에는 고위험 제제에 해당하지 않음. 또한 ‘투여 시 주의사항 및 부작용 발생에 대한 항목’(참고문헌 6)에서도 KCl 희석액은 포함되어있지 않음. 2021년 2월 입원 당시 간호기록에 따르면, 저칼륨혈증으로 KCl 희석액 투여의 필요성을 설명하고 부작용에 대한 대처가 적절하게 이루어진 것으로 보아, KCl 희석액 투여에 관한 신청인의 주장은 타당성이 없다고 판단됨.[참고문헌]1. Almorol EA, Chi LY et al. Short term effect of teriparatide versus placebo on bone markers, structures, and fracture healing in women with lower extremity  stress fracture: A pilot study. J Clin Translational Endocrinol 2016, 5: 7- 14.2. 신주영, 정선영, 박병주. 의약품오프라벨사용과 근거중심의사 결정. 약물역학위해관리학회지. 2010; 3: 1-6.3. Thawrani D, Sucato DJ, Podeszwa DA,  et al. Complications associated with the Bernese periacetabular osteotomy for hip dysplasia in adolescents. J Bone Joint Surg Am. 2010;92:1707-14.4. Malviya A, Dandachli W, Beech Z, et al. The incidence of stress fracture following peri-acetabular osteotomy: An under-reported complication. Bone Joint J. 2015;97:24-8.5. 의료기관평가인증원. 3주기 급성기병원 인증기준. 기준 4.3 조사항목 5.6. 의료기관평가인증원. 3주기 급성기병원 인증기준. 기준 4.5 조사항목 4. 본 건은 양당사자가 조정결정에 동의하여 조정성립되었음. 본 건에서의 주요 쟁점은 (1) 수술 전 보존적 치료의 필요성 (2) 수술 후 경과관찰 도중 발생한 좌골가지 골절의 고지설명 (3) 허가사항 외 사용 약물에 대한 설명 (4) 고위험, 고주위 약물의 사용 시 주의점으로 생각할 수 있음. (1) 많은 정형외과 질환의 경우 수술적 치료를 결정하기 전에 보존적 치료를 충분히 시행했는지가 쟁점이 되는 경우가 많으므로, 수술적 치료를 결정하기 전 보존적 치료에 대한 설명과 기간을 충실히 기록에 남기는 것이 추후 분쟁을 예방하는 데 있어 도움이 된다고 볼 수 있음. (2) 비골주위 절골술 후 좌골가지 골절은 발생 가능한 합병증이지만, 외래추시 과정 중 골절이 발생하면 이에 대한 설명(고지설명)과 치료에 대한 설명(지도설명)을 시행하여야 함. 본 건에서는 골절로 인한 악결과가 나타나지는 않았지만, 지도설명 누락으로 인한 악결과가 초래되면 과실로 간주하므로 설명의무를 충실히 시행하는 것이 바람직함. (3) 약품의 허가사항 외 사용(off label)은 의사의 재량권에 속하는 것이지만 처방 전 약물의 이점과 부작용에 대하여 설명하고 기록에 남기는 것이 중요함. (4) 고위험, 고주의 약물의 사용은 의료기관평가인증원 규정에 따라 각 의료기관에서 정한 내규가 있으므로 이에 근거하여 처방, 조제 및 투여를 시행하는 것이 중요함.
의계 정형외과 척추 수술 후 혈종에 의한 부분 마비, 마미증후군 발생한 사례 척수 수수술, 혈종, 부분마비, 마미증후군 환자는 지속되는 요통으로 보존적 치료(약물, 경막외 차단술 등) 수년간 지속하다 호전되지 않아, 요추 전방전위증 진단 하 후방감압술 및 후방 추체간 유합술(1차 수술) 시행 후 다음날 혈종으로 인한 하지 부분마비 발생으로 혈종제거술(2차 수술) 받았으나 자가 배뇨 불능 등 마비 증상 지속되어, 혈종 제거술 다시 받았으나 마미증후군으로 진단받은 사례. 고혈압, 당뇨, 이상지질혈증 기왕력이 있는 환자(여/70대)는 2017년 3월 중순 □□내과의원에서 암로맥스정, 글리팜정, 아스피린 등의 약 처방 받았음. 환자는 2017년 3월 말 요통 등으로 신청인 병원 내원하여 X-ray 검사 후 신청인 병원 외래에서 약 처방 받으며 경과 관찰 하였음. 2018년 7월 말 좌측 하지 방사통 등으로 경막외 차단술, 신경근 차단술 등을 시행 받고 경과 관찰 하였으나, 통증 호소 지속되어 2021년 5월 중순 수술 권유받았음. 이후에도 신청인 병원에서 경과 관찰 지속하며 2022년 2월 중순 요추 MRI 검사 시행하였으며, 3월 중순 무렵 □□내과의원에서 아스피린프로텍트정, 암로맥스정, 글리팜정 등의 약 처방 받았음. 2022년 3월 수술하기 위해 입원하여 호흡기내과, 심장내과 등의 협진 시행 후 2일 뒤 요추 척추전방전위증으로 09:55 요추2번~천추1번 후방감압술 및 후방 추체간 유합술(1차 수술) 시행하였고, 수술 후 중환자실 입실하였음. 다음 날 7:28 다리 motor 확인 후 MRI 시행하였으며, 12:20 혈종제거를 위해 수술실로 이동 후 13:20 수술(2차 수술) 시행하고 중환자실로 돌아왔음. 다음 날 일반 병실로 이동하여 이후 motor power 등 경과 관찰 하며 재활의학과 협진 시행하였고, 10일 경과 후 환자 소변 못 보고 복부팽만 있어 방광 스캔 시행 및 단순도뇨 시행하며 관찰하다 다음 날 유치도뇨관 삽입함. 이후 유치도뇨관 제거하였으나 자가 배뇨하지 못해 재삽입하였고, 코로나 검사 결과 양성 소견 확인되어 보호자 상의하에 퇴원하였다가, 4월 초 근위약 악화 및 항문 주변 감각 저하 등으로 신청인 병원 재입원하였음. 이후 X-ray 상 대변이 많이 차 있어 손가락 관장 시행하였고, 2일 후 혈종제거 수술 시행되었음. 이후 입원 치료 지속하며 대변 보지 못해 손가락 관장 시행하고, 유치도뇨관 제거하였으나 배뇨 힘들어 재삽입하고 6월 초에 제거하였음. 비뇨의학과, 소화기내과, 외과 협진 시행하였고, 6월 중순 요역동학 검사 시행 시 압력요류검사(pressure flow study) 시행 시 배뇨하지 못하였고, 방광배뇨근활성(bladder detrusor activity)은 확인하기 어려웠음. 7월 말 근전도 검사 시행 시 마미증후군(cauda equina syndrome)에 해당한다고 설명 들었고, 이후 물리치료 받으며 정형외과에서 입원 치료 지속하였음. 환자측: 신경을 건드리지 않은 이상 이런 상황이 될 거로 생각하지 않음. 3월 첫 수술 후 의료진이 잘되었다 하였는데, 왜 다음날 다시 긴급 수술을 한 것인지 의문임. 병원측: 환자가 임의로 복용한 상세 불명의 약이 출혈에 영향을 미쳐 환자의 상태 악화에 영향을 주었을 가능성이 있으며, 1차 혈종제거 수술 후 우측 하지 위약은 호전되었으나, 2차 제거 수술과 재활 치료 등 후속 치료에도 불구하고 배뇨, 배변 기능 이상 및 좌측 하지의 족관절 이하 근력 및 감각 기능 이상이 지속되고 있음. 증상에 대해 환자가 정확한 내용을 의료진에게 알리지 않아 적시에 치료가 이루어지지 못하고 증상이 악화되었음. 가. 과실 유무 1. 1차 수술의 적절성   환자는 신청인 병원 류마티스내과에 방문하여 요통과 무릎 통증으로 진료받았고, 2018년부터 2021년까지 약 35차례 신경근 차단술을 시행 받았음. 2019년 4월 정형외과 진료 시 요추 신경근병증이 있어 보행이 어렵다고 하였으며 2021년 5월 영상검사 상 제5 요추 협부결손에 의한 전방전위증, 퇴행성 척추증, 요추 척추관협착증 등의 소견이 나타났음. 수술치료를 위하여 2022년 3월 입원하였으며 오랜 기간 비수술적 치료에도 효과가 없어 수술의 적응증은 충분하다고 생각됨(참고문헌 1). 수술은 3월 중순에 시행하였고 기록에 따르면 제2 요추-천추간 후방감압 및 기기고정 유합술을 시행이 확인됨. 수술 후 x ray 상 척추경 나사못의 위치와 고정 정도는 양호하여 술기도 적절한 것으로 검토됨. 그러나 수술 후 경막외 혈종에 의한 하지 부분 마비가 발생하였음. 2. 수술 전 협진 및 치료과정의 적절성   환자는 오랫동안 아스피린을 사용하였던 관계로 신청인 병원에서는 수술에 대비하여 2022년 2월 정형외과 외래에서 자가 약을 확인하고 수술예정 10일 전인 ‘*월*일 아스피린 복용 중단 ASA(skip, */*)’이라고 기록이 확인됨. 환자의 보호자는 아스피린 복용 중단에 관련하여 신청인 병원의 지시를 들은 바 없다고 주장 하나, 신청인 병원의 입원 기록지에서 ‘*월*일 아스피린 복용 중단 ASA(skip, */*)’내용 확인이 가능함. 3월 중순 입원 후 혈액검사 상 혈중단백은 6.9 g/dL 알부민은 4.5 g/dL, OT/PT는 20/16 U/L로 정상 범주 내에 있었으며 호흡기내과와 심장내과 협진 후 수술을 시행하여 수술 전 약물중단과 협진 과정은 적절하였음. 3. 수술 후 경과 관찰과 2차 수술의 적절성   2022년 3월의 1차 수술 직후에는 하지 근력이 정상이었으나, 다음날 07:28 의사가 하지 근력 약화를 확인 후 혈종에 의한 마비를 의심하고 09:40 MRI를 시행함. MRI 상 경막외 혈종이 요추 신경을 압박하는 것을 확인하고 11:25 환자 아들과 면회하고 응급수술 시행을 설명함. 당시 환자 하지 근력은 무릎 신전근은 2/3 등급, 족관절과 무지 근력은 1/1 이었음. 혈종제거술은 1차 수술 다음 날 13:20 시작하여 14:20 종료하였고 수술기록 상 요추부 경막 배부에 큰 혈종이 있어 제거하고 지혈 후 두 개의 배액관 삽입 후 피부 봉합하였음. 그러므로 1차 수술 후 환자 상태 (경막외 혈종에 의한 하지 부분 마비)에 따른 조치는 적절하였음. 환자는 입원 중 재활 치료하였고 4월 초 타 재활병원으로 전원 예정이었으나 COVID 19 양성으로 진단되어 퇴원하여 자가격리를 시행함. 근위약과 항문주위 감각 저하로 신청인 병원에 재입원하였으며, MRI 검사상 경막외 혈종이 다시 발견되어 3차 수술 (혈종제거술)을 시행함. 이후 신청인 병원에 입원하여 재활 및 비뇨기과 치료를 하였고 7월 말 근전도검사에서 마미증후군(cauda equina syndrome)소견이 나타남. 장애 소견서에 따르면 족관절과 족무지의 운동능력은 우측은 3등급, 좌측은 1-2 등급으로 나타나 3월의 상태와 비교하여 호전되었음. 그러므로 1차 수술 후 경과 관찰과 두 차례 재수술 과정 및 이후 치료는 적절한 것으로 검토됨.나. 인과관계 1. 재수술의 원인   척추 수술 후 경막외 혈종의 발생 빈도는 신경증상이 동반되는 경우는 약 18%, 증상이 없는 경우는 약 58%로 알려져 있음. 경막외 혈종 발생은 수술 범위, 감압분절 수, 혈액 응고상태와 연관이 있으며 신경증상이 심하게 나타나는 경우 응급수술이 필요함(참고문헌 2). 본 건에서 재수술을 두 차례 시행한 원인은 1차 수술 후 발생한 경막외 혈종에 의한 하지 부분 마비 때문이며 환자 측의 주장과 신청인 병원 간 이견이 있으나 1차 수술 전 환자가 복용하던 아스피린 관련하여 수술 10일 전‘ 아스피린 복용 중단 ASA(skip, */*)’에 대한 기록을 확인할 수 있어 신청인 병원의 수술 전 경막외 혈종 발생 예방조치는 문제없는 것으로 보임. 또한, 확인된 간경화가 출혈에 영향을 끼쳤을 가능성도 있으나 수술 전 시행한 간기능 검사에서 이상소견이 없었으므로 그 원인을 특정하기 어려움.  2. 우측 하지 위약 및 배뇨 배변 장애 발생의 원인   1차 척추 수술 후 발생한 경막외 혈종의 척추신경 압박으로 마미증후군이 발생하였고 이에 따른 대소변 장애, 하지 부분 마비가 발생한 것으로 판단됨. 다. 종합소견    환자가 주장하는 ‘수술 전 아스피린 중단에 대한 설명을 들은 적이 없음, 수술 중 신경을 다쳐서 하지 마비가 발생, 3차례 수술에 대하여 사전 설명이 불충분하였음’ 내용에 대하여 검토하건대, 환자 측의 수술 전 아스피린 중단 지시에 대한 이견이 있으나 1차 수술 전 환자가 복용하던 아스피린에 대하여 수술 10일 전 아스피린 복용 중단에 대한 안내내용이 신청인 병원의 진료기록에서 확인할 수 있음. 1차 수술 후 발생한 부분 마비는 경막외 혈종에 의한 것으로 혈종은 척추 수술 후 발생 가능한 합병증임. 1차 수술동의서는 미리 작성되었으며 2차 수술은 응급으로 시행하여 수술 당일 동의서를 작성하였고 3차 수술도 재입원 후 수술을 결정하여 수술 당일 08:39 동의서를 작성하고 13:35 수술을 시작하였음. 1, 2, 3차 수술동의서 내용은 모두 적절한 것으로 검토됨.[참고문헌]1. 대한정형외과학회, 최신의학사, 정형외과학 8판, 2020. p: 1155, 11701. 석세일, 최신의학사, 척추외과학 4판, 2017, p: 316 본 건은 조정합의되었음. 척추 수술 후 경막외 혈종은 비교적 흔한 합병증으로 생각할 수 있음. 그러므로 척추 수술 전 복용하는 약물 확인과 함께 중단이 필요한 약물에 관한 설명을 기록하여야 하며 수술동의서 작성 시 반드시 경막외 혈종에 의한 신경 손상의 가능성을 설명하여야 함. 또한 수술 직후 환자의 근력 상태를 확인하여야 하며, 수술 직후 근력이 정상이었으나 시간이 갈수록 근력이 약화되는 증상이 나타나면, 경막외 혈종에 의한 신경마비를 의심하고 바로 감압술을 시행하여 더 이상의 신경손상을 방지하여야 함. 
의계 정형외과 전완골 관혈적 정복술 및 내고정술 후 손목 영구 장애 발생한 사례 전완골 관혈적 정복술, 내고정술, 손목 영구 장애 환자는 좌측 전완골 폐쇄성 골절로 관혈적 정복술 및 내고정술을 받았으나, 이후 물리치료와 경과 관찰 중 지속적인 관절 운동 제한과 통증을 호소하자 의료진은 더욱 적극적인 물리치료를 권고하였으나, 손목관절 운동 제한이 지속되어 영구장해진단과 재수술받게 되었으므로 수술 술기 상 과실로 인한 피해보상을 요구하는 사례. 환자(남/30대)는 2021년 5월 외상에 의한 좌측 전완골 통증으로 피신청인병원 내원하여, 시행 받은 영상검사 결과 척골 윈위부 골절 확인되어 관혈적 정복술 및 내 고정술 시행 받고 2주일 뒤 퇴원하였음.환자는 5월 말부터 6월까지 3차례 X-ray 결과 특이사항 없어 7월 초 석고붕대 제거하고 물리치료 시작하였고, 2주일 뒤 관절운동 제한 보여 적극적인 물리치료 시행할 것을 권고받음. 이후 환자는 2021년 7월부터 12월까지 36회의 물리치료를 받았으나, 2022년 1월 좌측 손목관절 운동제한으로 후유장해 진단받음. 2022년 7월 환자는 지속적인 재활 치료에도 좌측 손목 관절운동 범위의 개선이 없어 고정된 상태로 판단되어 영구 장해진단을 받고, 척골 양성 손목 및 나사못이 빠져 있는 상태 확인되어 상급 병원 진료를 권고받음. ■■병원에서 전완 골절의 부정유합(요골, 척골, 손목관절)으로 금속판 제거 및 척골 교정절골술 받고 9일 뒤 퇴원하였음. 환자측: 좌측 척골 원위부 골절 진단으로, 관혈적 정복술 및 내고정술을 받았으나 집도의의 술기 미흡으로 관절 근육 및 신경이 손상되어, 재수술 및 영구장해진단을 받게 되었음. 병원측: 수술 술기 상 문제는 없었고, 수술 전 치료과정에서 발생할 수 있는 후유증과 합병증 가능성을 설명하였고, 충분한 재활 치료를 받아야 강직 완화에 도움이 되는데 환자가 적극적으로 재활치료를 받지 않았음. 가. 과실 유무 1. 진단 및 수술의 적절성   응급실 X-ray에서 척골 원위부 골절이 나타나 수술 치료를 결정하였고, 척골 단독골절 시 젊고 활동성이 많은 환자에서는 수술 치료를 선호하므로 수술 결정은 적절하다고 생각됨. 수술은 피부절개 후 골절 부위 정복하고 잠금금속판과 나사못을 이용하여 고정하는 방식으로 시행되었음. 그러나 금속판이 척골의 전면부에 부착되어있었고 , 이 경우 전완 운동제한을 초래할 수 있으므로 의료진의 술기면에서 일부 부족한 면이 있음. 2. 수술 후 경과 관찰의 적절성   석고고정으로 교체 후 퇴원하고 석고고정 제거 및 물리치료와 도수치료 처방하였음. 이후 외래 경과 관찰과 X-ray 검사 시 환자가 지속적으로 좌측 손목부위 통증과 운동 제한을 호소하였으나 의료진은 물리치료만 권유하였는데, 위와 같이 운동 제한이 있는 경우 그 원인을 파악하고 적절한 처치를 하여야 하는데 시행하지 않아 일부 부적절하다고 판단됨. 2022년 2월 시행한 CT에서 척골 전면부에 고정된 금속판과 나사못에 의하여 요골 원위부의 미란(erosion)과 원위 요척관절의 관절염 소견이 확인됨. 이후 환자는 여러 병원에서 진료받았고, ■■병원에서 금속판 제거 및 척골교정 절골술을 받았음.  9월 기록상 보조기 제거하고 회외 30도, 회내 20도의 운동각을 보여 능동적 운동 권유되었고, 11월 X-ray에서 척골 교정절골술 결과 유합 완료됨이 확인되었음.나. 인과관계   전완 골절의 부정유합의 원인   2022년 2월 CT 확인결과 골절 유합은 되어있으나 척골 전면부에 고정된 금속판과 나사못에 의하여 요골 원위부의 미란과 원위 요척관절의 관절염 소견을 관찰할 수 있으므로 부정유합은 아니며 금속판의 고정 위치가 적절하지 못하여 금속판과 나사못이 원위 요척관절을 침범하고 원위요골의 미란성 변화를 일으키어 발생한 문제로 판단됨. 다. 종합소견    척골 골절에 대하여 수술의 적응증은 적절하였으나, 금속판이 척골 전면부에 부착되고 나사못 일부가 원위 요척관절을 침범하여 술기면에서 일부 부족한 부분이 있다고 검토됨. 이로 인하여 전완부의 운동 시 통증과 운동 제한이 발생하였고 재수술이 필요했다고 판단됨. 재수술은 적절히 이루어져 추후 통증과 운동 제한은 호전될 것으로 예상됨. 또한, 수술 후 관찰 과정에서 금속판의 조기 제거에 대하여 설명한 내용이 없어 수술 후 설명 부분에서 일부 부족한 면이 있다고 검토됨.[참고문헌] 1. 대한정형외과학회, 최신의학사, 정형외과학 8판, 2020, p: 1618- 1619      본 건은 조정합의되었음.  
의계 정형외과  아킬레스건 파열을 근육 부분파열로 오진한 사례 아킬레스 건 파열, 오진 환자는 좌측 발목 통증으로 내원하였는데 피신청인 병원 의료진은 하퇴부 근육 파열로 진단하고 단하지 부목과 약물 처방을 하였고, 환자는 시일이 지나도 통증과 부기가 여전하여 재내원하여 진찰 결과 아킬레스건 완전 파열이 확인되어 봉합수술과 이식술을 받게 된 사건으로, 환자는 피신청인 병원의 오진과 뒤늦은 치료로 피해가 발생하였음을 주장하는 사례. 환자(남/40대)는 하루 전 운동하다 미끄러진 후 발생한 좌측 발목 통증으로 2021년 5월 피신청인 병원에 내원하여 좌측 하퇴부 근육 부분파열 진단으로 단하지 부목, 클러치 보행, 약물 처방을 받았음. 6주 경과 후 환자는 좌측 뒤꿈치 통증과 힘이 없고 부기가 있는 증상으로 피신청인 병원에 재내원하였고, 피신청인 병원은 아킬레스건 완전 파열을 확인하고 타 병원 진료 권유하며 요양급여의뢰서 발급하였음. 다음 날 환자는 ○○병원 내원하여 좌측 아킬레스건 파열 진단 하에 아킬레스건 봉합 및 슬개건 이식술을 받았음. 환자측: 피신청인 의원 의료진이 아킬레스건 파열에 대한 조기 진단을 하지 못하여 적절한 시기에 치료받지 못하여 회복이 지연되었고, 초진 당시 피신청인 의원에서는 일주일이면 부기가 빠질 것이라고만 하였고 다른 조치에 관해 설명도 없었음. 병원측: 초진 진료 시 환자에 대한 문진 및 촉진 후 하퇴후방근육 부분파열로 진단되어 단하지 석고 부목 적용하고 5일분의 처방약을 복용한 후 재내원할 것을 안내하였는데, 이후 환자가 내원하지 않아서 내원하지 않은 6주간 일상생활로 인한 증상 악화인지 다른 추가 상해로 증상이 악화되었는지 알 수 없는 상황임. 가. 과실 유무 1. 진단의 적절성   환자는 좌측 발목 통증을 주호소로 피신청인 병원에 내원하였는데, 피신청인 병원 기록에 의하면 좌측 하퇴부의 근육과 건 접합부위에 부종과 압통이 있어 하퇴부 근육 부분파열 의진 하에 단하지 부목, 약물과 목발 처방을 하였다고 확인됨. 환자는 40여 일 뒤 피신청인 병원에 재방문하였고, 피신청인 병원 의료진은 좌측 아킬레스건 완전파열 진단 하에 상급병원으로 전원 의뢰하였음. 이에 환자는 ○○병원 방문하여 좌측 아킬레스건 파열 진단 하에 아킬레스건 봉합수술과 슬개건 이식술을 받았음. 이런 사실을 살펴보면 피신청인 병원에서 초진 시 단순 방사선 사진, MRI 또는 초음파 검사 등 추가적인 영상 검사를 시행하지 않았으므로, 초기 진단은 적절하지 않았다고 생각할 수 있음.2. 치료의 적절성   피신청인 병원에서는 하퇴부 근육 부분파열 의진 하에 단하지 부목, 약물과 목발 처방을 하였음. 이는 통증을 감소하고 손상된 근육의 치유를 위한 방법으로 피신청인 병원의 치료는 적절한 것으로 판단됨.3. 설명의 적절성   환자는 피신청인 병원 초진 시 재방문 시기에 대하여 설명이 없었다고 주장하고 있고, 피신청인 병원 의료진은 환자에게 5일 치 약을 처방하고, 약 복용 후 내원 안내하였다고 주장하고 있으나, 피신청인 병원의 기록에서 위 사실에 관한 내용은 확인할 수 없음.나. 인과관계   - 아킬레스건 파열 진단 지연 여부, 진단 시기에 따른 치료방법 및 예후 변화 여부     아킬레스건 파열의 치료는 보존적 방법과 수술치료가 있으며 두 가지 방법 모두 가능하나 보존적 방법은 8-12주 석고 고정이 필요하고 재파열이나 관절 운동 기능 저하 등이 있음(참고문헌 1). 수술치료는 급성파열의 경우 단단봉합술을 시행하고 만성일 경우는 단단봉합술 또는 재건술을 시행하며 치료 결과는 비슷한 것으로 알려져 있음. 본 건에서는 피신청인 병원에서 초진 시 추가 영상진단 없이 하퇴부 근육 부분파열로 진단하여 아킬레스건 파열의 진단이 늦어진 사실은 인정되나, 당시 부목 고정과 목발사용 및 약물 처방을 한 것은 적절한 조치였음. 환자 재내원 시 아킬레스건 완전파열 진단 후 전원 조치는 적절하였으며 초진 시 진단 시기가 늦어지긴 하였지만, 초기 치료가 부적절하지 않았고, 치료 결과도 급성이든 만성이든 간에 또는 어떤 치료방법을 선택하든지 치료 후 예후에는 큰 차이가 없다고 알려져 있으므로 본 건에서 진단이 늦어져 악결과를 초래하였다고 검토되지는 않음. 다. 종합소견   피신청인 병원에서 초진 시 단순 방사선 사진, MRI 또는 초음파 검사 등 추가적인 영상 검사를 시행하지 않았으므로 피신청인 병원에서의 초기 진단은 적절하지 않다고 생각할 수 있음. 재방문에 대한 안내에 관한 주장은 양측이 상이하나 진료기록 상 확인이 어려움. 그러나 이로 인하여 현재 환자에게 악결과가 초래된 것은 아니므로 설명의무 위반은 문제가 되지 않는다고 생각됨. 피신청인 병원에서 초진 시 부목 고정과 약물 처방을 한 것은 적절한 조치였음. 이후 재내원 시 아킬레스건 완전파열 진단 후 전원 조치도 적절하였으며, 초진 시 진단 시기가 늦어지긴 하였지만, 초기 치료가 부적절하지 않았고, 치료 결과도 급성이든 만성이든 간에 또는 어떤 치료방법을 선택했든지 간에 치료 후 예후에는 큰 차이가 없다고 알려져 있으므로 본 건에서 초기 진단과 적절한 치료가 늦어져 악결과를 초래하였다고 볼 수는 없음. [참고문헌] 1. 대한정형외과학회, 최신의학사, 정형외과학 8판, 2020, p: 1422   본 건은 경우는 40대 남성으로 운동하다 미끄러진 후 발생한 좌측 발목 통증을 주소로 내원하였음. 초진 진료기록 상 하퇴 후부 근육 건 이행 부위에 부종과 압통이 있다고 기술되었으나 더 이상의 진찰에 대한 기술은 확인할 수 없었음. 아킬레스건 파열이 의심될 경우 톰슨 압착 검사는 매우 유용한 검사법이므로 반드시 시행하여 아킬레스건 파열 여부를 확인하여야 함. 또한 아킬레스건 파열은 단순 방사선 사진상 Kager triangle의 소실이 나타나거나 MRI나 초음파 검사로 진단을 할 수 있으므로 외상 후 족관절 후방의 하퇴부 통증이 있는 환자의 경우 반드시 톰슨 압착 검사와 필요한 영상 검사를 시행하여 정확한 진단을 내리는 것이 추후 분쟁을 줄이는 데 도움이 된다고 생각됨.



■ 관련 자료

한국의료분쟁조정중재원_의료분쟁 감정분석 현황_20240524.csv
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한국의료분쟁조정중재원_의료분쟁 감정분석 현황_20240524

의료사고 발생과 관련한 감정 분석 현황(진료과목, 제목, 키워드, 사건개요, 치료과정, 분쟁쟁점, 감정결과, 조정결과, 의료사고 예방팁 등)제공, 본 파일데이터 사용을 통해 의료사고에 대한 정

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